劉峻峰 金方童 劉曉平

病人,男性,63歲。2022年3月23日因確診胃腺癌20天入院。平素身體良好,3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔血、黑便,伴頭暈、乏力,無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。胃鏡檢查提示胃潰瘍(圖1),予藥物止血對(duì)癥治療。20天前復(fù)查胃鏡病理檢查,提示胃竇部腺癌。無(wú)明顯陽(yáng)性體征。以胃竇腺癌入院。入院后三大常規(guī)、血生化、凝血、腫瘤標(biāo)志物等檢查未見(jiàn)明顯異常,考慮腫瘤較早期。胸腹部增強(qiáng)CT檢查提示：右肺上葉混雜磨玻璃灶,考慮腺癌可能,建議結(jié)合病理;胃竇壁增厚,肝內(nèi)多發(fā)血管瘤、囊腫。見(jiàn)圖2、圖3。胸外科會(huì)診,查看胸部CT示單個(gè)孤立毛糙病灶,考慮為原發(fā)性腺癌,因右肺上病灶內(nèi)可見(jiàn)明顯豐富血管,穿刺出血風(fēng)險(xiǎn)極高,暫不行穿刺活檢。多學(xué)科團(tuán)(Multidisciplinary Team,MDT)討論認(rèn)為,胃癌和肺癌均考慮為原發(fā)性癌,且病灶均>1 cm,均為T(mén)1N0M0 ⅠA期,都為早期,可行手術(shù)切除。于2022年3月30日同臺(tái)先后行腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除和胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù),并常規(guī)清除胃大彎、胃小彎以及肺門(mén)周?chē)[大淋巴結(jié)?？偸中g(shù)時(shí)間約6小時(shí)。術(shù)后病理檢查：胃竇部潰瘍型低分化腺癌(圖4),大小2 cm×1 cm×0.5 cm,侵及黏膜下層。淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。右肺上葉浸潤(rùn)性腺癌(圖5),大小2.5 cm×2.5 cm×0.6 cm,其中乳頭約80%,腺泡約20%,未侵犯臟層胸膜。清掃淋巴結(jié)未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：胃：CK(+)、HER-2(0)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、Ki-67(約70%+)。肺：CK(+)、NapsinA(+)、TTF-1(+)、ALK(D5F3)(-)、P63(-)、CD56(-)、Ki-67(約10%+)。術(shù)后病理分期胃癌T1N0M0 ⅠA期,肺癌T1bN0M0 ⅠA期,與術(shù)前評(píng)估基本一致,化療方案為胃癌按XELOX化療6～8周期,肺癌無(wú)需化療。術(shù)后16天出院,半月后返院予XELOX(奧沙利鉑+卡培他濱)化學(xué)藥物治療,無(wú)不適,復(fù)查CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。后每3周返院治療。

圖1 胃鏡檢查

A.術(shù)前,B.術(shù)后1個(gè)月,C.術(shù)后6個(gè)月

圖4 術(shù)后胃癌病理(HE×400)

圖5 術(shù)后肺癌病理(HE×1 000)

討論多原發(fā)癌(multiple primary carcinoma,MPC)是指在同一個(gè)體的單個(gè)器官或不同器官同時(shí)或連續(xù)發(fā)生兩種或兩種以上類(lèi)型的原發(fā)性惡性腫瘤,又稱(chēng)多原發(fā)性惡性腫瘤、多重癌、重復(fù)癌等。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IACR)規(guī)則定義：(1)對(duì)兩種或兩種以上原發(fā)癌癥存在的認(rèn)識(shí)不依賴(lài)于時(shí)間;(2)原發(fā)癌是指起源于原發(fā)部位或組織的癌癥,它既不是延伸,也不是復(fù)發(fā),也不是轉(zhuǎn)移;(3)一個(gè)器官或一對(duì)器官或組織中只有一個(gè)腫瘤應(yīng)被識(shí)別為起源;(4)規(guī)則3在兩種情況下不適用：可能累及多個(gè)不同器官的全身性(或多中心性)癌癥在任何個(gè)人中只被計(jì)算1次。不同形態(tài)的腫瘤應(yīng)被視為多癌(即使它們同時(shí)在同一部位被診斷)。與SEER(The Surveillance,Epidemiology,and End Results)規(guī)則不同的是,SEER規(guī)則有時(shí)間定義,且一個(gè)器官的每個(gè)部位都可以作為原發(fā)癌。

據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì),國(guó)外MPC發(fā)病率為2.4%～17%,而我國(guó)MPC發(fā)病率為0.52%～2.45%,按照發(fā)生的時(shí)序性可分為同時(shí)性多原發(fā)癌(Synchronous carcinoma,SC)和異時(shí)性多原發(fā)癌(Metachronous carcinoma,MC)[1]。國(guó)外SEER 數(shù)據(jù)庫(kù)建議使用2個(gè)月的期限來(lái)區(qū)分SC和MC,而 IARC建議使用6個(gè)月的期限[2]。Pariyada Tanjak等研究發(fā)現(xiàn),乳腺癌、皮膚、結(jié)直腸、肺、頭頸部、肝臟、男性生殖器官癌-前列腺癌、甲狀腺和女性生殖器官癌-非子宮頸癌為前十位的多原發(fā)癌。當(dāng)以2個(gè)月作為同時(shí)性多原發(fā)癌的界限時(shí),異時(shí)性多原發(fā)癌多見(jiàn)(大約70.87%),多發(fā)性癌癥病人大多為女性(55.6%),且以老年人(60歲及以上)多見(jiàn),部分疾病間有特定關(guān)聯(lián)[3]。年輕人以SC多見(jiàn),老年人則以MC多見(jiàn)。肺癌作為發(fā)生率較高的癌癥,姜雪嬌等[4]研究顯示,在以肺癌作為第二原發(fā)癌時(shí),男性首發(fā)癌以胃腸道多見(jiàn)(44.4%),而女性則為乳腺癌(33.3%)。而雷奇等則發(fā)現(xiàn)胃癌多原發(fā)癌的病人合并結(jié)直腸癌(18%～51%,多為SC)、肺癌(31%,多為MC)、肝癌(8%～13%)、食管癌(5%～15%)多見(jiàn)[5]。本例符合此特點(diǎn)。這些關(guān)聯(lián)可以作為臨床醫(yī)生的指導(dǎo),通過(guò)相關(guān)檢查排除病人是否存在多原發(fā)癌,更好的了解多原發(fā)癌的特征,預(yù)防和發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌。

以6個(gè)月為界限時(shí),本例符合同時(shí)性多原發(fā)癌[6]。SC多以術(shù)前漏診為主,常因分期較早,臨床和影像表現(xiàn)不典型或穿刺活檢為假陰性而易誤診為良性病變,手術(shù)后診斷明確;MC基本無(wú)漏診,多分期較晚,常被誤診為肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移[7]。同時(shí)性原發(fā)癌SC和異時(shí)性原發(fā)癌MC較難區(qū)分,多以病人陳述病史出現(xiàn)癥狀及腫瘤大小評(píng)估,按時(shí)間間隔區(qū)分。確診MPC后因復(fù)雜性不同應(yīng)進(jìn)行MDT討論確定最佳治療方案。隨著體檢篩查的普及,早期MPC的診斷率不斷提高,SC的漏診也會(huì)減少。

癌癥的多重性可能與相同的病因有關(guān)。如吸煙是肺癌和胃癌的高危因素,可能同時(shí)發(fā)生。癌癥也是多種致病因素共同作用的結(jié)果。但癌癥不可預(yù)估,為了盡早發(fā)現(xiàn)多原發(fā)癌,延長(zhǎng)生存期,因SC預(yù)后好,應(yīng)設(shè)法提高SC發(fā)現(xiàn)率,預(yù)防MC的發(fā)生。

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,MPC比單原發(fā)癌預(yù)后差,也有相關(guān)研究稱(chēng)多個(gè)獨(dú)立的原發(fā)癌不會(huì)對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生影響[8]。我們認(rèn)為,MPC的預(yù)后主要與各個(gè)癌癥的分期、間隔時(shí)間、手術(shù)方式有關(guān)。病人年齡越大,多原發(fā)癌間隔時(shí)間越長(zhǎng),分期越晚,可選手術(shù)方式效果越差,MPC預(yù)后越差,其余與單發(fā)癌相同。本病例為早期胃癌合并早期肺癌,通過(guò)早期手術(shù)切除后預(yù)后好,療效肯定。經(jīng)過(guò)多學(xué)科治療后應(yīng)注意隨訪,復(fù)查胸部CT、胃鏡、腫瘤指標(biāo)等,注意戒煙戒酒等,防止再發(fā)。

綜上所述,SC確診后應(yīng)早期手術(shù)切除,若無(wú)法確定是否為原發(fā)癌,應(yīng)積極完善病理檢查明確診斷,并進(jìn)行MDT討論,決定下一步治療方案。本例病人為早期胃癌合并肺癌,早期手術(shù)切除,病人多次返院化療復(fù)查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶,生存期延長(zhǎng)。隨著群眾健康意識(shí)的提高,多原發(fā)癌或其他罕見(jiàn)病的發(fā)病率也會(huì)提高,疾病的發(fā)現(xiàn)也越趨于早期,這對(duì)于治療及生存期至關(guān)重要。