李素榮,蘆鴻雁,王文瑞,張 瑞

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為一種慢性進行性疾病,具有病程長、反復發(fā)作的特點[1]。COPD患者因其疾病特點,容易導致抑郁狀況的發(fā)生[2]。吞咽障礙患者呼吸與吞咽協(xié)調性差,這會導致其抑郁等不良情緒的產生[3]。COPD是引起吞咽障礙的常見病之一。調查研究發(fā)現(xiàn)[4-5],COPD患者抑郁發(fā)生率為35.20%,而合并吞咽障礙的COPD患者中抑郁發(fā)生率高達41%。抑郁的發(fā)生不僅會影響患者的日常生活能力,還可加重其癥狀,增加病死率[6]。研究顯示[7],早期識別抑郁的影響因素并進行預見性干預,可有效預防抑郁癥狀的發(fā)生。Dinparast等[7]研究表明,抑郁狀況與患者的年齡、性別、病情嚴重程度及體力活動等有關。Bugajski等[8]研究顯示,對危險因素進行干預可有效減少抑郁狀況及其并發(fā)癥的發(fā)生。目前,我國尚缺乏對COPD患者抑郁狀況的調查,以及就其影響因素進行分析的相關研究。本研究對合并吞咽障礙的老年COPD患者抑郁狀況進行調查,并探討其影響因素,以期為抑郁狀況的早期識別與預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、銀川市第一人民醫(yī)院及固原市原州區(qū)人民醫(yī)院等13所綜合醫(yī)院,對2019年4月至2020年8月在呼吸內科就診的241例COPD患者進行調查。本研究已獲得寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準 ①確診為COPD的患者;②年齡≥60歲者;③洼田飲水試驗評估為吞咽障礙的患者;④意識清醒,能理解和執(zhí)行調查員簡單指令且可以有效溝通者。

1.1.2 排除標準 ①病情較差,難以配合完成調查者;②合并其他可以引起吞咽障礙疾病者(腦卒中、帕金森、頭頸部腫瘤等);③需禁食、水者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調查表。包括年齡、性別、婚姻狀況及文化程度等內容。②洼田飲水試驗(WST)?；颊邌未物嬒?～5 mL溫開水,若發(fā)生明顯嗆咳,可直接判斷為吞咽障礙;若無不適,再像平時喝水一樣喝下30 mL溫開水,觀察所需時間和嗆咳情況。能順利1次將水咽下為1級;分2次以上能不嗆咳地咽下為2級;能1次咽下但有嗆咳為3級;分2次以上咽下但有嗆咳為4級;頻繁嗆咳,不能全部咽下為5級。5 s 之內喝完30 mL溫開水為正常;5 s 以上喝完30 mL溫開水或2級為可疑吞咽障礙;3～5級為吞咽障礙[9]。③老年人抑郁量表(GDS)。包括30個條目,回答“是”得1分,“否”得0分,部分條目反向計分,總分為30 分。0～10分為正常;11～20分為可能有抑郁癥狀;21～30分為抑郁[10]。④慢性阻塞性肺疾病評價測試量表(CAT)。包括8個條目,單條目得分0～5分,總分為40分?？偡帧?0分為病情輕微,10分<總分≤20分為病情中等,20分<總分≤30分為病情嚴重,總分>30分為病情非常嚴重[11]。⑤Barthel指數(shù)(BI)。分數(shù)為100分,代表生活完全自理;61～99分,輕度功能障礙;41～60分,代表中度功能障礙;評分≤40分,代表重度功能障礙或完全依賴[12]。⑥微型營養(yǎng)評定法簡版(MNA-SF)。包括過去3個月內飲食情況、活動能力及BMI等內容?？偡譃?4分,12～14分為正常營養(yǎng)狀況,8～11分為有營養(yǎng)不良的風險,0～7分為營養(yǎng)不良[13]。⑦FRAIL衰弱評估量表。包括5個問題,分別回答“是”與“否”,回答“是”記1條。回答“是”的問題數(shù)量≥3條可診斷為衰弱;回答“是”的問題數(shù)量<3條為衰弱前期;沒有回答“是”的問題則為無衰弱健康老人[14]。

1.2.2 資料收集 研究者在取得各醫(yī)院及科室同意后,統(tǒng)一培訓調查員,由培訓合格的調查員當場回收問卷并核查。研究數(shù)據采用雙人錄入,將有錯誤或漏項超過20%及完全雷同的問卷剔除。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件,計量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述,計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。2組計量資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,等級資料的比較采用Wilcoxon W檢驗;二元logistic回歸分析老年COPD合并吞咽障礙患者抑郁的影響因素,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年COPD合并吞咽障礙患者抑郁狀況發(fā)生 調查對象中男性161例(66.8%),女性80例(33.2%),發(fā)生抑郁狀況者166例(68.9%),未發(fā)生抑郁狀況者75例(31.1%),其他一般資料見表1。

表1 2組患者不同特征單因素分析

2.2 老年COPD合并吞咽障礙患者抑郁狀況的單因素分析 年齡、居住方式、文化程度、病程、牙齡缺失、日常生活活動能力、呼吸困難程度、COPD嚴重程度及吞咽障礙級別比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.3 老年COPD合并吞咽障礙患者抑郁狀況影響因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素分析中,自變量賦值見表2。結果顯示年齡、文化程度、日常生活活動能力、呼吸困難程度、病情嚴重程度、吞咽障礙級別及居住方式是患者發(fā)生抑郁的影響因素,見表3。

表2 老年COPD合并吞咽障礙患者抑郁狀況影響因素賦值表

表3 老年COPD合并吞咽障礙患者抑郁狀況logistic回歸分析

3 討論

3.1 老年COPD合并吞咽障礙患者抑郁狀況發(fā)生率較高 COPD患者因其疾病特點,易引起呼吸功能下降、藥物依賴及頻繁住院,從而導致心理負擔加重、情緒障礙。Lou等[15]分別對1 100例COPD患者及健康者抑郁狀況進行調查,結果發(fā)現(xiàn)COPD患者抑郁發(fā)生率為35.7%,是健康人群的5倍。此外,COPD是引起吞咽障礙的常見病之一,吞咽障礙患者因進食困難、嗆咳等會導致進食恐慌、抑郁等心理障礙現(xiàn)象的發(fā)生。Shaker等[5]表明,伴隨吞咽障礙的COPD患者抑郁發(fā)生率為41%。本研究結果顯示,患者抑郁發(fā)生率為68.88%,高于其他研究,可能與本次調查對象為老年人群有關。隨著生理功能和心理承受能力的衰退,老年人成為抑郁癥的高發(fā)人群。有研究表明,老年人群抑郁癥的患病率明顯高于非老年人群[16]。各研究中COPD吞咽障礙患者抑郁發(fā)生率均較高,臨床醫(yī)護人員應高度重視對老年COPD吞咽障礙患者抑郁狀況的評估及預防。

3.2 呼吸困難程度、病情嚴重程度及吞咽障礙級別是患者抑郁狀況發(fā)生的影響因素 本研究顯示,呼吸困難程度越高的患者抑郁狀況的發(fā)生風險越高,與何映坪等[17]研究結果相似。隨著呼吸困難的加重,患者極易出現(xiàn)煩躁、焦慮等情緒。另一方面,患者抑郁、焦慮及恐懼等心理狀態(tài)常常導致呼吸困難癥狀的加重。

一項Meta分析顯示[18],COPD病情越嚴重的患者抑郁發(fā)生率越高,與本研究結果相似。這可能與患者肺功能進行性損害,嚴重影響生活質量有關。此外,隨著病情的加重,急性發(fā)作頻繁、住院次數(shù)及治療費用增加,容易導致患者發(fā)生抑郁狀況。相關研究顯示[5],吞咽功能越差的患者抑郁的發(fā)生率越高,與本研究結果相似。吞咽障礙患者往往會出現(xiàn)誤吸、嗆咳等現(xiàn)象。對于誤吸、嗆咳的恐懼心理及不安感會導致患者情緒沮喪,即使是輕度的吞咽障礙也會給患者帶來極大的心理負擔。Verdonschot等[19]研究表明,口咽期吞咽障礙患者抑郁的發(fā)生率達32.6%。醫(yī)護人員應積極對患者進行健康宣教,幫助其掌握用藥及康復知識,延緩病情進展;告知吞咽障礙患者進食過程中應控制進食速度,以減少嗆咳等現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 年齡、居住方式、文化程度及日常生活活動能力是患者抑郁狀況發(fā)生的影響因素 老年人往往因社會功能弱化,生活與社會脫節(jié),加上隨著年齡的增長老年人的各種生理功能衰退,其更易出現(xiàn)孤獨、抑郁等負性心理反應。本研究中,60～69歲、70～79歲及年齡≥80歲患者抑郁發(fā)生率分別為16.27%、53.61%及30.12%。多因素分析結果顯示,隨著年齡的增長患者抑郁狀況的發(fā)生風險增高(β=0.561),與王俠等[20]研究結果相似。居住方式是影響患者情緒的重要因素之一,本研究中獨居患者抑郁的發(fā)生風險是非獨居患者的7.660倍,與盧燦杰等[21]研究結果相似。獨居老人由于缺少了交流傾訴的對象,生活范圍狹窄,容易出現(xiàn)興趣活動減少、情緒低落等抑郁表現(xiàn)。有研究認為[20],文化程度高是老年人心理健康狀況的保護因素。本研究中文化程度越高的患者抑郁的發(fā)生風險越低(β=0.613),這可能與文化程度高的老年人社會地位高,社會交往范圍廣,經濟收入相對較好有關。研究顯示[22],日常生活能力是抑郁發(fā)生的危險因素,與本研究結果相似。老年患者日常生活活動能力下降可造成其生活不能完全自理,增加了患者的自卑感。因此,應告誡獨居老人的子女多回家探望,給予老人更多的關愛,鼓勵文化程度較低的老年患者培養(yǎng)興趣愛好,保持積極樂觀的心態(tài)。此外,醫(yī)護人員應指導病人進行功能鍛煉,鼓勵其做力所能及的家務活動,以提高其生活自理能力。 老年COPD合并吞咽障礙患者抑郁發(fā)生率較高,年齡、文化程度、日常生活活動能力、呼吸困難程度、病情嚴重程度、吞咽障礙級別及居住方式是其重要影響因素。臨床醫(yī)護人員可根據這些影響因素制定相應干預措施,預防患者抑郁狀況的發(fā)生。本次調查僅納入寧夏地區(qū)13所醫(yī)院,樣本的代表性有限,今后可增加其他省市的樣本進行多中心調查,進一步驗證本調查的結論。