黃 剛 秦琳雁△ 杜國強(qiáng) 馬思奇 徐亨浪

傳統(tǒng)血栓栓塞理論認(rèn)為,血流瘀滯是形成下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)的三大危險(xiǎn)因素之一[1]。長(zhǎng)期臥床患者因踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、下肢肌肉自主收縮功能下降,極易導(dǎo)致血流瘀滯,誘發(fā)DVT及肌肉萎縮等并發(fā)癥,特別是老年群體身體各項(xiàng)功能逐漸衰退,合并血管脆、彈性差,血脂黏稠,血液流速慢等問題,屬于易發(fā)生DVT的高風(fēng)險(xiǎn)人群[2]。關(guān)于老年長(zhǎng)期臥床患者形成DVT的原因較為復(fù)雜,學(xué)界探討相關(guān)影響因素時(shí)大多局限于自身因素及基礎(chǔ)疾病的討論,對(duì)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的研究不多,且研究方法大多從護(hù)理干預(yù)、生理學(xué)角度出發(fā),缺少中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實(shí)證的研究及實(shí)踐探索[3,4]。踝泵運(yùn)動(dòng)作為預(yù)防血栓形成的基礎(chǔ)措施,已被多部指南及專家共識(shí)所推薦。另外,近年來中醫(yī)針對(duì)DVT預(yù)防,從氣血、津液、經(jīng)絡(luò)理論等方面進(jìn)行了全面闡述,并在辨證論治基礎(chǔ)上提出了穴位貼敷療法。因此,本研究基于對(duì)照分析法,探討踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位貼敷療法對(duì)長(zhǎng)期臥床患者DVT的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2022年1月—2022年12月收治的120例老年長(zhǎng)期臥床患者為研究對(duì)象,按照入院時(shí)間先后順序分組。2022年1月—2022年6月60例患者為對(duì)照組,2022年7月—2022年12月60例患者為觀察組。對(duì)照組:男25例,女35例;年齡62～76歲,平均年齡(69.12±2.63)歲;住院天數(shù)11～23 d,平均(17.52±2.34)d。觀察組:男26例,女34例;年齡63～77歲,平均年齡(69.25±2.81)歲;住院天數(shù)12～24 d,平均(17.96±2.55)d。2組基線資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>60歲的長(zhǎng)期臥床患者;②入院時(shí)雙下肢均無DVT,下肢靜脈超聲檢查未發(fā)生異常;③臨床資料完整;④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并血管性疾病、凝血功能障礙者;②合并心肺、肝腎功能不全者;③意識(shí)模糊,合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病,無法正常語言交流者;④配合度差者。

1.3 方法對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施。每天定時(shí)查房并詢問患者病情變化,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征變化;給予患者低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲食,多飲水;叮囑家屬定時(shí)為患者翻身,給予受壓部位皮膚按摩以及指導(dǎo)患者穿彈力襪等,并配合指導(dǎo)功能鍛煉。

觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位貼敷。踝泵運(yùn)動(dòng)開始前由責(zé)任護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者動(dòng)作步驟并核查患者是否完全掌握,待患者掌握后根據(jù)其活動(dòng)耐力、身體素質(zhì)設(shè)置功能鍛煉目標(biāo),與患者、家屬協(xié)商制作踝泵鍛煉量化表,完成后由責(zé)任護(hù)士在表格相應(yīng)欄打鉤標(biāo)記,并制定第2天鍛煉目標(biāo),一般在原訓(xùn)練(每天3～4組,每組30次)基礎(chǔ)上每組增加5～10次。具體動(dòng)作:①屈伸:平躺或坐于床上,下肢伸展、放松,腳尖內(nèi)勾盡力朝向自己,保持5～10 s,然后調(diào)整繃直,下壓5～10 s,放松。②環(huán)繞:圍繞踝關(guān)節(jié),腳趾360°最大程度環(huán)繞。穴位貼敷:采用院內(nèi)自制化瘀通脈膏貼敷,膏藥組方:血竭粉、三七粉各100 g,大黃炭、車前子、蒼術(shù)各50 g,肉桂10 g。取雙側(cè)太沖、足三里、血海、箕門,將局部皮膚清潔消毒,取適量藥膏在穴位中心位置均勻涂抹0.3 cm,每天2次,每次3 h,持續(xù)10 d為1個(gè)療程。2組均干預(yù)30 d。

1.4 觀察指標(biāo)①DVT及下肢血腫、下肢疼痛發(fā)生率。DVT判定參考《下肢深靜脈血栓形成治療指南與實(shí)踐》[5]。下肢血腫:每日定時(shí)對(duì)患者腿圍差值(左腿圍-右腿圍)進(jìn)行測(cè)量,絕對(duì)值≥1 cm即可判定。②下肢血流動(dòng)力學(xué)。干預(yù)前后采用esaoteMylab 90彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量股靜脈血流峰(tVmax)、血流平均速度(Vm)。③凝血指標(biāo)。干預(yù)前后抽取空腹靜脈血5 ml,采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。④患者預(yù)防DVT的知識(shí)、態(tài)度及行為。干預(yù)前后,由研究者自行設(shè)計(jì)調(diào)查表。經(jīng)檢驗(yàn),Cronbach’s α系數(shù)為0.885,信度0.873,效度0.875,包括預(yù)防知識(shí)、態(tài)度2個(gè)維度。知識(shí)維度調(diào)查項(xiàng)目包括踝泵運(yùn)動(dòng)步驟、穴位貼敷使用方法、DVT誘因及預(yù)防方法等18個(gè)條目,由單選、多選題目組成,總分18分,得分越高表示預(yù)防知識(shí)掌握越好;態(tài)度維度包括5個(gè)條目,1～4個(gè)題目按照“非常不同意～非常同意”記為1～4分,條目5反向計(jì)分,總分20分,得分越高提示預(yù)防態(tài)度越積極。干預(yù)后記錄患者的遵醫(yī)行為,各項(xiàng)細(xì)節(jié)完全遵照醫(yī)囑視為依從,反之視為不依從,統(tǒng)計(jì)2組遵醫(yī)依從率。⑤生活質(zhì)量。干預(yù)前后選取健康狀況問卷(SF-36)評(píng)估,滿分100分,包括生理機(jī)能、軀體疼痛、社會(huì)功能、精神健康等8個(gè)維度,得分越高提示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 DVT及下肢血腫發(fā)生率干預(yù)后,觀察組DVT及下肢血腫、下肢疼痛發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者DVT及下肢血腫發(fā)生率比較 (例,%)

2.2 下肢血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)前,2組下肢血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組tVmax、Vm明顯升高,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者下肢血流動(dòng)力學(xué)比較 (例,

2.3 凝血指標(biāo)干預(yù)前,2組凝血指標(biāo)對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組PT、APTT、TT上升及FIB下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者凝血指標(biāo)比較 (例,

2.4 預(yù)防DVT的知識(shí) 態(tài)度 行為干預(yù)前,2組預(yù)防DVT的知識(shí)、態(tài)度評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組預(yù)防DVT的知識(shí)、態(tài)度評(píng)分及遵醫(yī)依從率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者預(yù)防DVT的知識(shí) 態(tài)度及行為比較 (分,

2.5 生活質(zhì)量干預(yù)前,2組生活質(zhì)量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組生活質(zhì)量評(píng)分上升,觀察組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者SF-36評(píng)分比較 (分,

3 討論

3.1 踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位貼敷療法能降低長(zhǎng)期臥床患者的DVT及下肢血腫 下肢疼痛發(fā)生率據(jù)報(bào)道,臥床時(shí)間越長(zhǎng),血栓發(fā)生率越高,如臥床0～5 d,DVT發(fā)生率4.5%;延長(zhǎng)至6～30 d,DVT發(fā)生率上升至10.9%;>31 d,DVT發(fā)生率高達(dá)66.7%[6]。踝泵運(yùn)動(dòng)是現(xiàn)階段簡(jiǎn)單易學(xué)、科學(xué)有效的一種預(yù)防DVT形成的方法,無需借助其他輔助裝置,可通過踝關(guān)節(jié)屈伸、環(huán)繞活動(dòng)股四頭肌、比目魚肌、腓腸肌等下肢肌群擠壓加速血液回流,從而促進(jìn)血液循環(huán),緩解水腫及預(yù)防DVT的發(fā)生。長(zhǎng)期臥床損傷患者氣血,“氣為血之帥”,氣虛則血不暢。中醫(yī)將下肢DVT歸為“股腫”范疇,病因歸為久臥傷氣、血脈損傷及氣虛血瘀。穴位貼敷療法作為一種中醫(yī)特色療法通過藥效直接作用于經(jīng)絡(luò)、穴位發(fā)揮療效,通過刺激穴位,皮膚組織直接吸收藥物成分,發(fā)揮雙重治療作用。本研究依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)選穴,雙側(cè)太沖是足厥陰肝經(jīng)的原穴,又為原氣所過和留止之原穴,具有潛陽息風(fēng)、理氣調(diào)血之功效;足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一,有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)的作用;血海是治療血證的要穴,可活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)血;箕門屬足太陰脾經(jīng),可健脾滲濕、通利下焦[8]?；鐾}膏組方中血竭粉具有止血、斂瘡消癰腫的功效;三七粉可去瘀生新、消腫定痛;大黃炭可清熱止血;車前子具有利尿、清熱之功效;蒼術(shù)有燥濕、化濁、止痛之效;肉桂可鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗菌,通過貼敷穴位使局部藥物濃度快速增高,緩解疼痛、紅腫及促氣血運(yùn)行,降低DVT及下肢血腫、下肢疼痛發(fā)生率。

3.2 踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位貼敷療法能改善長(zhǎng)期臥床患者的下肢血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能本研究結(jié)果顯示,觀察組tVmax、Vm明顯高于對(duì)照組;且PT、APTT、TT高于對(duì)照組,FIB低于對(duì)照組?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),三七可抗血小板聚集,減少凝血因子含量及改善纖溶活性,改善血液高凝狀態(tài),促血液循環(huán)及加快血流;血竭可提高人體血液中血小板活性,加快纖維蛋白溶解,增加抗凝血能力;肉桂甲醇提取物及桂皮醛有抗血小板凝集、抗凝血酶作用,可降低血管阻力及增加血流量。

3.3 踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位貼敷療法能改善長(zhǎng)期臥床患者預(yù)防DVT的知識(shí) 態(tài)度及行為本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組預(yù)防DVT的知識(shí)、態(tài)度評(píng)分及遵醫(yī)依從率高于對(duì)照組。有文獻(xiàn)報(bào)道,30%～50%治療不當(dāng)或不及時(shí)的DVT會(huì)在2年內(nèi)發(fā)展為血栓后綜合征,直接影響患者生活質(zhì)量,甚至危及生命[9]。老年群體文化程度不高,理解力、記憶力減退,接受信息渠道有限及對(duì)疾病認(rèn)知不全,意識(shí)不到預(yù)防DVT的重要性且難以積極配合各項(xiàng)醫(yī)囑。在以往工作中發(fā)現(xiàn),不同患者踝泵運(yùn)動(dòng)難以做到標(biāo)準(zhǔn)化及量化管理,加上患者理解程度不一致,其運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間很難達(dá)成一致,在一定程度上影響踝泵運(yùn)動(dòng)的效果。因此活動(dòng)開始前由責(zé)任護(hù)士給予現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、核查,依據(jù)患者個(gè)體實(shí)際制定訓(xùn)練目標(biāo)及量化表,有助于患者規(guī)范動(dòng)作步驟以及理解訓(xùn)練意圖,通過切實(shí)有效的監(jiān)督促使各項(xiàng)動(dòng)作落到實(shí)處。加之穴位貼敷由專人操作,不適感輕微,方便易行,患者易于堅(jiān)持,因此能夠有效改善患者對(duì)于預(yù)防DVT的知識(shí)認(rèn)知、態(tài)度,提高遵醫(yī)依從率。

3.4 踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位貼敷療法能提高長(zhǎng)期臥床患者的生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組,這與朱瓊瑤等[10]研究結(jié)果有相似性。對(duì)于老年長(zhǎng)期臥床患者而言,改善患者生活質(zhì)量也非常重要。多數(shù)患者因制動(dòng)導(dǎo)致生理不適或繼發(fā)并發(fā)癥、擔(dān)憂疾病預(yù)后,憂心住院費(fèi)用產(chǎn)生焦慮、暴躁等情緒出現(xiàn)入睡困難、失眠多夢(mèng)等問題,不利于患者恢復(fù)及配合醫(yī)護(hù)工作。踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位貼敷通過雙重作用機(jī)制改善凝血功能和下肢血流動(dòng)力學(xué)狀況,降低DVT及下肢血腫、下肢疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),加速病情康復(fù),進(jìn)而改善患者睡眠質(zhì)量,對(duì)于放松患者身心狀態(tài)、提高生活質(zhì)量具有積極意義。

綜上所述,踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合穴位貼敷療法可改善長(zhǎng)期臥床患者下肢血流動(dòng)力學(xué)情況,降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低下肢血腫、疼痛發(fā)生率,改善凝血功能,提高長(zhǎng)期臥床患者生活質(zhì)量,值得在臨床推廣應(yīng)用。