葉耀磊 張炳洲 張波林 田延鋒

病例1,女,62歲。因發(fā)現(xiàn)皮疹2天于2022年8月31日入院。體格檢查：頸前正中稍隆起,可觸及一大小約1.5 cm×2 cm腫物,光滑,質(zhì)韌,下界欠清,無壓痛,不隨吞咽上下活動(dòng),吞咽不適。胸部CT檢查(圖1A)：前縱隔類圓形低密度影,上級(jí)緊貼甲狀腺峽部。甲狀腺彩超檢查(圖1B)：甲狀腺左葉12.8 mm×7.3 mm、右葉2.7 mm×1.6 mm結(jié)節(jié),均低回聲,界清,形態(tài)規(guī)則;胸骨上窩48.6 mm×34.5 mm中等回聲團(tuán),界尚清,形態(tài)尚規(guī)則。頸部磁共振檢查(圖1C)：甲狀腺峽部下方團(tuán)塊狀T1長(zhǎng)及等T2異常信號(hào),38 mm×26 mm×50 mm。甲狀腺功能正常。有高血壓病史。診斷：甲狀腺良性腫瘤。術(shù)中見腫物鄰近峽部,與甲狀腺組織無相連,腫物切除送病理(圖1D)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后無并發(fā)癥。

圖1 (病例1)A.胸部CT：縱隔低密度影;B.甲狀腺彩超：多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié);C.頸部核磁：頸部團(tuán)塊狀異常信號(hào);D.術(shù)后病理(HE×100)

病例2,女,69歲。消瘦半月余于2022年7月26日入院。體格檢查：頸前右側(cè)隆起,氣管左偏,可觸及一大小約4.0 cm×3.5 cm×3.0 cm腫物,光滑,質(zhì)中,界清,無壓痛,隨吞咽上下活動(dòng)。甲狀腺彩超(圖2A、2B)：甲狀腺右葉多發(fā)囊實(shí)混合回聲結(jié)節(jié),較大者38.5 mm×32.0 mm,另見一13.4 mm×12.7 mm低回聲結(jié)節(jié),周邊環(huán)形鈣化,左葉9.8 mm×7.9 mm囊實(shí)性結(jié)節(jié),均界清,形態(tài)規(guī)則。胸部增強(qiáng)CT(圖2C)：胸骨后右上縱隔類圓形混雜密度影,約38 mm×35 mm,邊界尚清,其內(nèi)見鈣化灶,增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化,淋巴結(jié)?甲狀腺來源病變?甲狀腺功能：TgAb 165.2 IU/mL,TPOAb 786.81 IU/mL。既往高血壓、糖尿病病史。診斷(1)甲狀腺腫瘤;(2)縱隔腫物 淋巴結(jié)?行甲狀腺全切+縱膈腫物切除術(shù)。術(shù)中見縱隔腫物遠(yuǎn)離甲狀腺,病理(圖2D)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,并見灶性鱗狀上皮化生伴異形。術(shù)后無并發(fā)癥。

圖2 (病例2)A、B.甲狀腺彩超：多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié);C.胸部增強(qiáng)CT：縱隔混雜密度影;D.術(shù)后病理(HE×100)

病例3,女,21歲。因言語混亂,頭暈7天于2022年9月30日入院。查體未及甲狀腺。甲狀腺彩超(圖3A)：未探及甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲。核素掃描(圖3B)：舌根部團(tuán)狀顯像劑濃考慮異位甲狀腺。頸部CT(圖3C)：舌根部類圓形稍高密度影,約2.4 cm,界較清,其內(nèi)密度不均。甲狀腺功能：TSH：8.16 mIu/L,T3：4.70 pmol/L,T4：6.83 pmol/L。既往體健。給予甲狀腺激素替代治療。

圖3 (病例3)A.甲狀腺彩超：原位未見甲狀腺組織;B.核素：舌根部顯像濃聚;C.頸部CT：舌根部稍高密度影

討論異位甲狀腺按有無原位甲狀腺分為迷走甲狀腺及副甲狀腺,以女性多見[1]。常見于舌區(qū),舌區(qū)異位中約75%為迷走甲狀腺。該病亦可出現(xiàn)雙重異位[2]。

NKX2-1、PAX8、FOXE1、GLIS3、Borealin以及TTF2等甲狀腺發(fā)育相關(guān)基因突變時(shí),約30%～70%會(huì)出現(xiàn)異位甲狀腺[2]。易致先天性甲狀腺功能減退癥[3],其中又以迷走甲狀腺為著。

該病常因腫物增大出現(xiàn)壓迫癥狀入院[4]。病例1、2符合該特點(diǎn),病例3尚無癥狀。該病誤診率高,因超聲、CT、MRI等影像檢查無法判斷腫物性質(zhì),診斷主要靠核素或病理檢測(cè)。2例因該病缺乏典型癥狀出現(xiàn)誤診。

病例1腫物鄰近甲狀腺,術(shù)前考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。病例2與淋巴瘤、胸腺瘤等縱隔原位腫瘤鑒別均不符。結(jié)合CT檢查考慮為轉(zhuǎn)移腫大淋巴結(jié)。2例均未行核素及腫物穿刺,因局部壓迫癥狀行手術(shù)治療,病例1異位甲狀腺病理良性,保留原位甲狀腺;病例2病理提示異形,文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)惡性異位甲狀腺建議切除原位甲狀腺[5]。術(shù)前向患方交代,若術(shù)中冰凍提示異形細(xì)胞,進(jìn)一步行甲狀腺全切。病例3無手術(shù)指征,目前甲狀腺功能減退,因迷走甲狀腺更易出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退,故給予足量甲狀腺激素替代治療。定期復(fù)查[6]。

綜上所述,異位甲狀腺癥狀不典型,易誤診,易出現(xiàn)甲狀腺功能減退,需密切監(jiān)測(cè)甲狀腺功能。