劉 冰,于英凡,李 華,陳雨掃,張 佐

第一恒磨牙的異位萌出是指第一恒磨牙的萌出方向發(fā)生了改變,偏離了正確的萌出通道而出現(xiàn)阻生,是臨床中很少見的局部性牙萌出障礙,多發(fā)生于上頜第一恒磨牙,常表現(xiàn)為第一恒磨牙近中傾斜及萌出受阻。其發(fā)病率約為2%～6%,異位萌出的第一恒磨牙易與相鄰的第二乳磨牙遠(yuǎn)中頸部形成楔形嵌頓,導(dǎo)致相鄰第二乳磨牙的牙根遠(yuǎn)中吸收、牙齒早失、繼承恒牙萌出間隙喪失、咬合紊亂、后段牙列擁擠以及牙弓發(fā)育不足等問題,在臨床上應(yīng)盡早診斷,并選擇適合的矯治方法進(jìn)行干預(yù)。曲面體層攝影(PR)具有較高準(zhǔn)確性和可重復(fù)性的特點(diǎn)[1],是用于判斷牙齒萌出異常的重要工具,適用于替牙期的兒童及青少年[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月某醫(yī)院接診到的第一磨牙異位萌出患者8例。其中男性、女性各4例,年齡7.6～10.5歲,平均年齡8.4歲。患者及其監(jiān)護(hù)人均知情且同意。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)影像學(xué)檢查顯示,患者第一恒磨牙近中邊緣進(jìn)入吸收區(qū),第二乳磨牙遠(yuǎn)中根面出現(xiàn)弧形的吸收區(qū)。②結(jié)合臨床檢查,患者已形成不可逆性異位萌出的第一恒磨牙[3-4]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在全身系統(tǒng)性疾病者;②顱頜面部先天畸形者。

1.2 研究方法 使用X-TREND口腔頜面錐形束計(jì)算機(jī)體層攝影機(jī)對(duì)8例患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的PR,后期進(jìn)行隱形矯治的患者需3Shape口內(nèi)牙列掃描,統(tǒng)一使用時(shí)代天使經(jīng)典版矯治器。前期主要采用手法矯正(利用拇指或食指,放置在第一磨牙頰溝靠頜面處,也可用大小合適的小木片進(jìn)行矯正),給予異位萌出的第一恒磨牙一個(gè)向遠(yuǎn)中的推力,力量大小以患者自己有感覺但不覺得疼痛為宜;囑患者家長(zhǎng)在家每日進(jìn)行至少20 min的訓(xùn)練,其他時(shí)間患者也可自己進(jìn)行,觀察3個(gè)月,再進(jìn)行一次PR拍攝;對(duì)磨牙傾斜度做一次分析。此時(shí)對(duì)治療前后磨牙傾斜度變化不大的患者進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整;拔除第二乳磨牙,進(jìn)行第二階段的手法矯正,直至萌出面積和萌出角度足以被隱形矯治器包裹住時(shí),再次拍攝PR,然后進(jìn)行口內(nèi)掃描,利用隱形矯治器遠(yuǎn)移磨牙,直至異位萌出的第一恒磨牙與對(duì)頜牙建立咬合,且第二前磨牙的萌出間隙足夠時(shí),進(jìn)行最后一次PR拍攝。

1.3 定點(diǎn)、線及測(cè)量指標(biāo)

1.3.1 基線 上水平線指連接雙側(cè)髁突頂端(Co) 的線段;下水平線指連接雙側(cè)下頜角點(diǎn)(Go)下緣向內(nèi)凹陷的切跡處的線段[5]。

1.3.2 牙冠中點(diǎn)牙合面中央窩最凹陷處為牙冠中點(diǎn)(O) 。

1.3.3 第一恒磨牙牙體長(zhǎng)軸 上頜指通過第一恒磨牙牙冠中點(diǎn)及腭根根尖的直線,若為彎曲牙根,則將其定義為通過牙冠及牙根大部分的直線;下頜指通過第一恒磨牙牙冠中點(diǎn)及根分叉的直線。

1.3.4 第一恒磨牙的傾斜角度 上、下頜第一恒磨牙牙體長(zhǎng)軸分別與上、下水平線的近中夾角(∠6)。

2 結(jié)果

8例患者異位萌出的第一恒磨牙全部矯正至與對(duì)頜牙建立咬合,且第二前磨牙的萌出間隙足夠。其中3例患者通過3個(gè)月的手法矯正解除了其阻生狀態(tài)。另外5例異位萌出的第一恒磨牙傾斜較為嚴(yán)重的患者在進(jìn)行3個(gè)月的手法矯正后,與術(shù)前相比第一恒磨牙的近中傾斜度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在拔除第二乳磨牙后進(jìn)行了第二階段的手法矯正,去除了第二乳磨牙帶來的萌出阻力后,手法矯正使5例患者的磨牙萌出角度均發(fā)生了變化。這5例患者中有3例進(jìn)入了第三階段的治療,即隱形矯治階段;在隱形矯治進(jìn)行了約 6個(gè)月的時(shí)候,異位萌出的第一恒磨牙已與對(duì)頜建立咬合,且第二前磨牙的萌出間隙充足,與術(shù)前相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1至表4。

表1 手法矯正解除第一恒磨牙阻生狀態(tài)的3例患者矯正前后第一恒磨牙傾斜角度的比較

表2 第一恒磨牙傾斜嚴(yán)重的5例患者3個(gè)月手法矯正后角度的變化比較

表3 患者異位萌出的第一恒磨牙傾斜度術(shù)前和術(shù)后的變化比較

表4 異位萌出的第一恒磨牙術(shù)后傾斜度與健側(cè)角度的比較

3 討論

3.1 指推法的利弊分析 第一恒磨牙作為“建合之鑰”,它的作用非常關(guān)鍵。第一恒磨牙萌出的異常,進(jìn)行及時(shí)的糾正對(duì)于正常恒牙列的形成非常重要。在傳統(tǒng)的治療方法中,對(duì)可逆性異位萌出患者隨訪3～6個(gè)月,仍未萌出者可選擇早期干預(yù);不可逆性異位萌出可選擇分牙法、遠(yuǎn)中移動(dòng)第一恒磨牙等主動(dòng)治療方法或第二乳磨牙遠(yuǎn)中片切法、第二乳磨牙截冠法、拔除第二乳磨牙等被動(dòng)治療方法進(jìn)行干預(yù)[6]。王銳等[7]總結(jié)了對(duì)于異位萌出的第一恒磨牙的治療方法,包括分牙法、片切聯(lián)合分牙法、活動(dòng)矯治器或者固定矯治器推磨牙遠(yuǎn)移等方法;相比之下,指推法雖然需要患者自己進(jìn)行或者家長(zhǎng)輔助進(jìn)行,對(duì)患者的依從性要求較高,但是它不會(huì)影響患者的口腔衛(wèi)生,不需要額外的矯治裝置,是一種經(jīng)濟(jì)、安全且相對(duì)舒適的方法。

3.2 指推法的療效分析 在本次的研究中,前期已經(jīng)對(duì)患者進(jìn)行了3～6個(gè)月的觀察,排除了可逆性異位萌出的可能性。手法矯正作為遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙的一種主動(dòng)治療方法,簡(jiǎn)單易學(xué),提高了患者治療過程中的舒適性,此次研究中也發(fā)現(xiàn),對(duì)于異位萌出傾斜角度比較大的恒磨牙患者,通過一定時(shí)間的手法矯正即可解除異位萌出磨牙的阻生狀態(tài),減少了患者的診療支出,但需要患者有更好的依從性來配合治療。

在去除了第二乳磨牙引起的萌出阻力后,異位萌出的第一恒磨牙在手法矯正的輔助下療效達(dá)到了百分之百;及時(shí)的遠(yuǎn)中力量改變了阻生磨牙的萌出方向,阻止其順著原來的萌出方向繼續(xù)傾斜萌出,逐漸豎直磨牙,使得牙冠的萌出面積增大,萌出角度接近直立;與此同時(shí),異位萌出的磨牙與對(duì)頜牙也在逐步建立咬合關(guān)系,在經(jīng)過第二階段的手法矯正后,有2例患者的第二前磨牙有破齦萌出的跡象,PR片也顯示其萌出間隙充足,牙冠已達(dá)到牙槽骨表面;此時(shí)的第一恒磨牙傾斜度已不會(huì)對(duì)第二前磨牙的萌出造成影響,且與健側(cè)磨牙傾斜度相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此時(shí)患者家長(zhǎng)堅(jiān)持不進(jìn)行第三階段的治療,因此這2例患者未進(jìn)入第三階段的隱形矯治。但是在第二階段的手法矯正過程中,部分患者存在拔除第二乳磨牙的間隙縮窄的問題;有研究指出,當(dāng)頜骨發(fā)育滯后于牙齒萌出,牙齒萌出時(shí)空間相對(duì)不足,第一恒磨牙可出現(xiàn)異位萌出[8]。因此,間隙縮窄也可以解釋為本身間隙不足。手法矯正在輔助磨牙豎直方面的優(yōu)勢(shì)是顯而易見的,但是在進(jìn)一步遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙方面存在力量不夠精準(zhǔn)的問題,做不到整體移動(dòng)或者旋轉(zhuǎn)移動(dòng)。

隱形矯治在替牙期的間隙規(guī)劃方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),不僅可以遠(yuǎn)移磨牙為第二前磨牙開辟萌出間隙,更準(zhǔn)確地調(diào)整磨牙位置,使之建立良好的磨牙關(guān)系;同時(shí)還可以適當(dāng)擴(kuò)弓,解除前牙擁擠,早期干預(yù)深覆合、深覆蓋的問題;因此進(jìn)入到第三階段隱形矯治的患者,也同時(shí)伴發(fā)有其他的錯(cuò)頜畸形需要早期干預(yù);隱形矯治在本研究中主要發(fā)揮了精確調(diào)整磨牙位置的作用,彌補(bǔ)了手法矯正的不足;但是若沒有手法矯正的鋪墊,即使拔除第二乳磨牙,磨牙仍然會(huì)傾斜萌出,隱形矯治器無法更好地包裹牙冠,不能真正表達(dá)矯治器中的數(shù)據(jù),無法真正豎直磨牙,可能還會(huì)使鄰牙向缺隙處傾斜,加劇間隙的喪失;由此可見,手法矯正的作用更加顯著,與隱形矯治器配合使用,效果更加理想。

雖然第一磨牙異位萌出發(fā)病率較低,但早期診斷可以為患者獲得更多的治療機(jī)會(huì)和時(shí)間[9];有研究認(rèn)為7～8歲是可逆性異位萌出臨床診斷的年齡上限[10]。因此,在磨牙被診斷為不可逆性異位萌出后需盡早治療,這有利于改善患者的口腔情況,幫助患者建立良好的咬合關(guān)系,恢復(fù)咀嚼功能,進(jìn)一步促進(jìn)頜骨的發(fā)育,減輕繼承恒牙萌出間隙喪失、后段牙列擁擠以及牙弓發(fā)育不足等問題。手法矯正不僅減少了患者的支出,更是用簡(jiǎn)單的方法為患者解決了影響深遠(yuǎn)的一個(gè)口腔問題,打破了傳統(tǒng)治療一定保留第二乳磨牙的局限性,在異位萌出的恒磨牙治療方面打開了新思路。手法矯正和隱形矯治都需要患者保持高度依從性和良好的口腔衛(wèi)生進(jìn)行配合,這也是此方法用于矯正異位萌出磨牙的又一考驗(yàn)。