林 敏 周曉麗 黃 錦

1 臨床資料患者男，38歲，2019年12月4日因“上腹部不適2個(gè)月”就診?；颊?0年前因肺多發(fā)軟骨瘤行局部腫瘤切除術(shù)，術(shù)后肺組織病理診斷：肺左上葉多發(fā)性軟骨瘤。過(guò)碘酸希夫反應(yīng)(+)。免疫組織化學(xué)染色：S-100(+)，p53(-)，Ki-67(-)，波形蛋白(-)，細(xì)胞角蛋白(-)。余無(wú)特殊疾病史，無(wú)家族性遺傳病史。體格檢查：一般情況良好，淺表淋巴結(jié)未觸及，心、肺、腹部未見(jiàn)異常體征。門(mén)診胃鏡檢查見(jiàn)胃體、胃底散在多發(fā)半球形隆起，最大1枚位于胃體上部后壁，大小為2.5 cm×2.0 cm，表面光滑，質(zhì)地硬。初步診斷：胃多發(fā)黏膜下隆起，間質(zhì)瘤可能。為進(jìn)一步診治收住入院。入院后查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA、CA19-9、CA724、骨膠素、前列腺特異性抗原)等檢查，結(jié)果均為正常。胸部CT提示兩肺多發(fā)占位，伴鈣化，結(jié)合既往病史考慮肺多發(fā)性軟骨瘤(圖1)；腹部CT提示胃小彎側(cè)占位，間質(zhì)瘤可能；腎上腺未見(jiàn)占位。

圖1 胸部CT檢查見(jiàn)兩肺多發(fā)占位(箭頭所示)，伴鈣化(A、B為不同平面)

白光內(nèi)鏡檢查提示，胃體、胃底散在多發(fā)半球形隆起表面光滑，最大1枚病灶位于胃體上部后壁。超聲內(nèi)鏡(EUS)檢查提示，病灶起源于固有肌層，呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，包膜完整，無(wú)血流信號(hào)；最大1枚病灶約2.5 cm×2.0 cm，內(nèi)部回聲不均勻，局部可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)(圖2)。

A、B、C 白光內(nèi)鏡檢查提示，胃體、胃底散在多發(fā)半球形隆起(箭頭所示)，表面光滑，最大1枚病灶位于胃體上部后壁D EUS檢查提示，病灶(箭頭所示)起源于固有肌層，呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，包膜完整 E、F EUS檢查提示，病灶(箭頭所示)大小約2.5 cm×2.0 cm，病變起源于固有肌層，呈低回聲,內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)分隔，局部可見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，包膜完整圖2 白光內(nèi)鏡和EUS檢查

為進(jìn)一步明確胃黏膜下隆起病變的性質(zhì)，于2019年12月6日行內(nèi)鏡下瘤體診斷性切除術(shù)(圖3)。術(shù)后病理診斷：間質(zhì)瘤，極低危險(xiǎn)度。免疫組織化學(xué)染色：CD34(+++)，CD117(+++)，Dog-1(++)， Ki-67(陽(yáng)性<5%)，細(xì)胞角蛋白(-)，平滑肌肌動(dòng)蛋白(-)，S-100(-)，肌間線蛋白(-)。結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和病理學(xué)結(jié)果，診斷為不完全性Carney三聯(lián)征?？紤]患者目前間質(zhì)瘤風(fēng)險(xiǎn)程度較低，建議患者密切隨訪。

A 選擇胃體下部大彎前壁側(cè)瘤體(箭頭所示)行診斷性切除 B 瘤體起源于固有肌層，行全層切除術(shù) C 瘤體完整切除，術(shù)后創(chuàng)面予荷包縫合 D 瘤體大小1.5 cm×1.0 cm E 術(shù)后組織病理學(xué)檢查(H-E染色，×200) F 術(shù)后標(biāo)本CD117陽(yáng)性，提示為間質(zhì)瘤，極低危險(xiǎn)度(免疫組織化學(xué)染色,×100)圖3 內(nèi)鏡下瘤體診斷性切除術(shù)

2 討 論Carney三聯(lián)征于1977年首次由Carney提出，包括胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)、肺軟骨瘤和腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，且腫瘤呈多發(fā)性[1]。完全性Carney三聯(lián)征表現(xiàn)為以上3種腫瘤，如發(fā)現(xiàn)其中2種腫瘤，即不完全性Carney三聯(lián)征，最常見(jiàn)的是GIST合并肺軟骨瘤。該病非家族遺傳性，發(fā)病機(jī)制仍不清楚。發(fā)病年齡為5～50歲，女性多發(fā)。其大體形態(tài)特征包括：多病灶，多部位， 淋巴脈管容易受侵犯， 偶爾有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。與散發(fā)性的GIST不同，Carney三聯(lián)征的GIST很少出現(xiàn)c-kit和血小板衍生生長(zhǎng)因子受體α(PDGFRA)基因突變，通常表現(xiàn)為琥珀酸脫氫酶(SDH)缺陷型[3]。Carney三聯(lián)征的GIST進(jìn)展緩慢，治療以手術(shù)切除為主，預(yù)后主要取決于其生物學(xué)行為。建議本例患者密切隨訪。肺軟骨瘤是罕見(jiàn)的軟骨性腫瘤，臨床上往往容易被誤診為肺轉(zhuǎn)移瘤，在形態(tài)上類似于肺錯(cuò)構(gòu)瘤。盡管兩者均為良性，但考慮到肺軟骨瘤與Carney三聯(lián)征的關(guān)系，正確的診斷十分重要。研究證實(shí)，組織學(xué)上難以鑒別肺軟骨瘤與錯(cuò)構(gòu)瘤時(shí)，SDH-B免疫組織化學(xué)檢查可作為鑒別兩者有效的方法。SDH-B表達(dá)缺陷常見(jiàn)于肺軟骨瘤，有助于診斷Carney三聯(lián)征[4]。肺軟骨瘤目前往往被認(rèn)為是具有良性生物學(xué)行為的腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，數(shù)年內(nèi)表現(xiàn)穩(wěn)定，多無(wú)臨床癥狀。在本病例中，患者在10年隨訪過(guò)程中肺軟骨瘤病灶穩(wěn)定，未引起明顯臨床癥狀。國(guó)內(nèi)研究[5]報(bào)道，肺軟骨瘤手術(shù)治愈率為44%，術(shù)后復(fù)發(fā)率為56%。臨床中遇到肺多發(fā)軟骨瘤或胃多發(fā)GIST的患者，應(yīng)考慮Carney三聯(lián)征可能，并在日后密切隨訪。