陳太雅，胡穎熠，黃 楊，方雪琳，王景剛，方佃剛，路新國，李志勇

1.中國醫(yī)科大學(xué)，遼寧 沈陽 110000；2.廣東省深圳市兒童醫(yī)院放射科，廣東 深圳 518038；3.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；4.廣東省深圳市兒童醫(yī)院康復(fù)科，廣東 深圳 518038；5.廣東省深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 深圳518038

Duchenne 肌營養(yǎng)不良癥（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是兒童最常見的X-連鎖隱性遺傳性肌肉疾病，其臨床特點(diǎn)為四肢骨骼肌進(jìn)行性、對稱性肌無力和肌萎縮［1］。早期受累肌肉表現(xiàn)為彌漫性或局限性水腫，晚期肌肉及肌間隙內(nèi)可見脂肪浸潤，肌纖維變細(xì)、減少，最終肌肉相應(yīng)收縮功能喪失?；純憾嘣?～5 歲時(shí)因血清肌酸磷酸激酶升高而被發(fā)現(xiàn)，12 歲左右喪失獨(dú)立行走能力，20～30 歲因心肺功能衰竭而死亡［2］。

MRI 可比臨床更早檢出肌肉異常，指導(dǎo)臨床早期干預(yù)治療。常規(guī)MRI 能半定量評估肌肉的脂肪浸潤和水腫程度［3］，但依賴醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)。DTI 通過多個(gè)方向施加擴(kuò)散敏感梯度，對組織水分子的各向擴(kuò)散異性進(jìn)行定量分析，能反映組織生理或病理狀態(tài)下微觀結(jié)構(gòu)的改變［4］。目前，國內(nèi)外關(guān)于DMD 的DTI 相關(guān)報(bào)道較少。本研究采用DTI 評估DMD 患兒病情的嚴(yán)重程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2022 年1—12 月經(jīng)基因或組織病理活檢確診的28 例DMD 男性患兒；年齡3～13 歲，平均（7.07±2.49）歲；病程1～9年，平均（4.07±2.00）年；1 例4 歲患兒未經(jīng)治療，其余患兒均行糖皮質(zhì)激素治療。28例均行雙側(cè)大腿常規(guī)MRI、DTI檢查及臨床運(yùn)動功能評估。排除罹患其他已知疾病的患兒。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2021116）。

1.2 儀器與方法

采用Philips 3.0 T 超導(dǎo)MRI 成像儀，16 通道體部相控陣列線圈?；純喝⊙雠P位，于大腿自然放松狀態(tài)下行圖像采集，以大腿中段為中心行橫斷面掃描，掃描范圍為髂前上棘至股骨遠(yuǎn)端。掃描序列及參數(shù)：①橫斷面T1WI-Dixon，TR 700 ms，TE 9 ms，層厚5 mm，層距1 mm，視野280 mm×200 mm，采集次數(shù)1，翻轉(zhuǎn)角8°；②軸位DTI，1 個(gè)回波，12 個(gè)方向，TR 4 500 ms，TE 63 ms，層厚2.5 mm，層距1 mm，視野300 mm×230 mm，體素大小2.5 mm×2.5 mm×5 mm，矩陣120×90，b值取0、600 s/mm2。

1.3 圖像處理

將T1WI-Dxion 圖、DTI圖上傳至Phillips 3.0 T 后處理工作站。T1WI-Dxion 反相位圖分別與各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）圖、ADC圖融合。由于疾病受累的雙側(cè)對稱性，在融合圖中選擇右側(cè)臀大肌、闊筋膜張肌、股外側(cè)肌、股中間肌、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌、縫匠肌、長收肌、大收肌、股薄肌、半膜肌、半腱肌、股二頭肌長頭、股二頭肌短頭的最大橫截面，避開血管、脂肪、筋膜及骨組織，沿肌肉邊界內(nèi)約2 mm勾畫ROI，由工作站自動計(jì)算FA值和ADC值（圖1）。

1.4 臨床指標(biāo)

由1位康復(fù)科醫(yī)師根據(jù)運(yùn)動功能評估量表（motor function measure，MFM）評估患兒運(yùn)動功能。MFM共包含32個(gè)項(xiàng)目，分為3個(gè)分區(qū)：D1區(qū)（站立和轉(zhuǎn)移13項(xiàng)）；D2 區(qū)（軀干和近端運(yùn)動功能12 項(xiàng)）；D3 區(qū)（遠(yuǎn)端運(yùn)動功能7 項(xiàng)）。每個(gè)項(xiàng)目采用4 級評分法：不能啟動任務(wù)或不能維持初始姿勢為0 分，可啟動任務(wù)為1 分，部分完成任務(wù)或完全完成任務(wù)但質(zhì)量不高為2分，完全且正確完成任務(wù)為3 分，總分為96 分。所有評估均在患兒MRI檢查后7 d內(nèi)完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以xˉ±s表示。采用Spearman 秩相關(guān)分析判斷FA值、ADC值與MFM總評分相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

28 例MFM 總評分為58～93 分，平均（78.18±9.03）分。各肌肉FA 值、ADC 值分別與MFM 總評分行相關(guān)性分析，除縫匠肌、股薄肌、半膜肌及半腱肌外，其余肌肉FA 值、ADC 值均與MFM 總評分有相關(guān)性；其中FA 值與MFM 總評分均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），ADC 值與MFM 總評分均呈正相關(guān)（均P＜0.05），F(xiàn)A值以臀大肌與MFM 總評分相關(guān)性最高（r=-0.587），ADC 值以股外側(cè)肌與MFM 總評分相關(guān)性最高（r=0.470）。14 塊肌肉平均FA 值與MFM 總評分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.539，P＜0.05）；平均ADC 值與MFM 總評分呈正相關(guān)（r=0.478，P＜0.05）（表1；圖2，3）。

表1 28例DMD患兒右側(cè)大腿各肌肉FA值、ADC值及14塊肌肉平均FA值、平均ADC值與MFM總評分相關(guān)性

3 討論

DMD是由于人類基因抗肌萎縮蛋白（dystrophin）基因突變導(dǎo)致的抗肌萎縮蛋白病，特征是抗肌萎縮蛋白完全或大部分缺失導(dǎo)致肌細(xì)胞質(zhì)膜不穩(wěn)定［5］，導(dǎo)致肌肉在收縮運(yùn)動時(shí)易受傷，該病目前尚無治愈方法［6］。近年來，臨床上外顯子跳躍治療、無義突變通讀治療等致力于修復(fù)dystrophin基因的完整性，以恢復(fù)抗肌萎縮蛋白的表達(dá)，減少肌纖維損傷［7-8］。MRI 可準(zhǔn)確評估DMD 患兒肌肉的變化情況。然而，既往研究多聚焦于量化DMD 患兒肌肉病變的脂肪浸潤程度和炎性水腫情況［9-10］，較少評估肌纖維損傷程度。目前，急需一種無創(chuàng)、客觀的方法用于評估DMD疾病狀態(tài)的微小變化和/或疾病的縱向研究［11-12］。

DTI可用于評估組織中水分子微觀擴(kuò)散變化，有助于更好地識別微觀結(jié)構(gòu)異常［13-15］，其原理是水分子在組織中的擴(kuò)散受胞膜和其他細(xì)胞成分的限制，導(dǎo)致各向異性。FA值和ADC值是DTI在肌肉組織中應(yīng)用最廣泛的參數(shù)，F(xiàn)A 值反映骨骼肌組織內(nèi)水分子運(yùn)動的各向異性程度，ADC 值反映骨骼肌內(nèi)水分子的擴(kuò)散程度［13］。正常情況下，肌肉組織中的肌纖維有序排列，但肌肉損傷會改變肌細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散方向和細(xì)胞形態(tài)，甚至引起肌纖維空間分布的異常，最終導(dǎo)致FA值和ADC值異常。

MFM 共包含32 個(gè)項(xiàng)目，總分為96 分，評估結(jié)果包括分區(qū)評分和總評分，總評分越低，說明患兒的運(yùn)動功能越差，肌纖維受損越嚴(yán)重［16-17］。MFM 常用于評估神經(jīng)肌肉病患者的運(yùn)動功能及監(jiān)測病情變化，但其對DMD 的評估需患兒配合，該量表對喪失行走能力的患兒評估效果欠佳，且無法精確評估雙下肢各肌肉的細(xì)微變化。

本研究顯示，患兒14 塊肌肉的平均FA 值與MFM 總評分呈負(fù)相關(guān)，即FA 值越大，肌纖維受損越嚴(yán)重，DMD 患兒臨床運(yùn)動功能越差；其中臀大肌FA值與MFM 總評分相關(guān)性最高，說明臀大肌可能是預(yù)測DMD 患兒臨床功能障礙嚴(yán)重程度的最佳指標(biāo)。14 塊肌肉平均ADC 值與MFM 總評分呈正相關(guān)，即ADC值越小，DMD患兒臨床運(yùn)動功能越差；其中股外側(cè)肌與MFM 總評分相關(guān)性最高，說明股外側(cè)肌與臨床運(yùn)動功能關(guān)系更密切。Naarding 等［16］也提出股外側(cè)肌可作為DMD 患兒喪失行走能力的預(yù)測指標(biāo)，結(jié)合既往研究［5］考慮可能為臀大肌及股外側(cè)肌作為人體主要承重或經(jīng)?；顒拥募∪?，其肌細(xì)胞胞膜承受的機(jī)械牽張力更大，更易受損，其能更早反映DMD患兒的運(yùn)動功能受損情況。而縫匠肌、股薄肌、半膜肌及半腱肌的FA 值、ADC 值與MFM 總評分均無相關(guān)性，原因可能與肌肉解剖及功能特點(diǎn)有關(guān)：這些肌肉均為較薄弱的帶狀肌，在日常的收縮運(yùn)動中所受的負(fù)荷力量較小，無法反映肌肉真正的受損情況，故表現(xiàn)出與臨床運(yùn)動功能無相關(guān)性。建議在未來研究中詳細(xì)分析不同階段的肌肉活動動力學(xué)原理和運(yùn)動過程中肌肉的負(fù)荷模式［17］。另外，本研究中14 塊下肢肌肉的平均FA 值與臨床運(yùn)動功能的相關(guān)性較平均ADC 值更顯著，與Ponrartana 等［18］的研究結(jié)果一致，說明下肢骨骼肌肉中水分子運(yùn)動的各向異性程度比擴(kuò)散程度更能反映DMD 患兒下肢骨骼肌纖維受損的情況，從而間接反映DMD的嚴(yán)重程度。

綜上所述，DTI 可用于量化和客觀分析DMD 的臨床嚴(yán)重程度。臀大肌FA 值與MFM 總評分相關(guān)性最高，提示臀大肌FA值可能是反映DMD患兒運(yùn)動功能的理想指標(biāo)。