邵家東，王睿清，孫博云，胡鴻毅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是因胃和十二指腸功能紊亂引起的一組綜合征，是消化科門診較常見的胃腸道疾病，臨床發(fā)病率高，易反復(fù)，治愈率低。國內(nèi)人群患病率為18%～45%［1-2］。近年來，精神心理因素作為FD的發(fā)病原因之一受到廣泛關(guān)注［3-4］，F(xiàn)D易導(dǎo)致患者情緒異常，嚴重影響患者生活質(zhì)量［5］。目前西醫(yī)治療仍以緩解癥狀，提高患者生活質(zhì)量為主要目的，無特效藥物。臨床實踐表明，中醫(yī)藥通過辨證論治可改善FD 癥狀。本研究以辛開苦降方治療脾虛氣滯證FD患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2015 年8 月至2016 年6 月在龍華醫(yī)院消化內(nèi)科門診就診的70 例脾虛氣滯證FD 患者，采用隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分成兩組。其中觀察組35例（后脫落2例，隨機數(shù)字21、29，最終納入33例），剔除脫落例數(shù)后，男性16例，女性17 例；平均年齡（42.24±13.30）歲；病程6個月至7 年。對照組35 例（后脫落1 例，隨機數(shù)字34，最終納入34 例），剔除脫落例數(shù)后，男性13例，女性21 例；平均年齡（44.18±12.02）歲；病程6個月至5 年。兩組年齡、性別、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 納入標準納入：1）符合FD診斷標準［6］且辨證為脾虛氣滯證者［7］；2）符合知情同意原則，患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準排除：1）不符合上述納入標準者；2）妊娠或哺乳期婦女；3）合并腫瘤者。

1.4 治療方法觀察組采用辛開苦降方治療。藥物組成：半夏9 g，黃芩9 g，黃連3 g，干姜9 g，吳茱萸3 g等。對照組采用健脾理氣法治療。藥物組成：黨參9 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，甘草9 g，木香9 g，砂仁6 g等。兩組隨癥加減：泛酸明顯加煅瓦楞30 g；納呆明顯加炒谷芽9 g，炒麥芽9 g；噯氣頻作加紫蘇梗9 g；便溏加焦山楂12 g，焦神曲12 g。兩組均每日1劑，水煎早晚溫服，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 證候療效 證候積分：于治療前后采用半定量積分法評定，根據(jù)臨床表現(xiàn)的有無及輕重程度，分別計為0、3、5、7 分。證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標準制定。痊愈：癥狀、體征基本消失或消失，積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效：癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%；無效：癥狀、體征無明顯改善或加重，積分減少＜30%。

1.5.2 HAMA療效 漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）［8］包括焦慮心境、緊張、失眠、害怕、認知功能、抑郁心境、軀體性焦慮等14項內(nèi)容，采用0～4 分的5 級評分方法。其中評分＞29 分為嚴重焦慮，評分＞21 分為明顯焦慮，評分＞14 分為肯定有焦慮，評分＞7 分為可能有焦慮，7 分以下沒有焦慮癥狀。HAMA 療效：評分減少≥75%為，評分減少≥50%為顯效，評分減少≥30%為有效，評分減少＜30%為無效。

1.5.3 舌象特征值 參照上海中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實驗中心與道生醫(yī)療器械有限公司共同研發(fā)的中醫(yī)舌面一體檢測系統(tǒng)，根據(jù)治療前后舌面像素面積變化評定舌苔變化趨勢。舌診特征值是用像素點描述舌診各項特征，值越大表明特征占據(jù)舌面的像素面積越大。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以n或n（%）表示，采用χ2檢驗；等級數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證候療效觀察組痊愈2例，顯效9例，有效15例，無效7例，總有效率為78.79%（26/33）；對照組痊愈0例，顯效3例，有效16例，無效15例，總有效率為55.88%（19/34）。觀察組證候療效總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 HAMA 療效觀察組控制1 例，顯效16 例，有效7 例，無效9 例，總有效率為72.73%（24/33）；對照組控制0例，顯效10例，有效7例，無效17例，總有效率為50.00%（17/34）。觀察組HAMA 療效總有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.3 單項癥狀積分胃脘脹滿、食少納呆、善太息、情緒急躁易怒等癥狀積分差觀察組大于照組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候單項癥狀積分比較（）分

表1 兩組中醫(yī)證候單項癥狀積分比較（）分

注：與同組治療前比較，◆表示P＜0.05，□表示P＜0.01；與對照組治療后比較，▲表示P＜0.01，■表示P＜0.05

?

2.4 舌診參數(shù)特征值變化觀察組舌苔厚薄特征值及舌苔腐膩特征值較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；其余各項指標，兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療后舌診參數(shù)特征值變化比較［M（min，max）］

3 討論

FD 歸屬于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”“積滯”等范疇。痞滿病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書中還記載了“滿”“否塞”“胃脘痛”等病名。本病的病位在脾，與肝、胃相關(guān)，多由稟賦不足、飲食不節(jié)、久病失治、情志不暢、起居不慎等諸多原因?qū)е缕⑽甘軗p，脾氣虛弱，脾不運化，脾胃升降失常，形成濕、熱、瘀、積等病理產(chǎn)物，阻滯中焦，從而出現(xiàn)胃脘脹滿或痛、食少納呆、噯氣反酸等一系列癥狀。

辛開苦降方是上海龍華醫(yī)院胡鴻毅教授治療FD 的臨床高效方，由半夏、黃芩、黃連、干姜、吳茱萸等組成。其組方思路是利用辛味的半夏、干姜、吳茱萸等和苦味的黃芩、黃連等兩類不同性味藥群的功能所專，在相須使用的同時達到辛以開結(jié)，苦以降氣的目的。方中半夏散結(jié)除痞、降逆止嘔，干姜溫中散寒，合用能行能走，能散能通，可助脾氣升發(fā)。黃連、黃芩苦寒沉降，燥濕除痞，助胃氣以降，并遏制辛燥之藥味化熱之趨勢；吳茱萸散寒止痛，降逆止嘔，合黃連成左金丸，是辛散苦降、開解郁閉的有效藥對。

FD 病因及病機復(fù)雜，其發(fā)病及變化的主要特點是“因虛致實”“因?qū)嵵绿摗薄疤搶崐A雜”。臨床所見FD 多呈現(xiàn)脾虛氣滯證為主的兼夾證候，病理因素復(fù)雜，包括痰飲、瘀血、濕熱等。脾虛的原因有兩端，一為脾胃升降失調(diào)，脾不運化，二為脾胃臟器虛衰。兩者皆可呈現(xiàn)出脾虛的征象，互為因果，難以截然分開。但是病情好轉(zhuǎn)皆是脾氣健運的結(jié)果，所以對于脾虛氣滯證常用健脾理氣法治療，其最終目的是健運脾土，使其升發(fā)有力。針對FD 的診治應(yīng)該歸結(jié)于對導(dǎo)致其生理功能障礙的關(guān)鍵病機的認識。正所謂“脾升胃降，潤燥得償，病從安來？”以辛開苦降立法治療脾虛氣滯證，乃從致虛之原因出發(fā)，以助脾氣升清、胃氣降濁，進而達到了補益脾氣虧虛、開解郁閉之機的目的。陳迎瑩等［9］認為，痞滿病痞之病機在于氣結(jié)，由中陽不足，水飲熱邪內(nèi)停導(dǎo)致?！秱摗愤x用以黃芩、黃連為主要藥物的瀉心湯，以清熱逐水治痞，側(cè)重于苦降胃腸；《金匱要略》選用白術(shù)、枳實、半夏、桂枝、干姜、茯苓為主要藥物溫中化飲消痞，側(cè)重辛以升脾。韓豆瑛等［10］使用半夏瀉心湯加減結(jié)合“溫通針法”治療FD 取得了滿意的臨床療效，其取效關(guān)鍵是使用辛開苦降法聯(lián)合甘溫法。研究表明，辛開苦降法能增加患者胃動素釋放［11］，顯著上調(diào)大鼠胃腸激素水平，提高胃排空率和小腸推進率［12-16］，從而改善FD 大鼠的胃電節(jié)律紊亂。

研究表明，精神、心理因素在FD 疾病中占有越來越重要的地位［17-18］，而抗焦慮及抗抑郁藥對改善胃腸道癥狀有一定的療效［19］。研究顯示，功能性胃腸病患者較器質(zhì)性疾病患者及正常人具有更多的軀體化癥狀及負性心理狀態(tài)［20-23］，所以氣機郁滯是FD 發(fā)病的重要病機，且貫穿始終。研究表明，辛開苦降方能有效降低FD 伴焦慮狀態(tài)患者的HAMA 評分，證實了辛開苦降方具有調(diào)節(jié)脾胃氣機升降、調(diào)暢氣機的作用。

舌為脾之外候。舌苔是胃氣蒸騰，上泛于舌面而成，故舌苔的變化可反映脾胃的功能及氣、血、津、液的盛衰情況。近年來，舌診客觀化與胃炎的相關(guān)性研究已經(jīng)取得了一定的成果［24］。李萍等［25］研究發(fā)現(xiàn)，舌苔變厚反映了病情的進展。付晶晶等［26］基于慢性胃炎患者提出了舌（苔）色、舌體、舌苔等指數(shù)，分析慢性胃炎的證候與參數(shù)與之間的相關(guān)性，最終指出慢性胃炎的證型與舌（苔）色、舌體、舌苔等指數(shù)有一定相關(guān)性。張偉妃等［27］研究發(fā)現(xiàn)，胃黏膜血管顯露伴糜爛及胃黏膜糜爛的舌色指數(shù)、苔色B 值顯著降低；慢性胃炎伴膽汁反流者舌色G 值、苔色B 值、舌苔厚薄指數(shù)顯著高于無膽汁反流者。韓鴻雁等［28］運用色度學(xué)理論提出了充血指數(shù)的概念，探討舌像與胃黏膜的關(guān)系，淺表性胃炎和糜爛性胃炎病情程度由輕到重，隨著厚苔程度增加充血指數(shù)相應(yīng)增加，提示病情的加重［29］。本研究結(jié)果顯示，觀察組能顯著改善舌苔厚薄特征值及舌苔腐膩特征值，說明辛開苦降方能有效促進痰、濕的化除，推斷可能與辛開苦降方恢復(fù)脾胃氣機升降，助脾陽升發(fā)調(diào)動正氣驅(qū)邪的作用有關(guān)。

綜上所述，辛開苦降方治療脾虛氣滯型FD 療效滿意，能有效減輕患者臨床癥狀和焦慮狀態(tài)，同時舌診客觀化的研究結(jié)果揭示了辛開苦降方的取效機理。