尹強(qiáng)

創(chuàng)傷是兒童發(fā)病和死亡的主要原因之一,其中鈍性損傷占到腹部損傷的80%～90%。肝外傷是兒童最常見的腹部鈍性損傷之一,是導(dǎo)致兒童創(chuàng)傷性死亡的主要原因之一,脾臟因其解剖及組織學(xué)特點(diǎn),是腹腔內(nèi)最容易受損的器官,約占腹部創(chuàng)傷的40%～50%,并伴有一定的病死率,尤其是合并多發(fā)傷或復(fù)合傷的兒童。自非手術(shù)治療理念出現(xiàn)之前,鈍性肝脾損傷(BLSI)的治療一直都是以外科手術(shù)為主。美國小兒外科協(xié)會(huì) (APSA)于2000年發(fā)布了第一份關(guān)于兒童單純性肝脾損傷管理指南(以下簡稱APSA2000版指南),是兒童肝脾損傷管理的一個(gè)里程碑[1]。自APSA 2000版指南發(fā)布以來,兒童肝脾鈍性損傷管理不斷取得進(jìn)展。因此,需要對(duì)該指南進(jìn)行更新,以提升兒童肝脾鈍性損傷診治水平。APSA創(chuàng)傷委員會(huì)基于目前最優(yōu)證據(jù)和系統(tǒng)性回顧兒童實(shí)體器官損傷非手術(shù)治療的臨床療效[2],于2023年3月發(fā)布新版的兒童鈍性肝脾損傷管理指南(以下簡稱APSA2023更新版指南)[3]。APSA2023更新版指南精煉成簡短且易于記憶的“口袋卡片”,內(nèi)容分為入院收治、外科處置、出院評(píng)估以及出院后護(hù)理4大板塊。本文對(duì)4大板塊分別進(jìn)行解讀(圖1)。

圖1 4大板塊

一、入院收治

1.哪些單純性肝或脾臟損傷患兒應(yīng)該住院,哪些患兒需收入ICU?

是否所有的肝脾鈍性損傷患兒創(chuàng)傷都必須住院治療臨床有所爭議。在APSA 2000版指南中,認(rèn)為此類患兒一旦被送入醫(yī)院,決定醫(yī)院處置的一個(gè)核心因素是 AAST 的損傷等級(jí),Ⅰ～Ⅲ 級(jí)損傷的患兒住進(jìn)普通病房,Ⅳ級(jí)損傷的患兒住進(jìn) ICU[1]。最近的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)證實(shí),在無其他重大損傷的單純性Ⅰ～Ⅱ級(jí)肝或脾臟損傷患兒在未接受輸血或其他特殊干預(yù)(介入治療或手術(shù))的情況下,可以接受醫(yī)學(xué)觀察并從急診離院[4];另一方面,根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(生命體征)而不是基于影像學(xué)評(píng)估損傷等級(jí)來決定是否入住普通病房或ICU;這與既往相比發(fā)生了重大的模式轉(zhuǎn)變。阿肯色州兒童醫(yī)院研究小組[5-6]以及美國兒科創(chuàng)傷中心組成的協(xié)作組(“ATOMAC+”)[7-8]對(duì)其進(jìn)行了前瞻性研究,結(jié)果證實(shí)了包括ICU收治在內(nèi)的患兒應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,而非損傷等級(jí)做出臨床決定的安全性。

推薦意見：如果初始液體復(fù)蘇不能使生命體征(血流動(dòng)力學(xué))恢復(fù)穩(wěn)定,或者只是短暫反應(yīng)者,無論CT影像學(xué)評(píng)級(jí)如何,都應(yīng)收入ICU。盡管最新的數(shù)據(jù)可能支持輕度損傷患兒可從急診室出院,但仍建議生命體征平穩(wěn)的BLSI患兒,無論損傷程度如何,均應(yīng)收入病房進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。

2.入院后允許多大程度內(nèi)的活動(dòng)或臥床休息?

APSA2000版指南沒有明確規(guī)定單純性肝或脾臟損傷患兒臥床休息或活動(dòng)限制時(shí)間,但根據(jù)受傷的等級(jí)對(duì)住院時(shí)間提出了建議。來自堪薩斯城的兩項(xiàng)前瞻性研究證明輕度損傷病人縮短臥床休息時(shí)間是安全可行的,Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)損傷病人臥床休息1晚,Ⅲ級(jí)損傷病人臥床休息2晚[9-10]。根據(jù)最新兒童肝脾損傷臨床數(shù)據(jù)分析表明,相較于APSA2000版指南,小兒外科醫(yī)生已經(jīng)縮短了此類損傷患兒的臥床休息時(shí)間,每位患兒的住院時(shí)間縮短1.7天,即近50%[11]。

推薦意見：收入ICU的患兒應(yīng)臥床休息直至生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。普通病房的病人無需限制其活動(dòng)。

3.入院后應(yīng)多久抽血化驗(yàn)評(píng)估1次?

最初的APSA指南中并沒有規(guī)定對(duì)單純性肝或脾臟損傷患兒連續(xù)抽血監(jiān)測血紅蛋白和紅細(xì)胞比容的具體方案。但大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍會(huì)對(duì)此類患兒入院后行連續(xù)性的血紅蛋白和血細(xì)胞比容監(jiān)測。一項(xiàng)對(duì) 245例鈍性肝或脾損傷患兒的回顧性研究表明,兒科特異性休克指數(shù)(SIPA)能更準(zhǔn)確地識(shí)別受傷最嚴(yán)重、需要輸血的腹腔內(nèi)損傷的兒童;生命體征平穩(wěn)的患兒在損傷后24 小時(shí)不需要干預(yù)或輸血[12]。另一項(xiàng)回顧性研究中指出,連續(xù)靜脈抽血不能早期識(shí)別高危病人[13]。

推薦意見：需要收入ICU治療的患兒應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行血常規(guī)檢測,并每6小時(shí)檢測一次血紅蛋白水平,直到生命體征恢復(fù)平穩(wěn)。未收入ICU治療的患兒應(yīng)在入院時(shí)檢測血常規(guī),并根據(jù)生命體征和體格檢查按需復(fù)查。

4.飲食建議是什么?

沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接對(duì)這一問題進(jìn)行研究,需要根據(jù)患兒臨床癥狀進(jìn)行判斷。世界急診外科學(xué)會(huì)(WSES)指南中提到,在收入ICU的前72小時(shí)內(nèi)給予早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可以改善臨床預(yù)后。如果可能的話,應(yīng)當(dāng)在創(chuàng)傷發(fā)生24～48小時(shí)后開始進(jìn)食。但針對(duì)可能需進(jìn)行干預(yù) (無論是手術(shù)或是血管介入治療)的患兒,因患兒需接受全身麻醉,此時(shí)禁食可以降低誘導(dǎo)麻醉時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見：需要ICU監(jiān)護(hù)的病人應(yīng)保持禁食直至生命體征平穩(wěn)、血紅蛋白穩(wěn)定。所有其他普通病房的病人可早期恢復(fù)飲食。

二、外科處置

1.鈍性肝和/或脾臟損傷患兒何時(shí)接受輸血?

既往缺乏針對(duì)受傷兒童輸血的循證指南,而是根據(jù)成人輸血數(shù)據(jù)推算出相關(guān)方案。資料表明,受傷兒童入院后24小時(shí)內(nèi)需要輸血的發(fā)生率為4%,需要接受輸血兒童的死亡率為13.6%[14]。最新的循證指南和專家共識(shí)建議,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的鈍性肝或脾臟損傷兒童,應(yīng)在血紅蛋白低于70 g/L的情況下開始輸血[7],并成為此類損傷兒童輸血液制品的指南依據(jù)[15]。APSA2023更新版指南比較詳細(xì)介紹了兒科輸血方案,當(dāng)存在明確損傷機(jī)制、持續(xù)出血的證據(jù)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),如果患兒有低血壓或在等待輸血,則可給予兒童初始20 ml/kg晶體溶液,容許性低血壓不適用于患兒?？山o予首劑20 ml/kg的濃縮紅細(xì)胞,若無法維持生命體征穩(wěn)定、病情惡化或給予濃縮紅細(xì)胞超過40 ml/kg,則需要啟動(dòng)大規(guī)模輸血方案(MTP)。對(duì)于失血性休克患兒,應(yīng)繼續(xù)按 1∶1∶1～1∶1∶2的比例輸血漿、血小板和紅細(xì)胞,直至出血風(fēng)險(xiǎn)不再危及生命[16]。當(dāng)患兒病情穩(wěn)定后,血紅蛋白濃度低于50 g/L時(shí)可考慮輸注紅細(xì)胞至50～70 g/L[17]。如果有出血史或再出血風(fēng)險(xiǎn)增加,可輸注新鮮冰凍血漿維持INR<2.0[18];血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L(指南原文為50 000,本文作者注)以上。對(duì)于無癥狀、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患兒,維持血小板計(jì)數(shù)大于20×109/L(指南原文為20 000,本文作者注)[18]。當(dāng)纖維蛋白原值<1000 mg/L時(shí)可輸注冷沉淀。如果有條件檢測血栓彈力圖,其結(jié)果可用于指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行成分輸血。

推薦意見：當(dāng)BLSI患兒在一次輸注等滲液20 ml/kg后出現(xiàn)休克癥狀時(shí),應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞。當(dāng)患兒血紅蛋白低于70 g/L,或出現(xiàn)活動(dòng)性出血或近期有出血史,也建議緊急輸血。

2.鈍性肝和(或)脾臟損傷患兒何時(shí)需要血管介入栓塞(AE)?

在成人病人中,AE提高了脾臟損傷救治的成功率[19];但高級(jí)別損傷患兒中,這種方式脾損傷處置的改善尚未得到證實(shí)[20]。在單純性肝損傷病人中,血管造影與隨后剖腹探查的幾率增加存在關(guān)聯(lián)[21],且血管造影并未證實(shí)能降低此類患兒死亡率。兒童BLSI的血管造影干預(yù)并不常見,只有1%～3%的鈍性肝或脾損傷患兒接受了血管造影,而且大多數(shù)手術(shù)是在兒童創(chuàng)傷中心以外進(jìn)行[22]。

目前對(duì)BLSI患兒AE問題尚存爭議。Gates等[2]在他們系統(tǒng)綜述中指出,AE可能是一種有用的非手術(shù)治療BLSI的方法,適用于因活動(dòng)性出血而出現(xiàn)造影劑泄漏和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒。然而,對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患兒,即使在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血,也不建議預(yù)防性栓塞[23]。此外,AE在BLSI、肝或脾假性動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用同樣存在爭議[24],在大多數(shù)脾假性動(dòng)脈瘤中可能是不必要的。在緊急情況下,血管栓塞可能對(duì)肝臟或脾臟假性動(dòng)脈瘤且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和肝損表現(xiàn)的病人有用。對(duì)于高級(jí)別損傷的兒童,損傷后選擇性地使用影像學(xué)檢查和密切監(jiān)測可能是有必要的。前瞻性的ATOMAC協(xié)作組研究認(rèn)為,血管成像隨訪沒有顯著的益處[25]。

推薦意見：在早期CT上顯示有出血但無臨床癥狀的此類損傷患兒不應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性血管栓塞。治療性血管栓塞的目的是控制出血,可應(yīng)用在已輸血但仍有活動(dòng)性出血跡象,特別是那些預(yù)計(jì)不能從手術(shù)探查中獲益且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,可以進(jìn)行介入治療的肝或脾臟損傷的患兒。

3.鈍性肝和(或)脾損傷患兒何時(shí)需要手術(shù)治療?兒童鈍性肝和(或)脾損傷的非手術(shù)治療(NOM)已成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案,95%以上單純性損傷患兒在不接受手術(shù)的情況下治療成功[15,26-27]。研究表明,鈍性肝和(或)脾損傷患兒選擇非手術(shù)治療的失敗率為5%～ 7%,其中腹腔內(nèi)非實(shí)質(zhì)性臟器損傷案例占失敗案例的一半,合并肝脾聯(lián)合損傷的患兒更容易導(dǎo)致非手術(shù)治療失敗[21,26]。非手術(shù)治療失敗組的死亡率更高,但很少有患兒死于出血并發(fā)癥。多器官損傷、CT掃描顯示造影劑外滲和早期輸血需求是非手術(shù)治療失敗的危險(xiǎn)因素。

Nance等[28]分析了國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(NTDB)關(guān)于兒童BLSI手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的資料,發(fā)現(xiàn)了類似情況,非手術(shù)治療失敗是基于生理參數(shù)而不是損傷的解剖嚴(yán)重程度。

緊急干預(yù)(手術(shù)或血管栓塞)適用于有活動(dòng)性出血和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及腹膜炎的病人?；顒?dòng)性出血的病人,亦被稱為無反應(yīng)病人,表現(xiàn)為：(1)使用MTP方案輸血治療但缺乏持續(xù)反饋而復(fù)發(fā)性低血壓;(2)需要>40 ml/kg的血液制品和(或)接受超過4單位的濃縮紅細(xì)胞而血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定;(3)在病程后期復(fù)發(fā)性大出血[7,29-30]。另一項(xiàng)多中心前瞻性研究表明,需要干預(yù)的群體特征包括：(1)機(jī)械撞擊;(2)1級(jí)損傷動(dòng)能;(3) GCS 評(píng)分<14;(4)腹部體檢異常[31]。干預(yù)措施在空腔臟器損傷(HVI)中比在BLSI中更常見(7.6%),總體死亡率為2.6%,30天內(nèi)的大多數(shù)死亡歸因于腦外傷(81%)。對(duì)比BLSI和空腔臟器損傷,BLSI需要干預(yù)的患兒往往表現(xiàn)為：(1)在急診科更常見的初始低血壓;(2)接受輸血的比例更高(42%vs.10%); (3)更嚴(yán)重的損傷程度(ISS評(píng)分 35 vs.12)。對(duì)于需要手術(shù)的BLSI病人要求在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行干預(yù),對(duì)于需要血管栓塞的病人要求在5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行干預(yù),對(duì)于輸血無反應(yīng)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人提示持續(xù)失血,需要緊急干預(yù)。

剖腹損傷控制性手術(shù)(DCL)可能對(duì)兒童有益,DCL可以控制出血和污染,隨后復(fù)蘇糾正凝血功能障礙、低體溫和酸中毒,然后進(jìn)行最終的手術(shù)治療。DCL與較差的生理機(jī)能相關(guān),而非解剖學(xué)損傷分級(jí)相關(guān)。

推薦意見：盡管已經(jīng)輸注紅細(xì)胞,但生命體征仍不穩(wěn)定的 BLSI病人應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查并控制出血,為了排除其他可能導(dǎo)致病人不穩(wěn)定的腹腔損傷情況,手術(shù)探查優(yōu)于血管栓塞。

三、出院評(píng)估

1.鈍性肝和(或)脾損傷患兒何時(shí)可以安全出院?

APSA2000版指南中對(duì)兒童單純性BLSI住院時(shí)間的建議是基于CT損傷分級(jí)而定的,住院時(shí)間等于損傷分級(jí)加1天[1],但該指南沒有規(guī)定具體的出院標(biāo)準(zhǔn)。自 APSA 指南2000版發(fā)布以來,一些研究集中在應(yīng)用生理學(xué)指標(biāo)來決定住院、干預(yù)和出院。比如,允許患兒在正常飲食、無腹部壓痛、穩(wěn)定的紅細(xì)胞壓積>21%(指南原文為21 mg/dL,本文作者注)的情況下出院[6];允許血紅蛋白水平穩(wěn)定且無其他住院護(hù)理要求的病人出院[10]。再如,將生命體征正常、血紅蛋白水平穩(wěn)定、腹痛輕微、兒童耐受一般飲食作為出院標(biāo)準(zhǔn),但是如果出現(xiàn)車把損傷或安全帶損傷跡象,應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待[7]。最近的一項(xiàng)多中心前瞻性研究指出,兒童單純性低級(jí)別BLSI在不需要干預(yù),且無明顯出血跡象的情況下,可以從急診科離院[4]。

推薦意見：根據(jù)患兒整體臨床狀態(tài)而不是鈍性肝或脾損傷的特定級(jí)別來考慮出院是合理的。建議在兒童滿足以下條件時(shí)出院：能耐受與年齡相適應(yīng)的飲食、僅有輕微腹痛、生命體征正常且無活動(dòng)性出血證據(jù)。

四、出院后護(hù)理

1.鈍性肝和(或)脾損傷患兒何時(shí)需要復(fù)查影像學(xué)檢查?

APSA2000版指南中認(rèn)為創(chuàng)傷性實(shí)質(zhì)性器官損傷病人在出院前或出院后常規(guī)隨訪影像學(xué)檢查是不必要的,因?yàn)橹挥胁坏?50%的病人接受了影像學(xué)隨訪,且遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低。脾損傷后的遲發(fā)性并發(fā)癥主要是遲發(fā)性出血、脾破裂和假性動(dòng)脈瘤形成。肝外傷后遲發(fā)性并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血、假性動(dòng)脈瘤和膽道損傷。目前,主要是根據(jù)病人的臨床癥狀來決定是否接受影像學(xué)復(fù)查。選擇性影像學(xué)隨訪復(fù)查是安全的,一般很少需要臨床二次干預(yù)[25]。

推薦意見：對(duì)于無癥狀的輕度損傷病人,不建議常規(guī)影像學(xué)隨訪檢查。對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷和有持續(xù)癥狀的病人,可以考慮影像學(xué)隨訪檢查。

2.鈍性肝和(或)脾損傷患兒何時(shí)能恢復(fù)正?；顒?dòng)?

基于32個(gè)中心有關(guān)活動(dòng)限制的回顧性數(shù)據(jù)分析,APSA2000版指南建議活動(dòng)限制為損傷等級(jí)加2周[1]。自2000年以來,已有多項(xiàng)關(guān)于鈍性肝或脾損傷后活動(dòng)限制的回顧性研究。唯一的觀察性研究是在2001年進(jìn)行的,納入了44例病人：所有病人均被限制在損傷后4周的活動(dòng)限制,并在第4周進(jìn)行超聲波檢查,1例病人有臨床上不明顯的假性動(dòng)脈瘤,未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥[4]。其他針對(duì)不同嚴(yán)重程度肝脾損傷的研究中,限制病人活動(dòng)4至12周,包括370例不同嚴(yán)重程度的損傷病人,2例發(fā)生輕微并發(fā)癥,無死亡[32-36]。Lynch等和Rhovin等報(bào)道了利用影像隨訪來評(píng)估愈合情況,但與臨床參數(shù)無關(guān),而且變異范圍很大(3～2周)[37-38]。最近,ATOMAC協(xié)助組對(duì)鈍性肝或脾損傷患兒進(jìn)行60天隨訪,在 366例隨訪病人中,近 80%的病人遵循APSA2000版指南活動(dòng)限制要求,5.7%的病人再入院,無傷后出血[1]。依從或不依從活動(dòng)限制建議的病人在結(jié)局 (再入院或出血)方面沒有差異[39]。

推薦意見：盡管較短的活動(dòng)限制時(shí)間可能是安全的,但我們還是建議活動(dòng)限制時(shí)間應(yīng)在受傷等級(jí)加上2周。目前暫無足夠的數(shù)據(jù)支持在受傷后可以減少活動(dòng)限制。

五、結(jié)論

APSA2023更新版指南更為強(qiáng)調(diào)患兒生理狀態(tài)而非解剖學(xué)損傷分級(jí),減少對(duì)無出血證據(jù)患兒的限制,并加強(qiáng)對(duì)有出血證據(jù)患兒的監(jiān)護(hù)。臨床決策在很大程度上是以病人生命體征作為依據(jù)。在決定最佳治療方案時(shí),應(yīng)綜合考慮臨床情況、解剖學(xué)損傷分級(jí)以及合并傷的情況。剖腹探查手術(shù)的決策可能是由于急性失血以外的原因,剖腹探查手術(shù)治療BLSI出血應(yīng)該是一個(gè)罕見的事件,特別是對(duì)于單純性BLSI。BLSI患兒非手術(shù)治療失敗通常在受傷后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。輸血治療應(yīng)先于剖腹手術(shù),而剖腹手術(shù)探查的決策應(yīng)與大規(guī)模輸血方案的啟動(dòng)相結(jié)合。

雖然這份指南的側(cè)重點(diǎn)在于單純性損傷,但作者認(rèn)為它可能有助于外科醫(yī)生在合并有其他嚴(yán)重?fù)p傷的情況下管理BLSI。雖然合并有其他嚴(yán)重?fù)p傷的情況下增加了BLSI管理的復(fù)雜性,但當(dāng)前指南的重點(diǎn)是急性失血的識(shí)別和后續(xù)管理。堅(jiān)持指南中的核心原則將警示外科醫(yī)生注意到此類損傷患兒是否有急性失血的發(fā)生,即使急性失血的原因并非與肝臟或脾臟相關(guān)。

BLSI管理的未來方向無疑將影響APSA指南的以后更新。目前的研究表明,對(duì)于受傷的患兒,CT的使用率降低,這可能與臨床癥狀輕的BLSI病人減少不必要的檢查相關(guān)。有可能一些 BLSI的病人可以安全地從急診科出院,而不需要住院或轉(zhuǎn)院。目前,對(duì)于活動(dòng)限制比APSA2000版指南中更為寬松,但活動(dòng)限制時(shí)間可能在安全范圍內(nèi)被縮短。在許多方面,更新后的APSA指南建議“少”使用 ICU,減少住院時(shí)間,減少實(shí)驗(yàn)室檢查,縮短活動(dòng)限制時(shí)間。然而,安全推薦“少”的能力是建立在“多”的基礎(chǔ)上的,是以臨床上對(duì)出血的早期識(shí)別以及對(duì)受傷兒童熟練護(hù)理為前提。