陳香蓉 劉澤宇 呂欣霖 田春祥 寧平

病人,女,37歲。因妊娠31+4周,確診左側(cè)乳腺癌11天,左乳脹痛2天于2020年2月25日就診。病人于2020年1月28日(懷孕27+4周)因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊,腫塊迅速增大伴紅腫疼痛就診,初診為左側(cè)乳腺炎,予抗感染、行左乳腫塊穿刺抽吸術(shù)治療,效果欠佳,于2020年2月10日行左乳血腫清除術(shù)+左乳活動(dòng)性出血止血術(shù)+左乳腫瘤切取活檢術(shù)。2020年2月14日術(shù)后病理檢查：高度惡性腫瘤,考慮化生性癌,ER(-)、PR(-)、Her2(0)、Ki67(+,80%)。術(shù)后活檢切口一直未愈合,且脹痛明顯。體格檢查：左乳明顯大于右乳,左乳3-6點(diǎn)鐘位可見一范圍約3 cm×5 cm不規(guī)則皮膚創(chuàng)面缺損,有滲血,并見大量暗紅色血痂。左乳皮膚紅腫,范圍約15 cm×17 cm,左乳中央?yún)^(qū)捫及一大小約5 cm×15 cm×17 cm腫塊,形態(tài)不規(guī)則,邊界不清,伴壓痛。左腋窩捫及一大小約3 cm×3 cm腫大淋巴結(jié)。初步診斷：(1)左乳妊娠期乳腺癌(cT4dN2M0,ⅢB期);(2)腫瘤出血伴感染;(3)G1P0 孕31+4周,宮內(nèi)孕單活胎。經(jīng)多學(xué)科討論后決定終止妊娠,于2020年3月2日剖宮產(chǎn)一活男嬰,乳腺癌的相關(guān)治療在胎兒娩出后進(jìn)行。2020年3月5日(產(chǎn)后3天),腫瘤快速增大,腫塊明顯突出皮膚表面,大小約10 cm×19 cm×19 cm。予以TP方案(白蛋白紫杉醇+卡鉑)化療,期間腫瘤最大約19 cm×28 cm×29 cm,以乳腺CT血管造影評(píng)估后進(jìn)一步行乳腺癌動(dòng)脈栓塞術(shù),經(jīng)3周期治療結(jié)束后疾病穩(wěn)定。完善泛癌腫599基因檢測(cè)提示,PD-L1含量>1%,予信迪利單抗免疫治療+白蛋白紫杉醇化療1個(gè)周期,復(fù)查乳腺彩超發(fā)現(xiàn)右乳病灶,行右乳腫塊空心針活檢,提示浸潤(rùn)性癌,免疫組化檢查提示ER(-),PR(-),HER-2(-),Ki-67(+,80%)。腫瘤療效評(píng)估：疾病進(jìn)展。更換治療方案為表柔比星+異環(huán)磷酰胺化療+信迪利單抗免疫治療4個(gè)周期。復(fù)查CT檢查提示胸5椎體、腰3椎體乳腺癌骨轉(zhuǎn)移可能,左側(cè)胸腔大量積液,胸腔穿刺抽液細(xì)胞學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞,考慮乳腺癌左側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移。因多器官功能衰竭、感染性休克死亡。

圖1 病例的主要時(shí)間表

討論妊娠期乳腺癌診斷困難[3],原因包括：(1)妊娠期間乳房腺體增生、體積增大、密度增高,發(fā)現(xiàn)腫瘤的難度增加;(2)為了嬰兒的安全,妊娠期間臨床上一般不建議做鉬靶。乳腺增強(qiáng)MRI應(yīng)用的含釓造影劑可以穿過血-胎盤屏障,具有潛在的致畸性;(2)妊娠期間乳房腺體組織充血水腫、乳腺密度增高,同時(shí)使得彩超更不易發(fā)現(xiàn)腫瘤,且彩超也存在非典型腫瘤的誤診率[4];(4)空心針穿刺活檢病理檢查具有一定的假陰性率[5]。本例病人因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊,且腫塊迅速增大伴紅腫疼痛在別院就診,誤診為乳腺炎。誤診原因：臨床醫(yī)生對(duì)于妊娠期乳腺癌重視程度不夠,忽略炎性乳腺癌的可能;(2)體格檢查時(shí)不夠細(xì)致,不重視體格檢查而忽略乳房腫塊的變化;(3)存在過度依賴輔助檢查來確診乳腺癌的診斷。本例病人有乳房紅腫,初診為乳腺炎,穿刺抽吸、血腫清除術(shù)后出現(xiàn)切口不愈合伴感染。

相較于非PABC,PABC中孕激素受體陰性和三陰性乳腺癌占比明顯增多,尤其是三陰性乳腺癌占比達(dá)到將近三分之一。該病人屬于三陰性乳腺癌,經(jīng)多學(xué)科討論決定終止妊娠后行全身治療。目前,化療仍是三陰性晚期乳腺癌病人的主要治療方案。三陰性病人,優(yōu)選蒽環(huán)、紫杉類藥物為基礎(chǔ)的方案,在特殊情況下,部分病人可聯(lián)合鉑類、貝伐珠單抗或帕博利珠單抗等其他藥物[6]。本例病人首選了紫杉類聯(lián)合鉑類藥物化療,但療效欠佳,進(jìn)展較快,預(yù)后差。

與非PABC相比,PABC本身的治療并不存在差異,可以按照腫瘤指南用藥[7]。但手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)以及抗腫瘤藥物等治療方法均可能對(duì)發(fā)育中的胎兒造成影響。因此,BCP治療考慮病人效果的同時(shí)應(yīng)考慮胎兒的安全,應(yīng)結(jié)合病人的臨床分期、腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)以及孕周制定相應(yīng)的治療方案,同時(shí)按照多學(xué)科綜合治療協(xié)作組模式的個(gè)體化管理,并充分理解并尊重病人意愿。該病人就診時(shí)屬于妊娠晚期,且腫瘤負(fù)荷大,經(jīng)多學(xué)科綜合討論后終止妊娠再行抗腫瘤治療。故治療上與非PABC的治療方案相同。該病人入院時(shí)腫瘤體積大,且切口處不愈合,終止妊娠后腫瘤逐漸從切口處長(zhǎng)出并突出體表,突出腫瘤有迅速長(zhǎng)大的情況。

相較于其他乳腺癌,妊娠期乳腺癌發(fā)病較早,病人相對(duì)年輕,需注意遺傳和基因的因素。NCCN指南指出多種基因變異均可能增加乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)。通過蛋白質(zhì)-蛋白質(zhì)相互作用網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建,CD44和BRCA1已經(jīng)被鑒定為PABC和非PABC中差異表達(dá)的顯著中樞基因。有研究表明BRCA1/2 基因致病或可能致病性變異攜帶者患乳腺癌的外顯率為41%～90%。PABC表現(xiàn)出獨(dú)特的分子特征,包括較多的非沉默突變和錯(cuò)配修復(fù)缺陷突變特征、以及粘蛋白基因家族中更高頻率的突變。