高慶 鳳曉翔 孫良業(yè)

側(cè)隱窩位于側(cè)椎管并可連續(xù)椎間孔,屬于椎體孔兩側(cè)向外陷入部分[1]。引起腰椎間盤突出并側(cè)隱窩狹窄的因素較多,主要為勞累和外傷,臨床主要表現(xiàn)為腰腿疼。解除受壓病變的神經(jīng)根、減輕病人疼痛是腰椎間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄手術(shù)治療的主要原則。傳統(tǒng)手術(shù)具有更充分的術(shù)野暴露,更易取出髓核等組織,但該術(shù)式需廣泛剝離椎板,切開(kāi)肌肉組織及筋膜,甚至切除棘突等骨組織,對(duì)機(jī)體損傷較大,術(shù)中出血較多且恢復(fù)緩慢[2]。椎間孔鏡技術(shù)不僅可避免對(duì)肌肉的大范圍剝離,還能夠降低手術(shù)對(duì)神經(jīng)、肌肉的損傷。本研究探討椎間孔鏡技術(shù)下經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄的近期臨床效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年7月～2022年12月我院骨科手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄病人132例,根據(jù)手術(shù)方式分為內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有腰背部疼痛、下肢功能障礙(跛行、疼痛、麻木)等典型的腰椎間盤突出表現(xiàn),同時(shí)伴有側(cè)隱窩狹窄,經(jīng)腰椎CT、MRI影像學(xué)檢查確診,病變節(jié)段位于腰4/5、腰5/骶1;(2)年齡19～65歲;(3)至少3個(gè)月的保守治療效果不佳,臨床癥狀未得到任何改善;(4)手術(shù)操作均由我院同一組醫(yī)護(hù)人員完成;(5)術(shù)前均告知課題研究?jī)?nèi)容及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：脊柱腫瘤、骨結(jié)核;嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或腰椎骨折;伴有上呼吸道感染、嚴(yán)重的感染病灶;過(guò)敏史;其他因素引起的下肢或上肢神經(jīng)肌肉。兩組病人年齡、身高、性別、體重、收縮壓、舒張壓、血糖、手術(shù)部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基線資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療。取俯臥位,C臂機(jī)透視下定位病變椎間盤,取后正中切口長(zhǎng)約5 cm,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜,剝離病變側(cè)椎旁肌肉,顯露椎板間隙,槍鉗咬除部分椎板擴(kuò)大椎板間隙,切除黃韌帶,顯露神經(jīng),摘除突出髓核組織,并使用槍鉗行側(cè)隱窩狹窄處擴(kuò)大減壓,神經(jīng)根完全松解后,留置引流管,并逐層縫合切口[3]。

內(nèi)鏡組采用椎間孔鏡技術(shù)下經(jīng)椎板間入路治療。俯臥位,C臂機(jī)透視下定位病變椎間盤,在棘突旁0.8 cm處,透視下自后側(cè)使用穿刺針穿入病變椎板間隙后方,插入導(dǎo)絲后取長(zhǎng)約0.8 cm切口,順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠?連接椎間孔鏡設(shè)備,顯露黃韌帶,藍(lán)鉗切除黃韌帶,將工作套管置入椎管內(nèi),鏡下顯露神經(jīng)根,旋轉(zhuǎn)工作套管阻擋神經(jīng)根至內(nèi)側(cè),顯露突出的髓核予以取出,同時(shí)使用鏡下槍鉗及骨刀行側(cè)隱窩狹窄處擴(kuò)大減壓,神經(jīng)根完全松解后留置引流管,拔出工作套筒,縫合切口[4]。

2.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)出血量、平均手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、手術(shù)后引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。對(duì)比兩組病人的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS)[5],該項(xiàng)目的滿分10分、最低0分,評(píng)分越高病人的疼痛程度越嚴(yán)重。采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分評(píng)價(jià)病人的運(yùn)動(dòng)功能[6],該量表主要包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、膀胱功能,JOA總評(píng)分最高為29分,最低0分,評(píng)分越高表示病人的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。參考Nakai標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)、良、可、差評(píng)價(jià)手術(shù)療效[7]。癥狀、體征完全消失,不影響工作為優(yōu);癥狀、體征基本消失,勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感,可工作為良;癥狀、體征明顯改善,遺留輕度腰痛或下肢不適,需減輕工作和活動(dòng)為可;癥狀、體征未明顯改善,嚴(yán)重影響日常生活工作為差。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)比較：內(nèi)鏡組的平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)后引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病人的手術(shù)創(chuàng)傷指標(biāo)比較

2.兩組病人相關(guān)臨床癥狀評(píng)分比較：內(nèi)鏡組和傳統(tǒng)組病人的基線VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月2個(gè)時(shí)間點(diǎn)再次對(duì)兩組病人進(jìn)行評(píng)估,兩組病人的VAS評(píng)分較本組術(shù)前均降低,JOA評(píng)分較本組術(shù)前均增高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組間上述時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組病人VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較

3.兩組病人功能恢復(fù)評(píng)價(jià)：采用Nakai標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人手術(shù)后6個(gè)月的腰椎康復(fù)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),內(nèi)鏡組的腰椎功能優(yōu)43例(61.43%)、良15例(21.43%);傳統(tǒng)組分別為29例(46.77%)、17例(21.43%)。兩組病人的腰椎功能恢復(fù)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較：內(nèi)鏡組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例,傳統(tǒng)組7例,兩組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 并發(fā)癥情況對(duì)比

討論

側(cè)隱窩是椎管最狹窄部分,椎體孔兩側(cè)向外陷入,狹窄出現(xiàn)時(shí)矢徑變小。引起側(cè)隱窩狹窄的因素較多,腰椎間盤突出最為常見(jiàn),也多見(jiàn)側(cè)隱窩狹窄的并發(fā)癥[8]。腰椎間盤突出組織可壓迫和牽拉神經(jīng)根,引起疼痛,側(cè)隱窩狹窄的腰椎間盤突出病人較單純腰椎間盤突出常表現(xiàn)更為嚴(yán)重的疼痛,對(duì)日常生活的影響更為嚴(yán)重[9]。

手術(shù)是腰椎間盤突出癥的重要治療方法。傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)破壞脊柱后柱結(jié)構(gòu),造成病人術(shù)后腰椎失穩(wěn),擠壓骨缺損處椎旁軟組織而造成椎管狹窄。有研究發(fā)現(xiàn),椎間孔鏡技術(shù)可避免醫(yī)源性椎管狹窄,對(duì)椎旁肌肉和軟組織干擾小,有利于術(shù)后預(yù)防肌肉失神經(jīng)萎縮和促進(jìn)腰背肌功能恢復(fù)[10-11]。本研究?jī)?nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)后引流量、臥床時(shí)間、住院時(shí)間均(減少)降低。椎間孔鏡手術(shù)術(shù)前根據(jù)病人病患部位對(duì)穿刺路徑和靶點(diǎn)進(jìn)行規(guī)劃,目標(biāo)明確,能夠減少對(duì)周圍組織的影響。該方法手術(shù)創(chuàng)口小,手術(shù)失血量低,機(jī)體影響小。

術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月兩組病人的VAS評(píng)分較術(shù)前均降低,JOA評(píng)分較術(shù)前均增高,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄椎間孔鏡技術(shù)下經(jīng)椎板間入路治療以及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)均可有效緩解臨床癥狀。徹底解除神經(jīng)根的壓迫及最大限度地保持腰椎力學(xué)穩(wěn)定性是臨床腰椎側(cè)隱窩狹窄癥手術(shù)治療目的。內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰間盤突出合并側(cè)隱窩狹窄癥,可深入病灶部位并清晰分辨硬膜囊、神經(jīng)根等重要組織。此外,椎間孔鏡技術(shù)保留了棘上、棘間韌帶,對(duì)椎旁組織剝離少,既能達(dá)到徹底減壓的目的,又能避免過(guò)多切除其他結(jié)構(gòu),從而保持脊柱的穩(wěn)定,還可達(dá)到徹底減壓的目的[12-13]。

兩組腰椎功能恢復(fù)均較好,兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較無(wú)明顯差異,說(shuō)明采用椎間孔鏡技術(shù)下經(jīng)椎板間入路及傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄均具有較好的功能恢復(fù)效果,兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。有研究提示,椎間孔鏡技術(shù)在高清晰度的彩色監(jiān)視器下進(jìn)行,內(nèi)顯露效果更好,較直視手術(shù)能更有助于分辨手術(shù)野內(nèi)的神經(jīng)根、硬膜囊以及椎管內(nèi)的靜脈,配有雙極電凝止血和吸引系統(tǒng),具有更好的解剖層次,可保留脊柱的生物學(xué)特性和正常結(jié)構(gòu),內(nèi)部操作方便,因而較開(kāi)放手術(shù)病人的功能恢復(fù)更好,椎管內(nèi)疲痕粘連發(fā)生少,術(shù)后腰痛等并發(fā)癥明顯降低[1,14]。本研究的樣本量較小,還有待大樣本量、多中心研究證實(shí)。

綜上所述,椎間孔鏡技術(shù)下經(jīng)椎板間入路治療腰椎間盤突出癥合并側(cè)隱窩狹窄病人與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)一樣可達(dá)到較好的功能恢復(fù)效果,有效緩解病人的臨床癥狀,但是其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)時(shí)間更短,對(duì)病人造成的創(chuàng)傷影響更小。