熊健 謝華輝 何文濤 李明堃 沈明 張仁浩 牛天峰 羅靖

肛瘺是臨床上常見的肛腸疾病之一,其主要表現(xiàn)為肛門疼痛、流膿、排便異常等[1]。該疾病的發(fā)病率較高,多發(fā)于青年男性。肛瘺可分為單純性和復(fù)雜性肛瘺,復(fù)雜性肛瘺有較多外口,治療困難[2]。臨床上肛瘺的治療方法包括括約肌切斷和保留兩種,對復(fù)雜型肛瘺行瘺管切開術(shù)會(huì)造成肌肉復(fù)合體損傷,導(dǎo)致肛門失禁等不良反應(yīng)[3]。經(jīng)肛門直腸黏膜瓣推移術(shù)(endoanal advancement flap,ERAF)是一種基于括約肌保留的術(shù)式,其對于括約肌功能有較好的保留效果[4]。經(jīng)肛括約肌間切開術(shù)(transanal opening of intersphincteric space,TROPIS)是一種完全保留外括約肌的手術(shù)方法,其被看做復(fù)雜性肛瘺的萬能術(shù)式[5]。以上兩種術(shù)式對于復(fù)雜性肛瘺均有較好的效果,但是哪種術(shù)式的效果更佳尚無定論。本研究選取行不同手術(shù)的復(fù)雜性肛瘺病人,分析其療效和對肛管直腸壓力的影響。

對象與方法

一、對象

2018年10月～2022年10月收治的復(fù)雜性肛瘺病人84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為復(fù)雜性肛瘺;(2)年齡18～60歲;(3)可耐受手術(shù);(4)自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病;屬于特異性肛瘺;無法耐受手術(shù);妊娠期和哺乳期病人。根據(jù)手術(shù)方式,將病人分為行ERAF治療組(E組,48例)和行TROPIS治療組(T組,36例)。兩組病人性別、年齡以及身體質(zhì)量指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：行椎管內(nèi)麻醉(如有特殊情況則行全麻)。根據(jù)內(nèi)口的位置靈活選擇體位：內(nèi)口在后側(cè)用截石位,在前側(cè)選擇折刀位,在兩側(cè)選擇側(cè)臥位,對其行常規(guī)消毒、鋪巾后,再次消毒肛周皮膚。E組病人采取ERAF治療,操作方法：首先找到瘺管內(nèi)口,瘺管周圍注射腎上腺素,以減少術(shù)中出血。在內(nèi)口周圍做底寬頂窄的U形切口(底寬約為頂部的2倍),切口下緣在內(nèi)口下方約0.5cm,切開黏膜層和黏膜下層,牽拉并向內(nèi)口頭側(cè)進(jìn)行約4 cm的游離,游離出帶黏膜層、黏膜下層和部分肌層的直腸瓣,使用抗菌薇喬線縫合修補(bǔ)內(nèi)口處的括約肌層。切除內(nèi)口周圍帶瘺口的部分直腸瓣組織,下拉游離的直腸瓣,使其覆蓋內(nèi)口創(chuàng)面,確定無明顯張力后,使用2-0或3-0可吸收線間斷縫合直腸瓣上下緣,并留置凡士林肛管引流。見圖1。T組病人采取TROPIS治療,操作方法：由主瘺管口對應(yīng)的內(nèi)口下方括約肌間溝處進(jìn)行約2.5 cm的弧形切口,并沿括約肌間間隙使用彎血管鉗向上游離,充分打開括約肌間間隙,并達(dá)到肛管直腸環(huán)水平位置。然后從括約肌間隙處探尋內(nèi)口,從直腸腔內(nèi)切開內(nèi)口周圍瘺管上的黏膜和內(nèi)括約肌,擴(kuò)大內(nèi)口;再用艾利斯鉗將外口提起,由外口處開始行隧道式剝離,直至外括約肌外側(cè)壁,充分開放括約肌間間隙。若有無法剝離的瘺管則采用刮匙予以充分搔刮。最后將引流掛線或引流條或引流管置于括約肌間隙腔引流固定。對創(chuàng)面進(jìn)行徹底止血和紗布加壓包扎。見圖2。

圖1 經(jīng)肛門直腸黏膜瓣推移術(shù)：A：探查找到肛瘺內(nèi)口;B：行U形切口直腸瓣縫合;C：切除直腸黏膜瓣標(biāo)本

圖2 經(jīng)肛括約肌間切開術(shù) A探查內(nèi)口并切開其周圍組織;B：從主瘺管對應(yīng)的括約肌間溝處切入;C：充分開放括約肌間間隙;D：由外口行瘺管隧道式剝離;E：術(shù)后放置引流;F：復(fù)雜性肛瘺術(shù)前外口狀態(tài)

2.觀察指標(biāo)：(1)術(shù)后3個(gè)月比較兩組病人療效。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面愈合且臨床癥狀均消失為痊愈;創(chuàng)面愈合且臨床癥狀均得以改善為顯效;創(chuàng)面未愈合,臨床體征出現(xiàn)好轉(zhuǎn)為有效;創(chuàng)面未愈合且體征好轉(zhuǎn)不明顯為無效;(2)手術(shù)情況包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和創(chuàng)面面積;(3)兩組病人術(shù)前和術(shù)后14天疼痛情況和術(shù)后3個(gè)月肛門排便恢復(fù)情況。疼痛感受采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)評估：滿分為10分,7～10為嚴(yán)重疼痛,5～6分為一般疼痛,3～4分為輕微疼痛,<3分為無疼痛[6]。肛門排便恢復(fù)情況采用Wexner失禁評分系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)[7]：無則為0分;排便、排氣1個(gè)月內(nèi)不超過1次,為1分;1個(gè)月內(nèi)超過1次,但1周內(nèi)不超過1次,為2分;每周超過1次,但每天不超過1次,為3分;每天超過1次,為4分。(4)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月肛管直腸壓力,采用固態(tài)高精度測壓導(dǎo)管進(jìn)行測定,測量位置為距肛門20、30 mm處,包括收縮壓和靜息壓。(5)不良反應(yīng),一般包括傷口感染、尿潴留、便秘等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人臨床療效比較見表2。結(jié)果表明,T組有效率高于E組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人臨床療效對比(例,%)

2.兩組病人手術(shù)情況比較見表3。結(jié)果表明,T組手術(shù)時(shí)間短于E組,術(shù)中出血量少于E組,且手術(shù)創(chuàng)面面積小于E組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術(shù)情況比較

3.兩組病人疼痛感受和肛門排便恢復(fù)情況比較見表4。結(jié)果表明,兩組病人術(shù)前VAS評分和Wexner 失禁評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組病人VAS評分和Wexner 失禁評分均下降(P<0.05),且T組病人評分低于E組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人疼痛感受和肛門排便恢復(fù)情況比較(分)

4.兩組病人肛管直腸壓力比較見表5。結(jié)果表明,兩組病人術(shù)前肛管直腸收縮壓和靜息壓比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組病人收縮壓和靜息壓均下降,且T組病人收縮壓和靜息壓均低于E組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組病人肛管直腸壓力比較(mmHg)

5.兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表6。兩組病人術(shù)后均有不良反應(yīng)發(fā)生,其中T組發(fā)生尿潴留1例,傷口感染1例,便秘2例,而E組分別為3例、2例和5例。E組不良反應(yīng)發(fā)生率高于F組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況對比(例,%)

討論

肛瘺全稱為肛門直腸瘺,其在直腸疾病中發(fā)病率較高,目前臨床治療仍以手術(shù)為主。對于肛瘺手術(shù)方法的選擇是痊愈的關(guān)鍵[8]。ERAF主要通過竇道切除、直腸黏膜瓣成形和關(guān)閉內(nèi)口等方法治療[9]。有研究顯示,ERAF對肛瘺病人具有較高的初次治愈率,最高能達(dá)到85%以上,但經(jīng)該術(shù)式治療的復(fù)雜性肛瘺病人復(fù)發(fā)率較高,雖然能夠再次采用ERAF對病人進(jìn)行治療,但對病人的損傷和效果有一定的爭議[10-11]。研究顯示,行ERAF治療的復(fù)雜性肛瘺病人的治愈率約為80%,僅有極少數(shù)病人出現(xiàn)術(shù)后肛門失禁,20%左右的病人在24個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況[12]。

TROPIS是一種新發(fā)現(xiàn)的肛瘺治療術(shù)式,主要通過開放括約肌間隙將膿液排出,且能進(jìn)行持續(xù)引流,使創(chuàng)面達(dá)到二期愈合[13]。在引流中,若間隙中敗血癥未能徹底消除,則手術(shù)無效或疾病復(fù)發(fā)可能性升高[14]。TROPIS入路位置為括約肌,在操作過程中能較為輕松地探尋內(nèi)口,同時(shí)該術(shù)式能夠最大程度地保護(hù)括約肌,使括約肌受到的損傷盡可能地減少[15]。此外,該術(shù)式能夠通過肛外聯(lián)合括約肌間隙引流,提高引流通暢度,使壞死組織得以排出,新鮮肉芽組織正常生長,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[16]。

本研究表明,對于復(fù)雜性肛瘺病人,兩種手術(shù)方式均有較高的臨床療效,其中T組病人的臨床有效率高達(dá)97.22%,而E組病人的有效率為87.50%,提示TROPIS能夠使復(fù)雜性肛瘺病人獲得更好的治療效果,但兩組病人有效率比較無明顯差異,出現(xiàn)該結(jié)果的原因可能是研究樣本量納入不足。本研究結(jié)果表明,T組病人手術(shù)時(shí)間短于E組,術(shù)中出血量少于E組,且創(chuàng)面面積也小于E組,提示TROPIS手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺能夠縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激性創(chuàng)傷。ERAF需要良好的手術(shù)視野,必須進(jìn)行充分?jǐn)U肛,使手術(shù)時(shí)間延長,而TROPIS入路方式較為輕松、精準(zhǔn),能夠節(jié)約手術(shù)操作時(shí)間,減少術(shù)中出血量[17]。比較兩組病人疼痛感受和Wexner失禁評分發(fā)現(xiàn),兩組病人術(shù)前疼痛感受和肛門排便情況之間均無明顯差異,但在接受不同手術(shù)治療后,兩組病人疼痛感受和Wexner失禁評分均發(fā)生明顯改變,且T組病人疼痛程度更輕,Wexner失禁評分更低,提示TROPIS治療復(fù)雜性肛瘺能夠更好地改善病人肛門排便恢復(fù)功能。兩組病人術(shù)后肛管直腸的收縮壓和靜息壓均明顯下降,提示兩種手術(shù)方式均對肛門功能有較好的改善效果。其中T組病人的肛管直腸壓力低于E組,提示TROPIS能夠在保證療效的基礎(chǔ)上使肛門功能得到更好的保護(hù)。兩組病人均出現(xiàn)一定的不良反應(yīng),且T組不良反應(yīng)發(fā)生率低于E組,其原因可能是TROPIS切口較小,對括約肌的損傷程度較輕,術(shù)后疼痛感受較弱,減少了對機(jī)體造成的應(yīng)激性損傷,進(jìn)而能夠較快使傷口恢復(fù),出現(xiàn)不良反應(yīng)如便秘等的幾率下降[18-19]。

綜上所述,相較于ERAF,TROPIS治療復(fù)雜性肛瘺的效果更好,該術(shù)式能夠縮減手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中出血量,減輕術(shù)后疼痛,更好地保護(hù)肛門功能。