陳慶燕，羅 屹，馬 躍，郭春蕾，高山山，方繼良

1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院放射科，北京 100053；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京100700

抑郁癥是臨床常見的情感性精神障礙類疾病，主要表現(xiàn)為顯著而持續(xù)的情緒低落、興趣減退、思維遲緩、持續(xù)疲乏、意志活動(dòng)減退等，具有較高的致殘與自殺風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前，抑郁癥的治療主要以藥物和心理治療為主，但臨床仍有約30%的抑郁癥患者在使用2 種及以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥物，足量、足療程治療后療效欠佳，此類抑郁癥被稱為難治性抑郁癥（treatment-resistant depression，TRD）［2-3］。因此，尋求有效治療TRD 的其他非藥物療法成為目前抗抑郁領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向。

經(jīng)皮耳穴迷走神經(jīng)電刺激（transcutaneous auricu‐lar vagus nerve stimulation，taVNS）作為一種新型的無創(chuàng)耳電針療法，其主要是通過微電流刺激耳穴內(nèi)臟代表區(qū)——耳甲區(qū)，以調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑功能，其已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神及行為障礙疾病等的治療中［4］。研究發(fā)現(xiàn)，taVNS 對輕中度TRD 臨床治療有效［5-7］，其治療效應(yīng)與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)［5］、突顯網(wǎng)絡(luò)［8］、視覺加工網(wǎng)絡(luò)［9］、認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)［10］等網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)有關(guān)，但缺乏taVNS 治療TRD 與非難治性抑郁癥（nontreatment-resistant depression，nTRD）腦效應(yīng)機(jī)制比較的研究。因此，本研究在既往研究基礎(chǔ)上，以靜息態(tài)fMRI的低頻振幅（amplitude of low-frequency fluc‐tuation，ALFF）為切入點(diǎn)，初步探索taVNS 治療TRD與nTRD 的療效差異，為不同類型抑郁癥的治療機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018 年1 月至2021 年11 月就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)科、北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院精神科、清華大學(xué)玉泉醫(yī)院精神科及首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的24例TRD患者（TRD組）及31 例nTRD 患者（nTRD 組）。所有患者均符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版（DSM-5）［11］的抑郁癥標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①17 項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（17-item Hamilton rating scale for depression，HAMD-17）評分＞17 分；②右利手；③臨床查體及實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。TRD 組為經(jīng)2 種及以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥物足量、足療程治療后仍無效的抑郁癥患者［2］。nTRD 組為服用1 種抗抑郁藥物后癥狀得到緩解（HAMD-17 評分下降＞50%），入組前復(fù)發(fā)，或首次發(fā)病且未接受過任何抗抑郁藥物或其他物理療法治療的抑郁癥患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病及心、腦、腎等軀體疾病者；②有藥物、毒品或酒精等濫用史者；③有自殺風(fēng)險(xiǎn)疾病患者；④存在MRI 檢查禁忌證；⑤孕婦及哺乳期婦女。

2 組均在納入前及治療結(jié)束后行HAMD-17 及冗思量表（ruminative response scale，RRS）評估。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2017-021-SQ），并于中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊（注冊號(hào)：ChiCTR1800014277）。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MRI 檢查方法 采用Magneton Skyra 3.0 T MRI掃描儀進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。掃描過程中囑患者閉眼，保持清醒，避免主觀思維活動(dòng)。固定頭部并戴耳塞降低噪音。BOLD參數(shù)：TE 30 ms，TR 2 000 ms，層距0.6 mm，層厚3.5 mm，32層，視野224 mm×224 mm，翻轉(zhuǎn)角90°，矩陣64×64，掃描時(shí)間6 min 46 s。高清結(jié)構(gòu)像：TE 2.98 ms，TR 2 530 ms，層距、層厚均為1.0 mm，128 層，視野256 mm×256 mm，翻轉(zhuǎn)角7°，矩陣64×64，掃描時(shí)間6 min 3 s。

1.2.2 taVNS 治療方法 TRD 組在維持原抗抑郁藥物治療至少穩(wěn)定4 周、自述癥狀無明確變化的基礎(chǔ)上，行taVNS治療。

先用75%酒精對耳部皮膚常規(guī)消毒，將耳夾夾在雙側(cè)耳甲腔、耳甲艇處，連接電子針療儀（華佗牌SDZ-ⅡB 型）行微電流刺激治療。采用頻率為4 Hz/20 Hz 的疏密波，電流強(qiáng)度20 mA，患者自行調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以電流無引起明顯不適為度，每次治療30 min，早晚各1 次，間隔8 h，每周至少5 d，8 周為1 個(gè)治療周期。

1.3 圖像數(shù)據(jù)處理

利用Matlab2021a的工具DPABI 7.0（http：//www.rfmri.org/DPARSF）進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理：①將DICOM 數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為NIFTI 格式；②去除前10 個(gè)時(shí)間點(diǎn)以保證數(shù)據(jù)穩(wěn)定性；③時(shí)間層校正，并以中間層作為參考層；④頭動(dòng)校正，剔除在任意方向上移動(dòng)＞2 mm及轉(zhuǎn)動(dòng)＞2°的數(shù)據(jù)；⑤用極線平面圖像（epipolar plane image，EPI）方法進(jìn)行空間標(biāo)準(zhǔn)化，將患者的功能像轉(zhuǎn)換至蒙特利爾神經(jīng)病學(xué)研究所（Montreal neurological institute，MNI）坐標(biāo)中（重采樣體素為3 mm×3 mm×3 mm）；⑥采用半高全寬為6 mm 的體素對圖像進(jìn)行平滑；⑦去線性漂移；⑧回歸白質(zhì)、腦脊液、全腦信號(hào)。

1.4 ALFF的計(jì)算

采用DPABI 7.0 工具包計(jì)算ALFF，以0.01～0.10 Hz行帶通濾波，消除呼吸、心跳等生理信號(hào)產(chǎn)生的噪聲，利用快速傅里葉變換將整個(gè)腦體素時(shí)間序列轉(zhuǎn)換為頻域，計(jì)算出表示不同頻率下信號(hào)振蕩強(qiáng)度的功率譜。在特定頻率范圍內(nèi)取每個(gè)頻率功率譜平方根的平均值，得到單個(gè)體素的ALFF 值，將其除以全腦的平均ALFF值，得到標(biāo)準(zhǔn)化ALFF值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對于符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以表示，組間比較行兩樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。

2 組治療前后的全腦ALFF 值行混合效應(yīng)分析，將2 組治療前后的頭動(dòng)參數(shù)作為協(xié)變量，計(jì)算組別主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)，以及時(shí)間與組別的交互效應(yīng)，差異腦區(qū)采用GRF 矯正，以簇水平P＜0.05、閾值體素水平P＜0.005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組間一般資料比較（表1）

表1 2組一般資料比較

nTRD 組與TRD 組年齡、性別、受教育程度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 2組治療前后臨床量表評分比較（表2）

表2 治療前后2組內(nèi)HAMD-17評分及RRS評分比較（分，）

表2 治療前后2組內(nèi)HAMD-17評分及RRS評分比較（分，）

注：TRD為難治性抑郁癥，nTRD為非難治性抑郁癥，HAMD-17為17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表，RRS為冗思量表。

治療8周后，2組的HAMD-17評分均顯著下降（均P＜0.001），nTRD組的RRS評分顯著下降（P＜0.001）。

2.3 腦影像結(jié)果

2.3.1 治療前2 組ALFF 值比較（表3，圖1）以頭動(dòng)框架位移值作為協(xié)變量，nTRD 組在左側(cè)丘腦/下丘腦/蒼白球及右側(cè)初級(jí)視覺皮質(zhì)ALFF 值顯著低于TRD組（t=-5.50，-5.32；均P＜0.001）。

圖1 2 組治療前低頻振幅（ALFF）值有差異的腦區(qū) 注：①左側(cè)丘腦/下丘腦/蒼白球（-12，15，-12）；②右側(cè)初級(jí)視覺皮質(zhì)（18，-19，-21）；顏色由藍(lán)色到黃色表示ALFF值由低到高的程度（閾值體素水平P＜0.001，簇水平P＜0.05）。小提琴圖分別表示2組在左側(cè)丘腦/下丘腦/蒼白球及右側(cè)初級(jí)視覺皮質(zhì)的ALFF值差異。TRD為難治性抑郁癥，nTRD為非難治性抑郁癥

表3 2組治療前ALFF值差異腦區(qū)

2.3.2 治療8周后2組ALFF值比較（表4，圖2）治療8周后，時(shí)間主效應(yīng)顯示左側(cè)中央后回、右側(cè)中央前回ALFF值顯著升高（t=4.82，4.23；均P＜0.005），右側(cè)島葉ALFF值顯著降低（t=-4.42，P＜0.005）。事后分析顯示nTRD 組左側(cè)中央后回ALFF 值顯著升高（t=3.94，P＜0.005），右側(cè)中央前回ALFF 值顯著升高（t=3.55，P＜0.001），右側(cè)島葉ALFF值顯著降低（t=-4.40，P＜0.001），TRD組左側(cè)中央后回ALFF值顯著升高（t=3.11，P＜0.005），右側(cè)島葉ALFF值顯著降低（t=-5.17，P＜0.001）。

圖2 2組治療8周后低頻振幅（ALFF）值有差異的腦區(qū) 注：①左側(cè)中央后回（-51，-21，33），②右側(cè)中央前回（48，-9，30），③右側(cè)島葉（45，-3，12）；顏色由藍(lán)色到黃色表示ALFF 值由低到高的程度（閾值體素水平P＜0.005，簇水平P＜0.05）。上述小提琴圖分別表示2組在左側(cè)中央后回、右側(cè)中央前回、右側(cè)島葉的ALFF值差異，*P＜0.005，**P＜0.001。TRD為難治性抑郁癥，nTRD為非難治性抑郁癥

表4 2組治療8周前后ALFF值差異腦區(qū)

2.3.3 2 組時(shí)間與組別交互效應(yīng)（表5，圖3）2 組時(shí)間與組別交互效應(yīng)顯示，左側(cè)眶部額中回與右側(cè)小腦Crus2 是2 組治療前后比較的差異腦區(qū)（F=19.10，19.31；均P＜0.005）。nTRD 組治療后左側(cè)眶部額中回與右側(cè)小腦Crus2 的ALFF 值顯著降低（t=-2.60，-4.06；均P＜0.001），TRD 組治療后左側(cè)眶部額中回與右側(cè)小腦Crus2 的ALFF 值升高（t=5.73，2.25；均P＜0.05）。治療后nTRD 組左眶額中回ALFF 值顯著低于TRD組（t=-2.58，P＜0.05）。

圖3 2組時(shí)間與組別交互效應(yīng)差異腦區(qū) 注：①左側(cè)眶部額中回（-30，57，0）；②右側(cè)小腦Crus2（36，-72，-48）；顏色由藍(lán)色到黃色表示ALFF 值由低到高的程度（閾值體素水平P＜0.005，簇水平P＜0.05）。上述小提琴圖分別表示2 組治療前后在左側(cè)眶部額中回與右側(cè)小腦Crus2 的ALFF 值的差異，*P＜0.05，**P＜0.005，***P＜0.001。ALFF 為低頻振幅，TRD 為難治性抑郁癥，nTRD 為非難治性抑郁癥

表5 2組時(shí)間與組別交互效應(yīng)差異腦區(qū)

3 討論

3.1 taVNS治療抑郁癥有效

既往研究已證實(shí)針刺治療抑郁癥的有效性［5，12-14］。高垣等［12］在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中應(yīng)用調(diào)氣解郁法針刺治療TRD 8 周后，發(fā)現(xiàn)觀察組（針刺聯(lián)合用藥）患者HAMD-24 評分應(yīng)答率顯著高于對照組（常規(guī)用藥組），表明傳統(tǒng)手針可改善TRD 患者抑郁及焦慮情 緒。Rong 等［13］運(yùn)用taVNS 對抑郁癥患者行4 周治療后，發(fā)現(xiàn)真針組比假針組癥狀改善更明顯，且臨床癥狀改善一直持續(xù)到第12 周。團(tuán)隊(duì)既往研究也發(fā)現(xiàn)，4 周的taVNS 治療能有效降低抑郁癥患者的HAMD-24 評分［5］，8 周taVNS 治療可使TRD 患者HAMD-17減分率達(dá)到76.87%［14］。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)8周taVNS 治療后，TRD 組及nTRD 組的HAMD-17評分均顯著下降，這與團(tuán)隊(duì)前期的研究［14］結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)taVNS 對TRD 及nTRD 患者治療的有效性，是抑郁癥領(lǐng)域具有發(fā)展前景的治療新方法。同時(shí)，nTRD組治療后RRS 評分顯著下降，而TRD 組治療前后RRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明taVNS在改善TRD患者反芻思維方面療效欠佳，提示TRD 的治療難度大于nTRD。

3.2 TRD與nTRD的腦機(jī)制存在差異

ALFF是靜息態(tài)fMRI研究常用的分析指標(biāo)，其幅度的改變與病變程度相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前，相較于nTRD 組，TRD 組左側(cè)丘腦/下丘腦/蒼白球ALFF值更高，表明皮質(zhì)—紋狀體—蒼白球—丘腦（corticostriatal-pallidal-thalamic，CSPT）回路存在異常。CSPT回路以整合的方式連接前額葉皮質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)和丘腦，以支持不同的情緒、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)過程［6］，CSPT回路異常是抑郁癥的病理生理學(xué)機(jī)制之一［15］。丘腦是CSPT 回路中的一個(gè)重要節(jié)點(diǎn)，痛苦情緒的處理與丘腦活動(dòng)有關(guān)，而自殺的情緒和想法通常是由情感痛苦驅(qū)動(dòng)，因而抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn)可能與丘腦異常活動(dòng)有關(guān)［16］。Yamamura 等［17］在一項(xiàng)使用ALFF 分析的靜息態(tài)fMRI 研究中發(fā)現(xiàn)，TRD 患者的右丘腦比率低頻振幅值高于nTRD 患者。因此，TRD 患者與nTRD 患者在丘腦/下丘腦/蒼白球的ALFF 值差異表明CSPT 回路可能是治療TRD 的關(guān)鍵回路。除此以外，視覺皮質(zhì)的功能異常也是抑郁癥的病理機(jī)制之一，且抗抑郁藥可改變視覺皮質(zhì)的電生理特征和神經(jīng)遞質(zhì)［18］。Guo 等［19］發(fā)現(xiàn)TRD 患者小腦后葉和默認(rèn)回路（前扣帶回和內(nèi)側(cè)額回）ALFF 值較高，在視覺識(shí)別回路（舌回和楔葉）ALFF 值較低。Ding 等［20］在一項(xiàng)包含了753 例抑郁癥患者和451 例健康對照組的靜息態(tài)fMRI 數(shù)據(jù)研究中，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者在默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)、控制網(wǎng)絡(luò)、注意網(wǎng)絡(luò)，以及小腦和視覺皮質(zhì)的大部分區(qū)域的非對稱系數(shù)增加。本研究發(fā)現(xiàn)，相比于nTRD 組，TRD 組右側(cè)初級(jí)視覺皮質(zhì)的功能活動(dòng)更高，表明抑郁癥患者可能存在更廣泛的視覺加工功能損傷［9，21］，且由2 組患者初級(jí)視覺皮質(zhì)功能活動(dòng)的差異推測，抑郁癥患者視覺加工功能損傷可能與其對抗抑郁治療的反應(yīng)程度有關(guān)。

3.3 taVNS 可能通過軀體感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、島葉調(diào)制抑郁癥

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過8 周治療后，nTRD 組與TRD組左側(cè)中央后回、nTRD 組右側(cè)中央前回ALFF 值升高，2 組右側(cè)島葉ALFF 值降低。Williams 等［22］在一項(xiàng)關(guān)于面部表情識(shí)別任務(wù)的任務(wù)態(tài)fMRI研究顯示藥物治療1周后抑郁癥患者左側(cè)頂葉、中央前回和雙側(cè)島葉的激活增加，與本研究發(fā)現(xiàn)的taVNS治療后差異腦區(qū)有重疊。中央前回與軀體運(yùn)動(dòng)有關(guān)，Gordon等［23］通過fMRI 技術(shù)，發(fā)現(xiàn)軀體運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)不僅包括直接控制肌肉運(yùn)動(dòng)的區(qū)域（效應(yīng)區(qū)），還穿插著軀體-認(rèn)知行動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的整合區(qū)域，與全身行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)。中央后回與軀體感覺有關(guān)［24］，具有處理軀體各部位的感覺、觸覺注意、感覺運(yùn)動(dòng)整合、痛苦刺激的處理、移情，以及情緒的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)等功能。研究表明，雙側(cè)中央前回、雙側(cè)中央后回和左中央旁回ReHo 和ALFF 值的降低可能在抑郁患者軀體癥狀的發(fā)作中起作用［25］。本研究中2 組患者經(jīng)8 周taVNS 治療后，右側(cè)中央前回、左側(cè)中央后回ALFF 值升高，表明taVNS 可能通過調(diào)制軀體運(yùn)動(dòng)、感覺皮質(zhì)改善抑郁癥患者相關(guān)軀體運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、軀體感覺、痛苦情緒等癥狀。島葉與認(rèn)知、情感、視覺、感覺運(yùn)動(dòng)、高級(jí)注意力、決策等功能相關(guān)。島葉前部被認(rèn)為在情感體驗(yàn)和主觀感覺中起關(guān)鍵作用，其在移情和社會(huì)認(rèn)知中的作用已在病變研究中得到證實(shí)［26］。在一項(xiàng)關(guān)于同理心的meta 分析中發(fā)現(xiàn)，右側(cè)前島葉與情感-知覺形式的同理心有關(guān)，而左側(cè)島葉與情感-知覺形式和認(rèn)知-評估形式的同理心均有關(guān)［27］。島葉的形態(tài)或功能的改變可能是抑郁癥發(fā)生和抑郁癥患者出現(xiàn)情感障礙或認(rèn)知功能障礙的病理基礎(chǔ)［28］。本研究taVNS治療8 周后2 組患者右側(cè)島葉ALFF 值降低，表明taVNS 可能通過調(diào)制右側(cè)島葉改善抑郁癥患者的情緒加工、社會(huì)認(rèn)知等相關(guān)癥狀。

3.4 taVNS 對TRD 與nTRD 的腦機(jī)制調(diào)節(jié)通路可能不同

本研究發(fā)現(xiàn)，TRD 組與nTRD 組治療前后的差異腦區(qū)是左側(cè)眶部額中回與右側(cè)小腦Crus2，但其調(diào)節(jié)方向不同，治療8 周后左側(cè)眶部額中回與右側(cè)小腦Crus2 的ALFF 值在TRD 組升高，而在nTRD 組降低?？舨款~中回屬于邊緣系統(tǒng)的一部分，主要參與大腦情緒反應(yīng)與調(diào)控，與獎(jiǎng)賞、執(zhí)行功能相關(guān)，這些功能與抑郁癥的核心癥狀高度相關(guān)［29-30］?？纛~皮質(zhì)灰質(zhì)體積減少與兒童抑郁癥狀呈負(fù)相關(guān)［31］，且前額葉皮質(zhì)和前扣帶皮質(zhì)厚度減少與TRD 的病理生理學(xué)及TRD 的認(rèn)知障礙有關(guān)［32］。有研究表明，眶額回-海馬通路在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療緩解抑郁癥方面起關(guān)鍵作用［33］。隨著對小腦高級(jí)功能的深入研究，人們越來越關(guān)注小腦對認(rèn)知、情緒處理等功能影響。Guo等［34］研究發(fā)現(xiàn)，nTRD 患者相較于健康受試者，左側(cè)小腦后葉、右側(cè)梭狀回、左側(cè)海馬旁的ReHo 值明顯降低，而他們團(tuán)隊(duì)的另外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與健康受試者相比，TRD 患者小腦存在大面積的ReHo 值升高或降低，且這種改變是否與小腦體積的變化有關(guān)尚不明確［35］。而本研究行8 周taVNS 治療后，TRD 與nTRD 差異腦區(qū)ALFF 值出現(xiàn)反方向變化，可能從側(cè)面佐證了這2種不同類型抑郁癥患者的腦機(jī)制異常。

綜上所述，本研究初步發(fā)現(xiàn)：①taVNS 治療抑郁癥有效，但對TRD 患者反芻思維改善方面療效欠佳；②TRD 與nTRD 的腦機(jī)制存在差異；③taVNS 可調(diào)節(jié)抑郁癥關(guān)鍵腦區(qū)，如島葉、眶部額中回，這可能是其治療TRD 與nTRD 的多個(gè)靶點(diǎn)，同時(shí)小腦可能與taVNS 調(diào)節(jié)抑郁癥的腦機(jī)制有關(guān)；④taVNS 治療TRD與nTRD 可能存在不同的腦效應(yīng)機(jī)制。本研究存在的不足：樣本量相對較小，結(jié)果可能存在一定偏倚；僅關(guān)注ALFF 一個(gè)指標(biāo)，較單一；未考慮既往不同種類抗抑郁藥物對TRD 與nTRD 患者的影響。今后需擴(kuò)大樣本量，采集局部一致性、功能連接、動(dòng)脈自旋標(biāo)記等多種腦功能指標(biāo)，深入分析taVNS療效的腦機(jī)制，盡可能控制其他因素對結(jié)果帶來的影響，以提高研究的科學(xué)價(jià)值。

致謝：感謝北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院精神科、清華大學(xué)玉泉醫(yī)院精神科和首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科在病例采集中的協(xié)作。感謝中國中醫(yī)科學(xué)院科技創(chuàng)新工程項(xiàng)目（CI2021A03301）；國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（82174282，81774433）；中央高水平中醫(yī)醫(yī)院臨床研究和成果轉(zhuǎn)化能力提升項(xiàng)目（HLCMHPP2023072，HLCMHPP2023094）支持。