戴琰琨 解學(xué)關(guān) 劉暢 丁明勝 王禹蘇 李霞 胡浩 黃旭

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome,CTS)屬于神經(jīng)卡壓性疾病,主要出現(xiàn)手指麻木、對(duì)捏力量下降等現(xiàn)象。近年來(lái)CTS的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),若不及時(shí)治療可導(dǎo)致CTS病人大魚際肌萎縮、間歇性皮膚發(fā)白,嚴(yán)重者將影響病人的正常生活。臨床上針對(duì)CTS的治療一般選擇保守治療,或者手術(shù)治療,但保守治療術(shù)后效果并不理想。研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)松解手術(shù)能夠緩解CTS病人的癥狀,但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),住院時(shí)間也較長(zhǎng)[1]。小切口腕管松解術(shù)可減輕CTS病人的疼痛,有利于改善功能障礙。但小切口原位松解術(shù)對(duì)醫(yī)師的手術(shù)技能要求較高,無(wú)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)于神經(jīng)、肌腱鑒別有一定困難。本研究探討傳統(tǒng)腕管松解術(shù)、小切口腕管松解術(shù)這兩種手術(shù)對(duì)CTS病人的作用效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2022年1月我院收治的CTS病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中CTS相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)首次確診;(3)了解本研究并自愿參加;(4)濱田類型為Ⅰ～Ⅱ型[3];(5)保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：腕部、上肢骨折;凝血功能異常;免疫功能缺陷;精神狀態(tài)不正常;中途退出;合并腕管內(nèi)血管瘤;妊娠期或哺乳期。利用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組,兩組各50例,對(duì)照組年齡(49.02±7.04)歲,男13例,女37例,發(fā)病部位：左11例,右33例,雙側(cè)6例,濱田分類：Ⅰ型15例,Ⅱ型35例,病程4～9個(gè)月,平均(7.61±1.23)個(gè)月;觀察組年齡(48.73±7.05)歲,男16例,女,34例,發(fā)病部位：左14例,右28例,雙側(cè)8例、濱田分類：Ⅰ型13例,Ⅱ型37例、病程4～9個(gè)月,平均(7.50±1.12)個(gè)月。

二、方法

1.手術(shù)方法：對(duì)照組采用傳統(tǒng)腕管松解術(shù)治療。取合適體位,臂叢麻醉,在魚際紋尺側(cè)0.3 cm處做4.0 cm左右的切口,充分暴露腕橫韌帶,用組織剪緊貼腕橫韌帶深面,自近端向遠(yuǎn)端全部切開,切除寬0.5～1.0 cm增厚的腕橫韌帶,對(duì)滑膜進(jìn)行剝離,最后進(jìn)行常規(guī)止血、縫合切口、加壓包扎。術(shù)后進(jìn)行3個(gè)月常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察組采用小切口原位松解術(shù)。麻醉方式同對(duì)照組,在病人的掌長(zhǎng)肌尺側(cè)做一個(gè)1.5 cm的橫切口,暴露出指屈肌腱及腕橫韌帶近緣,用剪刀沿環(huán)指方向自近向遠(yuǎn)橫向分離腕橫韌帶,將手指彎曲以逐一切除肌腱滑膜,然后將腕關(guān)節(jié)背屈30°,掌心向上,用窄金屬板將屈肌腱壓下,在直視下沿環(huán)指中軸方向,用剪刀將腕橫韌帶完全切開以切斷腕橫韌帶,術(shù)后步驟同對(duì)照組。

2.觀察指標(biāo)：(1)CTS療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效,手腕麻木、疼痛等臨床癥狀消失,腕部恢復(fù)正常的活動(dòng)能力,為顯效;手腕麻木、疼痛等臨床癥狀消失,腕部活動(dòng)的能力部分得到恢復(fù),為有效;治療效果不明顯,視為無(wú)效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)CTS術(shù)中指標(biāo)：記錄病人切口長(zhǎng)度、開關(guān)切口時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1天VAS評(píng)分。通過(guò)稱量紗布的重量來(lái)統(tǒng)計(jì)病人術(shù)中出血量;采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)對(duì)CTS病人術(shù)后1天的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估,VAS評(píng)分分值為0～10分,分值越高則代表病人的疼痛程度越嚴(yán)重。(3)CTS病人神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢測(cè)：采用肌電圖誘發(fā)儀分別檢測(cè)CTS病人在治療前及治療3個(gè)月后的拇指-腕感覺傳導(dǎo)速度、中指-腕感覺傳導(dǎo)速度、大魚際肌-腕運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度。(4)CTS病人上肢功能的檢測(cè)：采用FIM自理能力評(píng)分與FMA上肢評(píng)分對(duì)CTS病人在治療前及治療3個(gè)月后的上肢功能進(jìn)行評(píng)估[4-5]。FIM自理能力評(píng)分主要是對(duì)CTS病人吃飯、洗漱、洗澡、穿上衣、穿褲子、如廁等6項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分,每項(xiàng)共7分,6項(xiàng)總42分,評(píng)分越高則代表病人越獨(dú)立。FMA上肢評(píng)分主要包含屈伸協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等33個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)共2分,總計(jì)66分,評(píng)分越高則代表CTS病人上肢功能恢復(fù)的越好。(5)并發(fā)癥：對(duì)CTS病人進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪,記錄并發(fā)癥(瘢痕增生、疼痛、術(shù)后感染)的例數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.觀察組與對(duì)照組總有效率的比較：觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組總有效率比較(例,%)

2.觀察組與對(duì)照組手術(shù)指證的比較：觀察組CTS病人切口長(zhǎng)度、開關(guān)切口時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1天VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

3.觀察組與對(duì)照組治療前、后神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較：治療前,兩組CTS病人的拇指-腕感覺傳導(dǎo)速度、中指-腕感覺傳導(dǎo)速度、大魚際肌-腕運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)過(guò)治療后,這3種神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組升高的更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組治療前、后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s)

4.觀察組與對(duì)照組治療前、后上肢功能的比較：治療前,兩組CTS病人FIM自理能力評(píng)分及FMA上肢評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,這2種評(píng)分均顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且觀察組增加的程度更為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組治療前、后上肢功能的比較分)

5.觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥的比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%,對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組病人并發(fā)癥總發(fā)生率的比較(例,%)

6.典型病例的手術(shù)切口及術(shù)中手術(shù)圖片：兩種手術(shù)方法的切口示意圖見圖1、2。

A：傳統(tǒng)腕管松解術(shù)的手術(shù)切口;B：傳統(tǒng)腕管松解術(shù)的術(shù)中圖片圖1 傳統(tǒng)腕管松解術(shù)典型病例的手術(shù)切口及術(shù)中手術(shù)圖片

A：小切口原位松解術(shù)的手術(shù)切口;B：小切口原位松解術(shù)的術(shù)中圖片圖2 小切口原位松解術(shù)典型病例的手術(shù)切口及術(shù)中手術(shù)圖片

討論

松解手術(shù)一般指的是神經(jīng)松解手術(shù)。許可濤等[6]研究發(fā)現(xiàn),小切口松解術(shù)治療兒童單純脊髓栓系綜合征能夠有效緩解患兒疼痛,有助于改善腰椎功能,安全性好,療效確切。也有研究指出,小切口粘連松解術(shù)對(duì)治療膝關(guān)節(jié)僵硬可改善病人膝關(guān)節(jié)功能,有助于提高病人的日常生活活動(dòng)能力7-8]。小切口原位松解術(shù)與傳統(tǒng)的松解術(shù)相比,切口變小,安全性更強(qiáng)。戶文耀等[9]研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于肘管綜合征病人而言,采用小切口原位松解術(shù)治療有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組的總有效率為98.00%,而對(duì)照組為84.00%,并且觀察組CTS病人切口長(zhǎng)度、開關(guān)切口時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。說(shuō)明小切口原位松解術(shù)治療CTS的效果可能優(yōu)于傳統(tǒng)腕管松解術(shù)的治療效果。小切口腕管松解術(shù)視野狹窄,不適用于繼往曾實(shí)施過(guò)各種腕管松解術(shù)或腕管內(nèi)疑有粘連病變、腕管內(nèi)疑有增生性滑膜炎或腫塊。小切口腕管松解術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于醫(yī)師的手術(shù)技能,在規(guī)范操作的條件下可以在狹窄視野下直視切斷腕橫韌帶及水腫的屈肌腱滑膜。

張林玲等[10]研究發(fā)現(xiàn),與正中神經(jīng)松解術(shù)比較,局部麻醉下行腕掌部縱形小切口腕管切開減壓治療CTS的療效確切,有助于術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療前,兩組CTS病人的拇指-腕感覺傳導(dǎo)速度、中指-腕感覺傳導(dǎo)速度、大魚際肌-腕運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、FIM自理能力評(píng)分、FMA上肢評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后,兩組病人拇指-腕感覺傳導(dǎo)速度、中指-腕感覺傳導(dǎo)速度、大魚際肌-腕運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、FIM自理能力評(píng)分、FMA上肢評(píng)分均明顯增加,且觀察組改善的效果更為顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明小切口原位松解術(shù)可以改善CTS病人的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及上肢功能。此外,與對(duì)照組比較,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率降低,說(shuō)明使用小切口原位松解術(shù)治療CTS病人的安全性更高。當(dāng)然,在臨床實(shí)踐中需要注意手術(shù)的安全與質(zhì)量,不可追求小切口而手術(shù)。

綜上所述,與使用傳統(tǒng)腕管松解術(shù)相比,小切口原位松解術(shù)可改善CTS病人的手術(shù)指證、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及上肢功能,并有助于降低病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究例數(shù)較少,且未對(duì)病人滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià),后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量,增加實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。