路志術(shù) 成曉玲 格麗瑪 鄭艷玲

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱骨突和脊柱旁軟組織與外周關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病,病情進(jìn)展可導(dǎo)致脊柱畸形和強(qiáng)直[1],是脊柱關(guān)節(jié)炎(Spondyloarthritis, SPA)中最典型的一種免疫介導(dǎo)的疾病,病因及病理尚不明確,可能與感染、遺傳等因素相關(guān)[2]。

國(guó)內(nèi)外的指南均推薦藥物治療與非藥物療法結(jié)合[3-5],緩解癥狀,減輕炎癥,保持良好關(guān)節(jié)活動(dòng)度,防止脊柱關(guān)節(jié)變形,提高生活質(zhì)量。目前西藥治療包括非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、緩解疾病的抗風(fēng)濕藥物及生物制劑等,但長(zhǎng)期服用易發(fā)生肝腎胃腸功能及血壓血糖異?；蛟黾痈腥?、腫瘤風(fēng)險(xiǎn)[6]。此病非藥物療法包括健康教育、功能鍛煉、中醫(yī)外治法及手術(shù)療法等,均能不同程度改善患者勞動(dòng)能力、脊柱活動(dòng)度、疾病活動(dòng)度、肺活量等[7-10],對(duì)提高患者生活質(zhì)量、改善此病預(yù)后具有重要的意義,是治療此病的重要輔助手段。浮針作為一種非藥物治療手段,治療AS療效肯定[11,12]。本研究旨在基于武漢市武昌區(qū)惠民醫(yī)院路志術(shù)名師工作室多年運(yùn)用浮針療法治療AS及疼痛相關(guān)病癥的經(jīng)驗(yàn)及臨床研究,進(jìn)一步探討浮針配合再灌注療法治療AS的臨床有效性及安全性,為推廣浮針配合再灌注活動(dòng)療法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取68例患者來(lái)自于2019年7月—2022年6月武漢市武昌區(qū)惠民醫(yī)院門(mén)診(包括醫(yī)聯(lián)體湖北省中醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者)。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各34例。其中治療組:男24例,女10例;年齡16～46歲,平均(27.93±5.70)歲;病程0.5～4.5年,平均(3.68±1.20)年;Bath強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)指數(shù)(BASDAI)(6.73±0.89)分;Bath強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)(BASFI)(7.03±1.31)分。對(duì)照組:男25例,女9例;年齡17～46歲,平均(27.27±5.9)歲;病程0.5～5年,平均(3.75±1.10)年;BASDAI(6.61±0.76)分;BASFI(6.92±1.52)分。2組性別、年齡、病程、BASDAI、BASFI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13]和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)[14]:①下腰背痛持續(xù)至少3個(gè)月,疼痛隨活動(dòng)改善,但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;③胸廓活動(dòng)度低于同年齡和性別的正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí),或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。如患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為AS。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述AS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②病情活動(dòng)判斷標(biāo)準(zhǔn):BASDAI≥4分;③性別不限,年齡18～60周歲;④女性受試者妊娠檢測(cè)為陰性;受試者同意在試驗(yàn)期間采用有效的避孕措施;⑤入組前使用過(guò)生物制劑的患者,需停用生物制劑至少3個(gè)月;⑥自愿加入研究并簽知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他風(fēng)濕性疾病;合并有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病;②NSAIDs類(lèi)藥物過(guò)敏史或伴有活動(dòng)性胃腸道疾病者;③在參與本研究前1個(gè)月內(nèi)沒(méi)有停用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑者;④孕婦或哺乳期女性;⑤有凝血功能障礙者;⑥有嚴(yán)重皮膚病者;⑦合并有結(jié)核或其他傳染性疾病者;⑧本研究開(kāi)始前4周內(nèi)曾參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者;⑨有嚴(yán)重的精神性疾病而不能配合治療者。

1.5 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn)①?zèng)]有按規(guī)定治療,無(wú)法判斷流程療效者;②病情資料不全而影響療效或安全性判斷者;③治療過(guò)程中不能耐受或不配合者及發(fā)生意外事件而不能繼續(xù)治療者。

1.6 治療方法對(duì)照組采用塞來(lái)昔布膠囊及柳氮磺吡啶腸溶片口服。塞來(lái)昔布膠囊(0.2 g/粒,輝瑞制藥公司生產(chǎn),進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H2040106,分包裝批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)用法:口服,每次0.2 g,每天1次,連續(xù)服用4周為1個(gè)療程,共服用2個(gè)療程。柳氮磺吡啶腸溶片(0.25 g/片,上海信誼嘉華藥業(yè)公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H31020557)用法:口服,每次1 g,每天2次。連續(xù)服用4周為1個(gè)療程,共服用2個(gè)療程。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用浮針配合再灌注活動(dòng)。浮針再灌注治療,采用一次性浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司,生產(chǎn)許可證:蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20040104,規(guī)格為M,由針芯、軟套管和針座、保護(hù)套管組成)進(jìn)行治療。參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要:基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代針灸》[15]中的操作方法:①確定治療目標(biāo)患肌:尋找肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(MTrP)或者患肌(存在一個(gè)或多個(gè)MTrP的肌肉)是浮針治療的目標(biāo),也是治療的關(guān)鍵所在。AS 常伴有腰背疼痛及活動(dòng)受限,涉及范圍廣,患肌主要分布在骶髂關(guān)節(jié)及腰背部、頸項(xiàng)部等部位,如臀大肌、臀中肌、頭夾肌、頸夾肌、豎脊肌、腰方肌、多裂肌、背闊肌、腹直肌、腹斜肌等,可結(jié)合通過(guò)功能活動(dòng)受限姿勢(shì)和觸摸肌肉確定責(zé)任患肌。檢查時(shí)根據(jù)嫌疑患肌調(diào)整易于觸摸到患肌的體位,觸摸指下多為局部肌肉緊張、僵硬、條索狀。②確定進(jìn)針點(diǎn):在患肌周?chē)?～6 cm 處選取進(jìn)針點(diǎn)。③針刺與掃散操作手法:患者取臥位,在進(jìn)針點(diǎn)皮膚常規(guī)消毒,針尖指向患肌,用浮針進(jìn)針器快速進(jìn)針,刺入皮下淺筋膜層,針尖朝向患肌,將針體沿皮下繼續(xù)水平向前運(yùn)針,使針身全部位于皮下淺筋膜層,然后旋轉(zhuǎn)套管將針尖退回軟管并將套管鎖定在卡槽,然后用右手拇指為支點(diǎn),與食指、中指、無(wú)名指共同握住針座,做幅度約35°的扇形勻速持續(xù)掃散動(dòng)作。④再灌注活動(dòng):再灌注活動(dòng)是根據(jù)目標(biāo)患肌的功能設(shè)計(jì)再灌注活動(dòng)動(dòng)作,活動(dòng)相關(guān)關(guān)節(jié)或肌肉,如腰部前屈或后伸等,使目標(biāo)患肌主動(dòng)或者被動(dòng)的收縮或舒張活動(dòng)。單次再灌注活動(dòng)時(shí)間約10 s,然后放松30 s,醫(yī)者再繼續(xù)上述掃散與再灌注活動(dòng),以患者局部疼痛減輕或患肌局部結(jié)節(jié)、條索、緊張感改善或消失為度。治療結(jié)束,取出針芯,留置軟套管并固定,留管4 h,即可拔出。隔日1次,共治療8周。

1.7 觀察指標(biāo)BASDAI:分別在治療前和第4周、第8周治療結(jié)束時(shí)對(duì)AS患者從脊柱痛、外周關(guān)節(jié)痛、局限性壓痛、疲勞程度、晨僵時(shí)間和程度5個(gè)方面的6個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)分范圍 0～10分,評(píng)分越高,癥狀越重。BASFI:分別在治療前和第4周、第8周治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行BASFI評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)通過(guò)對(duì)患者旋轉(zhuǎn)身體、前屈身體、穿衣梳頭、行走、進(jìn)食、觸物、握物和個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分范圍 0～10分,分值越高,癥狀越重。ASQoL生活質(zhì)量評(píng)分:分別在治療前和第4周、第8周治療結(jié)束時(shí)對(duì)AS患者進(jìn)行ASQoL生活質(zhì)量評(píng)分,評(píng)分范圍為0～18分,分值越高,癥狀越重。血液炎癥指標(biāo):治療前后分別檢測(cè)2組患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血小板(PLT)的變化進(jìn)行分析比較。

1.8 安全性指標(biāo)及異常情況處理治療前后對(duì)受試者血、尿、大便常規(guī)及心電圖、肝腎功能進(jìn)行監(jiān)測(cè),并評(píng)定藥物與不良事件的相關(guān)性和發(fā)生率,觀察皮膚是否出現(xiàn)皮疹、皮下出血、青紫等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 BASDAI治療4周、8周后,2組BASDAI均較治療前下降,P<0.05。治療4周、8周后,治療組BASDAI下降較對(duì)照組更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者BASDAI比較 (例,

2.2 BASFI治療4周、8周后2組 BASFI均較治療前下降,P<0.05。治療4周及8周后,治療組BASFI下降均較對(duì)照組更顯著,P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 2組患者BASFI比較 (例,

2.3 ASQoL生活質(zhì)量評(píng)分治療4周、8周后2組ASQoL生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前下降,P<0.05。治療4周及8周后,治療組ASQoL生活質(zhì)量評(píng)分下降均較對(duì)照組更顯著,P<0.05。見(jiàn)表3。

表3 2組患者ASQoL生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分,

2.4 血液炎癥指標(biāo)治療后,2組ESR、CRP、TNF-α、PLT均較治療前下降,P<0.05;且治療組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)下降較對(duì)照組更顯著,P<0.05。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血液炎癥指標(biāo)比較 (例,

2.5 不良反應(yīng)2組患者治療前后血、尿常規(guī)及心電圖、肝、腎功能監(jiān)測(cè)均無(wú)異常, 治療組2例少量皮下出血自行消失;對(duì)照組有2例皮疹,6例消化道反應(yīng),對(duì)癥治療后恢復(fù)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)比較 (例,%)

3 討論

AS是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病,屬中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇。浮針醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人符仲華[15]認(rèn)為,AS屬于肌肉前病痛,免疫系統(tǒng)的病變并沒(méi)有直接影響到脊柱,而是通過(guò)中間環(huán)節(jié)——肌肉影響到脊柱,尤其是脊柱旁相關(guān)肌肉,其病理過(guò)程為免疫病變—肌肉功能性病變—脊柱病變3個(gè)階段,即免疫病變導(dǎo)致活動(dòng)脊柱、髖關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的相關(guān)肌肉緊張、患肌形成,出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降等肌肉功能性病變表現(xiàn),長(zhǎng)時(shí)間的肌肉僵硬緊張,肌肉功能性病變狀態(tài)的持續(xù),導(dǎo)致脊柱僵硬融合的病變進(jìn)一步發(fā)生。

而浮針再灌注活動(dòng)干預(yù)的是肌肉功能性病變這個(gè)環(huán)節(jié),打破AS病理改變過(guò)程,減輕患者疼痛,改善患者功能。

浮針療法是由符仲華博士[16]發(fā)明的,使用一次性浮針在患肌周?chē)M(jìn)針后在皮下組織進(jìn)行扇形掃散的治療方法,具有適應(yīng)證廣泛、安全性高、無(wú)痛苦、見(jiàn)效快等特點(diǎn),臨床廣泛應(yīng)用于各類(lèi)疼痛性疾病、內(nèi)臟疾病的治療,尤其對(duì)疼痛性疾病具有良好的治療效果[17]。再灌注活動(dòng)是符博士在浮針臨床實(shí)踐中提煉出來(lái)的概念,指在浮針治療的同時(shí)通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患者關(guān)節(jié)肌肉,使得目標(biāo)肌肉及其附屬結(jié)構(gòu)的動(dòng)脈壓力在短時(shí)間內(nèi)驟然增加,然后放松肌肉釋放,使得動(dòng)脈血流增速,流經(jīng)更多支配灌注區(qū)域,以利于缺血組織獲得更多血流再灌注的一種方法[18]。符博士認(rèn)為此種療法不僅增強(qiáng)了治療時(shí)患者的舒適感,而且放松了患者治療時(shí)的緊張情緒,也進(jìn)一步增強(qiáng)了浮針的療效。并且這種理論亦在多項(xiàng)臨床實(shí)踐中得到了證實(shí)[19-21]。

浮針配合再灌注活動(dòng)治療AS,可顯著降低患者BASDAI,BASFI,ASQoL及血液ESR、CRP、TNF-α、PLT等相關(guān)指標(biāo),明顯改善AS患者生活質(zhì)量、疾病活動(dòng)和脊柱功能及血液炎癥指標(biāo),且不良反應(yīng)少,安全性高,充分凸顯浮針醫(yī)學(xué)患肌理論的優(yōu)勢(shì)[22]。為臨床運(yùn)用浮針療法患肌理論防治疼痛性疾病和一些疑難病癥時(shí),提供了較好的方法學(xué)和理論上的循證依據(jù)。浮針治療時(shí),配合或不配合再灌注活動(dòng)對(duì)此類(lèi)病癥臨床療效影響尚待進(jìn)一步研究。