韋志坤 王旭東 楊金杰 牛朋彥 邵菲 任少海

踝關(guān)節(jié)骨折常伴下脛腓分離并可導(dǎo)致踝穴部位加大、關(guān)節(jié)狀態(tài)失衡[1]。在傷病初期若不及時(shí)診療可能伴隨血管損傷,不僅對(duì)患處供血功能產(chǎn)生影響,還能使骨折位置愈合延遲并影響關(guān)節(jié)預(yù)后[2]。臨床上常采用切開復(fù)位固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折,雖能改善骨折的階段癥狀,但對(duì)病情復(fù)雜的病人骨愈合較慢,且部分治療效果欠佳[3]。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)其復(fù)位后脛腓狀態(tài)失衡可致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn),需要進(jìn)行固定修復(fù)[4]。目前,鎖定鋼板與螺釘內(nèi)固定不僅可降低動(dòng)脈損傷,還對(duì)維持血流灌注、保護(hù)骨折周圍部分組織不受損傷及維持骨穩(wěn)態(tài)均有重要作用[5]。本文探討鎖定鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折伴隨下脛腓分離的治療效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2020年5月～2021年12月我院進(jìn)行手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折伴隨下脛腓分離病人120例,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組各60例。兩組病人年齡、性別、損傷類型、致傷原因、Lauge-Hansen分型等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)病人及家屬同意,并均簽署知情同意書,已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較(例)

納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《踝關(guān)節(jié)骨折的診斷與治療》標(biāo)準(zhǔn),符合踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓分離外踝骨折[6];X線片顯示下脛腓分離>5 mm;Cotton測試、腓骨橫移測試、擠壓測試后陽性結(jié)果不低于一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并影響手術(shù)預(yù)后的疾病;粉碎性骨折;既往下脛腓治療失敗;復(fù)雜性踝關(guān)節(jié)部位病變。

二、方法

1.對(duì)照組：采用單純皮質(zhì)螺釘固定治療,病人全身麻醉,支撐后在踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口,避免破壞腓骨前緣神經(jīng)及后緣神經(jīng),將骨膜分離骨折線露出,用復(fù)位鉗復(fù)位并將骨折處固定,用解剖鋼板將腓骨下部、外踝固定,儀器檢查固定完整性用空心針從后向前固定,將創(chuàng)口清潔后縫合。

2.觀察組：采用鎖定鋼板與皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合治療,病人麻醉后于脛骨外部切口,露出骨折位,周圍組織清理后復(fù)位牽引,臨時(shí)固定后以腓骨彎曲程度為準(zhǔn)制備模型,放于骨折處并在骨折部位近端和遠(yuǎn)端分別釘入2枚骨螺釘進(jìn)行固定,C臂機(jī)檢查證實(shí)固定后效果,打入導(dǎo)針后縫合創(chuàng)口。為避免術(shù)后感染可常規(guī)給予抗生素,定時(shí)換藥,并保持手術(shù)位置皮膚清潔,實(shí)時(shí)監(jiān)測手術(shù)肢血液循環(huán)情況。對(duì)于腫脹明顯的病人要檢測其感覺情況,直至去除固定螺釘及鋼板。

3.觀察指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估使用美國足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分,分值越高治療效果越好[7];比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率;使用生活能力指數(shù)(Barthel,BI)指數(shù)記分法評(píng)價(jià)生活能力,分值越高越好[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人治療前后踝關(guān)節(jié)功能比較見表2。與術(shù)前比較,術(shù)后兩組最遠(yuǎn)行走、足部對(duì)線、疼痛反應(yīng)、地面行走評(píng)分升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組疼痛反應(yīng)、地面步行高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能表達(dá)(分)

2.兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間比較見表3。結(jié)果表明,兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量較低、創(chuàng)面愈合時(shí)間較短,與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間比較

3.兩組病人術(shù)前、術(shù)后BI指數(shù)比較見表4。結(jié)果表明,術(shù)前兩組病人BI指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后BI指數(shù)高于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術(shù)前、術(shù)后BI指數(shù)比較

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較,見表5。兩組病人愈合減緩、創(chuàng)面感染、愈合畸形、皮緣壞死總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組病人并發(fā)癥比較

5.典型病例介紹：(1)對(duì)照組病人,男性,27歲。左踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離,行單純皮質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)后2個(gè)月X線檢查,病人骨折愈合良好,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。見圖1。(2)觀察組病人,女性,31歲。右踝關(guān)節(jié)骨折合并下脛腓聯(lián)合分離,行鎖釘定鋼板聯(lián)合皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定。3個(gè)月后X線檢查,病人骨折部位恢復(fù)較好,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。見圖2。

A1：術(shù)前x線(正位);A2：術(shù)前x線(側(cè)位);B1：術(shù)后x線(正位);B2：術(shù)后x線(側(cè)位);C1：術(shù)后2月x線(正位);C2：術(shù)后2個(gè)月x線(側(cè)位);D1～D2：術(shù)后2個(gè)月效果

A1：術(shù)前x線(正位);A2：術(shù)前x線(側(cè)位);B1：術(shù)后x線(正位);B2：術(shù)后x線(側(cè)位)C1：術(shù)后2個(gè)月x線(正位);C2：術(shù)后2個(gè)月x線(側(cè)位);D1～D2：術(shù)后2個(gè)月效果

討論

踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)常伴隨韌帶關(guān)聯(lián)性損傷,上下脛腓聯(lián)合分離可使內(nèi)外踝及脛骨損傷。經(jīng)研究,皮質(zhì)對(duì)踝關(guān)節(jié)彎曲干預(yù)較小,置釘時(shí)關(guān)節(jié)最大背屈5°可規(guī)避踝穴由于擠壓導(dǎo)致的伸縮困難、斷釘風(fēng)險(xiǎn),更符合生理特點(diǎn)[8]。單一使用由于偏心固定,應(yīng)力遮擋欠佳,易致螺釘松動(dòng)、斷裂,且病人可能由于微循環(huán)灌注不足致周圍軟組織損傷,影響愈合。鎖定鋼板聯(lián)合皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定對(duì)增強(qiáng)病人踝關(guān)節(jié)功能良好,提示聯(lián)合治療可通過提供軸向負(fù)荷抗旋轉(zhuǎn)并縮短移位增加骨穩(wěn)定性。聯(lián)合固定可通過穩(wěn)定關(guān)節(jié)高背位拉伸固定使關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位牢固進(jìn)而加快恢復(fù)脛骨平臺(tái)正常寬度。

聯(lián)合固定可通過對(duì)皮下組織分離將鋼板置入骨折位促進(jìn)復(fù)位。本文研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合固定后不僅術(shù)中出血量少、愈合時(shí)間也有所縮短,提示聯(lián)合復(fù)位可在力學(xué)范圍內(nèi)促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)并提高固定效果、保障復(fù)位質(zhì)量,也避免了不合理復(fù)位創(chuàng)傷及延遲愈合發(fā)生。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折損傷部位的良好復(fù)位是治療的重點(diǎn)。因此,有效的固定方式可促進(jìn)斷裂韌帶早期恢復(fù)并避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床研究發(fā)現(xiàn),單獨(dú)發(fā)生下脛腓分離的幾率較小,常伴隨脛骨骨折和內(nèi)外踝出現(xiàn)。脛骨骨折部位和下脛腓創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān),其骨折位置越高下脛腓骨創(chuàng)傷及對(duì)踝穴破壞就越顯著,可直接影響病人行為和生活能力[9]。聯(lián)合治療后病人BI指數(shù)升高,提示聯(lián)合治療效果良好且關(guān)節(jié)面臺(tái)階平整、復(fù)位質(zhì)量較高,術(shù)后也有利于病人早期活動(dòng)鍛煉并盡快恢復(fù)正常生活狀態(tài)。本研究結(jié)果表明,兩種方式并發(fā)癥發(fā)生率一致,原因可能為手術(shù)創(chuàng)口及固定對(duì)軟組織有所破壞,因此在關(guān)節(jié)穩(wěn)定及負(fù)重機(jī)理的保持中會(huì)產(chǎn)生一定影響。鎖定鋼板與皮質(zhì)螺釘進(jìn)行同步治療不僅能夠改善病人的踝關(guān)節(jié)功能,也對(duì)降低手術(shù)時(shí)間、緩解術(shù)后并發(fā)其具有重要意義。在術(shù)前準(zhǔn)確診斷,通過選擇合適的治療方式并在術(shù)中合理復(fù)位固定對(duì)骨折病人的恢復(fù)至關(guān)重要。

綜上所述,鎖定鋼板與皮質(zhì)螺釘內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)改善病人關(guān)節(jié)功能、降低術(shù)中出血量、促進(jìn)愈合及提高行為能力均具有重要作用。在治療過程中可依據(jù)病人骨折狀況和臨床表現(xiàn)選擇最佳治療方式。本研究納入研究樣本量較少,對(duì)于具體干預(yù)因素體現(xiàn)還不突出。