夏 夢(mèng),趙金川,江 南,羅 杰,黃 健

(1.重慶市急救醫(yī)療中心急診科,重慶 400010;2.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院,廣東 深圳 518055)

隨著人工智能、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和視頻通訊技術(shù)的進(jìn)步,急救模式不再是等待患者來(lái)醫(yī)院,而是將急救提前至現(xiàn)場(chǎng)或急救車(chē)上。蔡平軍等[1]研發(fā)了“視頻120報(bào)警系統(tǒng)”,實(shí)現(xiàn)了“一鍵報(bào)警、即時(shí)定位、視頻通話(huà)、遠(yuǎn)程指導(dǎo)、智慧調(diào)度”等多個(gè)功能,提升了急救各個(gè)環(huán)節(jié)的效率,提高了急救資源的可及性,目前,已在重慶市及其他省市推廣應(yīng)用。利用視頻“120”遠(yuǎn)程急救指導(dǎo)的同時(shí)在現(xiàn)場(chǎng)和救護(hù)車(chē)上預(yù)檢分診并進(jìn)行病情評(píng)估,將預(yù)檢分診提前,危重病患者提前向醫(yī)院內(nèi)預(yù)警,直接由綠色通道進(jìn)入搶救室救治,對(duì)提高急診急救效率、節(jié)約急救資源具有重要意義。因此,本研究利用手機(jī)應(yīng)用程序(APP)測(cè)量心率及呼吸頻率,結(jié)合對(duì)急診就診患者的特征進(jìn)行分析,以探討遠(yuǎn)程預(yù)檢分診的可行性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入重慶市急救醫(yī)療中心2022年6月1日至10月31日急診科就診的419例患者作為研究對(duì)象。排除觀(guān)察指標(biāo)缺失、指標(biāo)存在明顯錯(cuò)誤及無(wú)法進(jìn)行面部識(shí)別的患者。

1.2方法

1.2.1接觸式與非接觸式心率、呼吸頻率測(cè)量方法 接觸式采用心電監(jiān)護(hù)儀(Mindray BeneVision N12,深圳邁瑞)。非接觸式采用華為研發(fā)的“芯心相容”APP(版本V3.1),手機(jī)選取6 400萬(wàn)后攝像素、2 700×1 228分辨率較高的華為P50Pro。同一時(shí)間采集兩種方式的心率和呼吸頻率參數(shù),即先通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀采集患者心率和呼吸頻率后再用手機(jī)APP非接觸式采集患者心率和呼吸頻率。

1.2.2急診分級(jí)及分組 由急診護(hù)士參照《急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)》2018版的4級(jí)分級(jí)方法[2]及改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)[3-4]對(duì)患者進(jìn)行病情分級(jí),1、2級(jí)定義為“危重癥”,3、4級(jí)定義為“輕癥”。按分級(jí)結(jié)果分為危重癥組(221例,占52.7%)和輕癥組(198例,占47.3%)。

1.2.3遠(yuǎn)程預(yù)檢分診評(píng)分 由急診護(hù)士參照《急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)》2018版的4級(jí)分級(jí)方法和院前指數(shù)法/快速急診內(nèi)科評(píng)分/MEWS中的部分指標(biāo)[5-6]將年齡、非接觸式測(cè)量的呼吸頻率及心率、意識(shí)、是否合并胸/腹貫通傷、主訴、既往史進(jìn)行評(píng)分,年齡共計(jì)6分,心率、呼吸頻率、創(chuàng)傷情況各共計(jì)4分,意識(shí)共計(jì)3分,主訴共計(jì)3分,既往史共計(jì)3分,總分為27分。3～<12分為4級(jí),12～<18分為3級(jí),18～<25分為2級(jí),25～27分為1級(jí),若符合危急征象/情況者指標(biāo)中任意1項(xiàng)即為2級(jí)以上[7]。見(jiàn)表1。由于目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)完整的結(jié)構(gòu)化的主訴列表,為更好地研究患者主訴與病情分級(jí)的關(guān)系,建議采用明確的主訴分類(lèi),參考了國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)“十二五”規(guī)范教材診斷學(xué)第9版常見(jiàn)癥狀作為主訴分類(lèi)。

表1 遠(yuǎn)程預(yù)檢分診評(píng)分

1.2.4資料收集 所有觀(guān)察指標(biāo)以問(wèn)卷形式采用實(shí)時(shí)問(wèn)診,及時(shí)記錄。

2 結(jié) 果

2.1手機(jī)與監(jiān)護(hù)儀測(cè)量的呼吸頻率、心率比較 手機(jī)測(cè)量的心率與監(jiān)護(hù)儀比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手機(jī)測(cè)量的呼吸頻率與監(jiān)護(hù)儀比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 手機(jī)與監(jiān)護(hù)儀測(cè)量的呼吸頻率、心率比較[M(P25,P75),次/分,n=419]

2.2一般資料 419例患者中男260例(62.1%),女159例(37.9%);年齡14～103歲,中位63(50,75)歲;未成年組(14～<18歲)12例(2.9%),青年組(18～<45歲)64例(15.3%),中年組(45～<60歲)119例(28.4%),老年組(60～<75歲)116例(27.7%),高齡組(≥75歲)108例(25.8%)。輕癥組患者中18～<45歲者明顯高于危重癥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者年齡分層比較[n(%)]

2.3生命體征在病情分級(jí)中的情況 輕癥組患者中意識(shí)清楚者明顯高于危重癥組,危重癥組患者中意識(shí)狀態(tài)為“對(duì)聲音刺激有反應(yīng)”和“對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)”者均明顯高于輕癥組,輕癥組患者多為“意識(shí)清楚”,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。2組患者監(jiān)護(hù)儀測(cè)量的心率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);監(jiān)護(hù)儀測(cè)量的呼吸頻率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 2組患者意識(shí)狀態(tài)比較[n(%)]

表5 2組患者監(jiān)護(hù)儀測(cè)量的心率、呼吸頻率比較[M(P25,P75),次/分]

2.4主訴在病情分級(jí)中的情況 同一例患者合并主訴類(lèi)別數(shù)最多4種。危重癥組患者排前3位主訴依次為胸痛(18.6%)、意識(shí)障礙(12.7%)、腹痛(10.9%)。輕癥組患者排前3位主訴依次為關(guān)節(jié)疼(21.7%)、眩暈(14.6%)、腰背痛(13.1%)。危重組患者以胸痛、意識(shí)障礙、便血為主訴者均明顯高于輕癥組,輕癥組以關(guān)節(jié)痛為主訴者明顯高于危重癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組患者主訴比較[n(%)]

2.5既往史在病情分級(jí)中的情況 同一例患者合并既往史數(shù)量最多4種。2組患者排前3位既往史均為高血壓、糖尿病、冠心病,危重癥組患者中排前3位既往史者比例均高于輕癥組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。危重癥組患者中既往有腫瘤、消化道出血病史者比例明顯高于輕癥組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 2組患者既往史比較[n(%)]

2.6急診預(yù)檢分診與遠(yuǎn)程預(yù)檢分診病情分級(jí)比較 遠(yuǎn)程預(yù)檢分診的危重癥患者明顯少于急診預(yù)檢分診,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8。

表8 急診預(yù)檢分診與遠(yuǎn)程預(yù)檢分診的病情分級(jí)比較[n(%),n=419]

3 討 論

遠(yuǎn)程醫(yī)療利用信息化手段打造高效的急救醫(yī)療平臺(tái),為急救現(xiàn)場(chǎng)的傷病員提供優(yōu)質(zhì)的急救醫(yī)療服務(wù),在急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具備了發(fā)展的必要和廣闊的應(yīng)用空間[8]。目前,遠(yuǎn)程醫(yī)療在院前與院內(nèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息交互上是可做到完全互通的,蔡平軍等[1]研發(fā)了視頻“120”實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)互聯(lián)互通、救治一體化。美國(guó)e急救醫(yī)療服務(wù)建設(shè)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻會(huì)議技術(shù)建立其偏遠(yuǎn)地區(qū)急救醫(yī)護(hù)人員與e急救醫(yī)療服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員互通橋梁,使搶救質(zhì)量得到明顯提高的同時(shí)也減少了很多不必要的轉(zhuǎn)診[9]。但遠(yuǎn)程醫(yī)療在面對(duì)非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者端時(shí)難以獲得相對(duì)準(zhǔn)確的生命體征相關(guān)數(shù)據(jù)。病史采集和患者意識(shí)、精神狀態(tài)等可通過(guò)音視頻,如視頻“120”系統(tǒng)等獲得,在該類(lèi)信息提取方面可做到與來(lái)院就診患者高度一致,但對(duì)心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等生命體征相關(guān)數(shù)據(jù)的獲取較困難。

基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)及視頻通訊技術(shù)的進(jìn)步[10],許多健康監(jiān)測(cè)類(lèi)的電子產(chǎn)品不斷涌現(xiàn),有接觸測(cè)量類(lèi)的智能手表、非接觸測(cè)量類(lèi)的智能手機(jī)等通過(guò)傳感器或手機(jī)攝像頭實(shí)現(xiàn)包括心率、呼吸頻率等人體體征的測(cè)量,但目前對(duì)非接觸式測(cè)量心率及呼吸頻率準(zhǔn)確性的研究較少見(jiàn),是否可真實(shí)作為生命體征的評(píng)估不明確。因其在遠(yuǎn)程醫(yī)療方面具有重要的影響,本研究通過(guò)對(duì)非接觸式心率、呼吸頻率測(cè)量與心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行比較,評(píng)估了非接觸式測(cè)量方法的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示,非接觸式測(cè)量心率的準(zhǔn)確性尚不能達(dá)到要求。

非接觸式測(cè)量原理為光電體積描述方法,對(duì)環(huán)境要求高,需要光線(xiàn)充足,對(duì)貧血患者測(cè)量結(jié)果會(huì)存在影響,干擾及影響因素較多,其算法的不同,準(zhǔn)確性也存在差異。有研究將自尋優(yōu)歸一化最小均方誤差算法的非接觸式心率測(cè)量與指夾式血氧儀測(cè)得心率比較分析,平均絕對(duì)百分比誤差為2.6%,其準(zhǔn)確性及穩(wěn)定性均較高[11]。從現(xiàn)有的研究進(jìn)展來(lái)看,光電體積描述方法也可用于血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等其他生理指標(biāo)的測(cè)量,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有較大應(yīng)用前景[12-13]。隨著該技術(shù)不斷成熟,算法更加精準(zhǔn),可實(shí)現(xiàn)將音視頻、非接觸式生理指標(biāo)和專(zhuān)家指導(dǎo)實(shí)時(shí)共享,更準(zhǔn)確地判斷病情,有效指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)急救的同時(shí)提前分診,醫(yī)院內(nèi)做好完備接診工作,提高急診急救效率。

如上所述,目前,非接觸式測(cè)量的生理指標(biāo)相對(duì)單一,部分生理指標(biāo)的準(zhǔn)確性尚有待于進(jìn)一步提高,因此,在遠(yuǎn)程病史采集中是否可獲得更多有利于評(píng)估病情的特征協(xié)助遠(yuǎn)程分診呢?本研究通過(guò)對(duì)患者就診的特征進(jìn)行分析,進(jìn)一步探索了分級(jí)為危重癥患者與輕癥患者在年齡、主訴、既往史等信息方面的差異,尤其是對(duì)危重癥患者特征進(jìn)行了分析,以在遠(yuǎn)程分診中給予警示。

危重癥患者生命體征往往不穩(wěn)定,MEWS評(píng)分高,預(yù)檢分診等級(jí)高。本研究發(fā)現(xiàn),危重癥患者意識(shí)狀態(tài)為“對(duì)聲音刺激有反應(yīng)”和“對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)”的例數(shù)高于輕癥組,呼吸頻率也較快,輕癥患者則多表現(xiàn)為意識(shí)清楚?？梢?jiàn)危重癥患者意識(shí)狀態(tài)改變更明顯,呼吸頻率更快,在遠(yuǎn)程分診時(shí)對(duì)此類(lèi)患者需提高警惕。

主訴是患者急診的主要原因,可為分診提供決策依據(jù)。目前,國(guó)內(nèi)外雖有關(guān)于主訴的研究[14],但以病情程度分組進(jìn)行來(lái)研究者較少見(jiàn)。張展弈等[15]統(tǒng)計(jì)了北京某三甲醫(yī)院老年患者的九大常見(jiàn)主訴,最常見(jiàn)的三大主訴為腹痛、胸悶或胸痛及發(fā)熱。本研究中急診就診患者排前3位主訴為胸痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛/眩暈。危重癥組患者以胸痛、意識(shí)障礙、便血為主訴者高于輕癥組。因此,在分診時(shí)遇到具有上述主訴的患者往往提示病情程度較重,更有可能屬于危重癥。當(dāng)然由于所處季節(jié)及地域不同患者常見(jiàn)主訴及危重癥主訴可能存在一定差異。

本研究結(jié)果顯示,2組患者排前3位的既往史均為高血壓、糖尿病、冠心病,危重癥組患者此3種既往史所占比均高于輕癥組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而既往患有腫瘤、消化道出血病史者往往病情程度更重。腫瘤患者全身機(jī)體狀態(tài)欠佳,放化療、免疫治療或終末期姑息治療均會(huì)對(duì)機(jī)體造成影響,一旦合并其他系統(tǒng)疾病,對(duì)患者來(lái)說(shuō)均易造成致命性打擊。消化道出血患者往往消化系統(tǒng)本身存在問(wèn)題,如消化道潰瘍等或其他疾病并發(fā)癥,如肝硬化食管靜脈曲張破裂出血,因心腦血管疾病口服抗血小板聚集藥物、風(fēng)濕免疫類(lèi)疾病口服非甾體類(lèi)藥物等相關(guān)因素影響,消化道出血事件易反復(fù)發(fā)生,起病隱匿,對(duì)黑便等臨床表現(xiàn)易忽視,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)往往出現(xiàn)休克征象。這些既往史也是遠(yuǎn)程分診時(shí)應(yīng)著重考慮的因素。

在我國(guó),急診信息化、智慧化、數(shù)字化等平臺(tái)建設(shè)已相當(dāng)成熟,但在分診方式方面仍停留在急診預(yù)檢分診模式。目前的分診方式已不能滿(mǎn)足現(xiàn)在急救醫(yī)療模式,遠(yuǎn)程分診勢(shì)必成為未來(lái)一種發(fā)展方式。王文進(jìn)等[16]研究中有提及在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中多平臺(tái)遠(yuǎn)程預(yù)檢分診模式的構(gòu)建,其突破了時(shí)間及空間限制,可充分優(yōu)化醫(yī)療資源配置,為患者提供更加便捷和高質(zhì)量的服務(wù)。MOSCH等[17]利用無(wú)人機(jī)鏡頭進(jìn)行非接觸式心率測(cè)量,遠(yuǎn)程評(píng)估生命體征作為急救人員挽救生命的決策輔助。RYAN等[18]利用人口統(tǒng)計(jì)、癥狀、并發(fā)癥建立模型預(yù)測(cè)新型冠狀病毒感染相關(guān)疾病的嚴(yán)重后果用于遠(yuǎn)程分診,避免了不必要的候診室暴露。目前,尚無(wú)公認(rèn)的遠(yuǎn)程分級(jí)分診方法,本研究嘗試通過(guò)包含就診信息特征和非接觸式生理參數(shù)相結(jié)合方式制定遠(yuǎn)程預(yù)檢分診評(píng)分表進(jìn)行急診病情分級(jí),評(píng)估其可靠性,以期為急診遠(yuǎn)程分診提供有效的方法。因遠(yuǎn)程預(yù)檢分診所能獲取的指標(biāo)比急診預(yù)檢分診少,非接觸的心率、呼吸頻率測(cè)量準(zhǔn)確性尚需進(jìn)一步提高,各指標(biāo)所占權(quán)重是否適合等多種因素均對(duì)其可靠性存在影響。隨著生物工程、人工智能等技術(shù)的發(fā)展,將來(lái)可獲得更準(zhǔn)確及多樣化的指標(biāo),利用大數(shù)據(jù)分析危重癥患者的就診特征,設(shè)計(jì)權(quán)重分值,有希望研究出一套有效的遠(yuǎn)程分診系統(tǒng),可進(jìn)一步將急診分診救治提前,提高急診急救效率,節(jié)約急救資源。