李建寧，司志雯，于明秀，蔣雪梅，張遠媛

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，山東 濟南250014

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018 年1—7 月經(jīng)手術(shù)病理證實的PTMC 患者110 例，其中男27 例，女83 例；年齡25～71 歲，中位年齡43 歲。110 例中無頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移75 例（無轉(zhuǎn)移組），頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35 例（轉(zhuǎn)移組）。所有患者均行甲狀腺手術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

使用Mindray Resona R9T 彩色多普勒超聲診斷儀（線陣探頭L14-3WU）?；颊呷∑脚P位，墊高頸部，暴露頸前區(qū)。掃查甲狀腺，觀察并記錄可疑結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、回聲、邊界、形態(tài)、微鈣化（直徑＜0.2 cm）、血供及是否侵犯包膜，同時評估頸部引流區(qū)域淋巴結(jié)情況。所有結(jié)節(jié)均行超聲彈性成像及超聲造影檢查。彈性成像模式時，將探頭輕置于頸部，定位于ROI，包括結(jié)節(jié)和周圍足夠的甲狀腺組織以便評估。為保持壓力分布的均勻性，在彈性成像的壓縮-減壓循環(huán)中按壓探頭，頻率2～3 次/s，使實時彈性圖在灰度圖像上顯示紅色（低彈性組織）、綠色（中等彈性組織）和藍色（高彈性組織），并根據(jù)顏色對圖像進行評分，病灶及周邊呈深紅色為5 分，病灶整體呈紅色或少許綠色為4 分，紅色及綠色各50%為3 分，綠色為主、有少許黃色為2分，全部綠色為1分。

將超聲診斷儀調(diào)至造影模式，機械指數(shù)0.05～0.08，選定病灶最大切面，并保留周圍部分正常組織作對照，聚焦點置于病灶深部邊緣，圖像調(diào)至最佳。將對比劑聲諾維25 mg（意大利Bracco公司）+5 mL生理鹽水充分稀釋混勻，取1.2～2.4 mL快速注入肘靜脈，囑患者勿做吞咽動作，打開計時器，觀察病變灌注情況，實時存儲動態(tài)圖像，分析目標結(jié)節(jié)的增強模式。

1.3 評價指標

由2 位有6 年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師獨立分析超聲特征，包括目標結(jié)節(jié)數(shù)目、大?。M徑和縱徑）、邊界、縱橫比、是否存在微鈣化，以及是否侵犯包膜、超聲彈性評分和造影增強情況，有爭議的結(jié)果，由第3 位醫(yī)師分析，得出最終結(jié)論。多發(fā)病灶時取體積最大者進行分析。頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以術(shù)后病理結(jié)果為準。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。非正態(tài)分布的定量資料以M（QL，QU）表示，組間比較行非參數(shù)檢驗；正態(tài)分布的定量資料以表示，組間比較采用方差分析。定性資料以例表示，組間比較行χ2檢驗。對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標行多元回歸分析。繪制ROC 曲線確定各臨床指標和超聲征象預測PTMC 發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨界值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標比較（表1）

表1 有無頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTMC患者的臨床指標比較

2 組年齡及性別分布差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），且＜42 歲、男性PTMC 患者更易發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而2組的發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)原因、血清甲狀腺球蛋白（TG）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、高敏促甲狀腺素（TSH）、過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（ATG）、甲狀旁腺素（PTH）及降鈣素（CT）濃度，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2 2組PTMC多模態(tài)超聲征象比較（表2）

表2 有無頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTMC患者的超聲征象比較 例

2 組的結(jié)節(jié)數(shù)量（單發(fā)/多發(fā)）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。橫徑0.52 cm或縱徑0.66 cm是PTMC發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素（P=0.009，0.008）。2組在超聲回聲、形態(tài)、邊界、縱橫比、有無血流及是否侵犯包膜方面差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化顯著高于無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組彈性評分比無頸部中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.004）；彈性值評分≥4 分的PTMC 更易發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1～5）。2 組超聲造影增強模式差異無統(tǒng)計學意義（P=0.994）（圖6～8）。

圖1～5 甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的超聲彈性成像圖 注：圖1患者，女，25歲，超聲彈性評分1分；圖2患者，女，50歲，超聲彈性評分2 分；圖3 患者，男，48 歲，超聲彈性評分3 分；圖4 患者，男，29 歲，超聲彈性評分4 分；圖5 患者，女，34 歲，超聲彈性評分5 分。箭頭示病灶處 圖6～8 PTMC 的超聲造影圖 注：圖6患者，女，31歲，超聲造影顯示低增強；圖7患者，女，42歲，超聲造影顯示等增強；圖8患者，男，45歲，超聲造影顯示高增強。箭頭示病灶處

2.3 PTMC頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多元回歸分析

對臨床及超聲多模態(tài)指標行多元回歸分析，結(jié)果顯示微鈣化是頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（OR7.4，95%CI 1.6～34.3，P=0.01）。

3 討論

近年來，甲狀腺癌發(fā)病率不斷上升，其中約90%新發(fā)病例為PTMC。PTMC 生長緩慢，無癥狀，預后較好，但30%～65%的PTMC 易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部中央?yún)^(qū)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站［3-4］。低危PTMC 建議隨訪觀察［5］；具有高危征象的PTMC（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、侵犯氣管及喉返神經(jīng)），建議手術(shù)切除［6］。PTMC 復發(fā)后再次手術(shù)相對困難，手術(shù)并發(fā)癥也顯著增加，影響患者的生活質(zhì)量［7］，因此準確評估頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否至關(guān)重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性、年齡＜42 歲的PTMC 患者更易發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率隨腫瘤直徑的增大而增加［8］。另外，橫徑0.52 cm、縱徑0.66 cm的PTMC 更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與既往研究［9-11］一致。因此在臨床工作中，對男性、＜42 歲的PTMC 患者，應仔細評估頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的狀況。

微鈣化是甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象之一。Zhang等［10］認為伴微鈣化的PTMC 更易發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究發(fā)現(xiàn)PTMC 微鈣化是頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，與既往研究［12-14］一致。目前認為骨橋蛋白陽性與PTMC 的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，且骨橋蛋白mRNA 表達細胞多圍繞在沙礫體周圍，因此，PTMC 中微鈣化與頸部淋巴結(jié)的關(guān)系可能與骨橋蛋白有關(guān)。

有研究認為，包膜浸潤是PTMC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素［15-18］。而本研究中PTMC 侵犯甲狀腺包膜與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性，可能是因為PTMC 侵犯包膜與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系受腫瘤生長時間、位置、大小及侵犯包膜面積影響，且包膜浸潤情況的評估依賴于檢查者的經(jīng)驗，具有一定的主觀性，而本研究患者多為查體發(fā)現(xiàn)，僅2 例出現(xiàn)包膜浸潤，因此PTMC 侵犯包膜與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系仍需多中心大樣本的臨床研究。

Hong 等［19］發(fā)現(xiàn)，PTMC 病灶硬度與頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)。本研究中超聲彈性評分4 分的PTMC發(fā)生頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險明顯增高，說明硬度是頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因子。原因可能與超聲彈性成像檢查結(jié)果受結(jié)節(jié)成分、結(jié)節(jié)位置、ROI大小、超聲醫(yī)師檢查手法等因素影響有關(guān)。PTMC 徑線相對較小，彈性成像結(jié)果干擾因素較多，因此，超聲醫(yī)師應仔細規(guī)范的檢查分析PTMC 的彈性成像。

本研究中，有無頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTMC在超聲造影增強模式上，差異無統(tǒng)計學意義。Wang等［20］認為超聲造影可能更有助于預測甲狀腺癌頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其在預測PTMC 的頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面存在局限性，與本研究結(jié)果相似。PTMC 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在超聲造影模式方面無顯著差異，可能與其微血管密度差異不明顯有關(guān)。

總之，PTMC 內(nèi)微鈣化是頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，對伴微鈣化的PTMC 患者，臨床醫(yī)師應加強頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的術(shù)前評估和術(shù)中治療。性別、年齡、腫瘤大小及超聲彈性評分等指標也有助于評估PTMC 患者頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。