殷效龍,葉建華,張 汀,陳孟華

維持性血液透析是終末期腎病患者重要的腎替代治療方法之一[1],自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是血液透析病人最常用的血管通路[2],具有并發(fā)癥發(fā)生率低、通暢率更高、血管血流感染率低等多種優(yōu)勢(shì)[3-4]。因此,中國(guó)血管通路專家共識(shí)與美國(guó)腎臟基金會(huì)的腎臟病臨床實(shí)踐指南(KDOQI)均推薦自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血液透析患者的首選血管通路,并建議,使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析的患者數(shù)不應(yīng)小于透析患者的70%[5]。但隨著近些年來(lái)血液透析患者越來(lái)越多,內(nèi)瘺功能障礙逐漸顯現(xiàn)出來(lái),自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在1年內(nèi)的通暢率最高只有70%[6]。目前,關(guān)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的研究甚少,本研究旨在探討影響內(nèi)瘺早期失功的因素,以便對(duì)其影響因素進(jìn)行及時(shí)干預(yù),減少內(nèi)瘺早期失功的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2023年1月收治的擬進(jìn)行血液透析首次建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的92例患者,術(shù)前主要通過(guò)物理查體確認(rèn)其血管條件符合AVF術(shù)要求,均行腕部(左/右)頭靜脈、橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù),根據(jù)術(shù)后1個(gè)月、未行透析前是否發(fā)生自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功分成通暢組和失功組。通暢組有男性30例,女性15例,平均年齡(45.22±2.31)歲,糖尿病腎病11例、慢性腎小球腎炎28例、高血壓病腎損害2例、狼瘡性腎炎2例。失功組有男性29例,女性18例,平均年齡(49.89±3.31)歲,糖尿病腎病17例、慢性腎小球腎炎19例、高血壓病腎損害2例、狼瘡性腎炎3例,其他6例。2組患者在年齡、性別、原發(fā)病、造瘺部位方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 記錄所有患者的年齡、性別、原發(fā)病、造瘺部位、術(shù)后是否使用抗凝藥物、術(shù)前和術(shù)后收縮壓、舒張壓及術(shù)前血鈣、血磷、血全段甲狀旁腺激素、血尿酸、血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白等臨床指標(biāo)。

1.3 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：①AVF發(fā)育不良,即超聲監(jiān)測(cè)其自然血流量不足;②內(nèi)瘺狹窄及血栓形成;③體格檢查未能觸及震顫,聽(tīng)診血管雜音較弱或者無(wú)。存在以上任何一種情況,即可被認(rèn)為是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 失功組患者術(shù)后未使用抗凝藥物患者人數(shù)與通暢組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基本資料比較[n(%)]

2.2 2組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 失功組患者術(shù)前血鈣、血磷、血全段甲狀旁腺激素、血尿酸與通暢組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),失功組患者血肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白、術(shù)后收縮壓、術(shù)前舒張壓、術(shù)后舒張壓與通暢組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.3 AVF早期失功的單因素Cox回歸分析 患者術(shù)后未使用抗凝藥物、血肌酐、血清白蛋白、血紅蛋白、術(shù)前舒張壓、術(shù)后收縮壓和舒張壓是血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表3。

2.4 AVF早期失功的多因素Cox回歸分析 術(shù)后未使用抗凝藥物、術(shù)后收縮壓是血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 影響AVF早期失功的多因素Cox回歸分析

3 討論

AVF是通過(guò)手術(shù)將動(dòng)脈與靜脈進(jìn)行吻合,具有靜脈淺表、易于穿刺、容易止血、安全、能長(zhǎng)期反復(fù)使用、血流量足夠、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn),是血液透析患者的生命線[8-9]。良好的血管通路是血液透析患者治療和康復(fù)的前提與必備條件,能減少患者住院率和病死率,提高患者的生活質(zhì)量,延長(zhǎng)其壽命[2],內(nèi)瘺失功嚴(yán)重影響血液透析治療的順利進(jìn)行。

本研究發(fā)現(xiàn),AVF失功與術(shù)后未使用抗凝藥物有關(guān)。研究表明,動(dòng)脈切口不宜過(guò)大,吻合口靜脈與動(dòng)脈之間的角度應(yīng)呈銳角,這樣才能保證最佳的血流量和最小的壁剪切力。應(yīng)良好處理并固定術(shù)中靜脈分支,防止血管扭曲、打折,術(shù)后止血應(yīng)徹底且無(wú)滲血,皮膚間斷縫合張力不可過(guò)大,傷口敷料不宜過(guò)緊等,注意這些均有利于內(nèi)瘺保持通暢,防止其出現(xiàn)功能障礙[10]。

術(shù)后使用抗凝藥物,可減少血栓的發(fā)生,預(yù)防AVF失功。楊玲等[8]研究發(fā)現(xiàn),血液透析患者在透析完畢1 h、1/14 d,用三七粉、多磺酸基黏多糖結(jié)合微波理療,可有效地防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的發(fā)生。歐陽(yáng)南等[9]研究表明,患者從內(nèi)瘺術(shù)后第2 d起,聯(lián)合口服舒洛地特與雙嘧達(dá)莫2周,其內(nèi)瘺的通暢率明顯高于單用雙嘧達(dá)莫組。

本研究結(jié)果顯示,血清白蛋白、血紅蛋白水平是AVF失功的危險(xiǎn)因素。血清白蛋白、血紅蛋白水平可反映營(yíng)養(yǎng)不良,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清白蛋白<35 g/L、血紅蛋白水平<120 g/L,提示營(yíng)養(yǎng)不良[10]。尿毒癥患者容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響患者血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)能力。血管內(nèi)皮細(xì)胞在修復(fù)過(guò)程中需要機(jī)體為其提供一定的營(yíng)養(yǎng)支持,當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),血管內(nèi)皮下組織暴露且無(wú)法再生,這會(huì)激活凝血系統(tǒng),形成血栓,從而導(dǎo)致內(nèi)瘺失功[11]。Premuzic V[12]研究發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平低是血管通路失敗的獨(dú)立、更敏感和判斷預(yù)后的指標(biāo)。也有研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平低會(huì)增加血流量,增加了內(nèi)瘺處渦流情況的發(fā)生,渦流導(dǎo)致該處血管內(nèi)膜損傷,增加了血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。因此,尿毒癥患者要定期進(jìn)行血清白蛋白、血紅蛋白水平監(jiān)測(cè),有針對(duì)性地用藥,并根據(jù)個(gè)人喜好制訂合理飲食方案,計(jì)算飲食攝入能量,必要時(shí)可輔助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[10],改善患者營(yíng)養(yǎng),利于術(shù)后內(nèi)瘺的通暢性,減少并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示,術(shù)后收縮壓是導(dǎo)致AVF失功的危險(xiǎn)因素,AVF失功組患者的術(shù)后收縮壓和舒張壓明顯高于通暢組。慢性腎衰竭患者常合并高血壓,高血壓病可導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷、完整性破壞,引起血管鈣化及彈性下降[15]。AVF是動(dòng)靜脈血管的吻合,其功能也同樣受血管的彈性及張力的影響。血管鈣化可能會(huì)限制內(nèi)瘺動(dòng)靜脈擴(kuò)張和血流量增加[16],造成AVF血管流量不足、瘺口形成渦流導(dǎo)致血栓形成,發(fā)生AVF失功。低血壓也同樣可以造成AVF血管流量不足、血栓形成、AVF失功[11]。故在臨床工作中,管理好血壓,有利于保護(hù)AVF的功能。

尿毒癥患者普遍存在微炎癥狀態(tài),微炎癥狀態(tài)可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu),影響其正常生理功能,特別是血管局部炎癥因子的激活,可導(dǎo)致尿毒癥患者血管通路病變、功能喪失[17],主要表現(xiàn)為血管狹窄及血栓形成[18]。在本研究中AVF失功組患者血肌酐水平高于通暢組,有研究報(bào)道微炎癥狀態(tài)與血肌酐水平均呈正相關(guān)[19],因此,中國(guó)血液透析血管通路專家共識(shí)建議,如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式,且預(yù)計(jì)半年內(nèi)須進(jìn)入維持性血液透析治療時(shí),建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師處接受相關(guān)評(píng)估,盡早建立AVF。同時(shí)采用血液灌流聯(lián)合血液透析濾過(guò),有效清除機(jī)體炎癥因子,減輕毒素對(duì)機(jī)體影響,減輕尿毒癥患者微炎癥臨床癥狀,改善患者預(yù)后和提高其生活質(zhì)量[20]。

綜上所述,術(shù)后使用抗凝藥物為AVF的保護(hù)因素,而血肌酐水平高、血清白蛋白及血紅蛋白水平低、術(shù)后收縮壓高是內(nèi)瘺失功的危險(xiǎn)因素,因此,慢性腎臟病門(mén)診醫(yī)生應(yīng)管理好患者血壓、改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),同時(shí)應(yīng)成立專門(mén)通路和透析決策門(mén)診,提早實(shí)施AVF手術(shù),重視手術(shù)技巧培訓(xùn)和預(yù)防性干預(yù)措施的實(shí)施,以減少患者AVF失功發(fā)生,保證后續(xù)透析治療的順利進(jìn)行。