賈麗麗 王亞琦 張永忠

(1石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,河北 石家莊 050000;2新樂市醫(yī)院心內(nèi)科)

目前普遍認(rèn)為,心肌纖維增生及組織營養(yǎng)性萎縮是缺血性心肌病患者出現(xiàn)心功能不全、左右心室異常性擴(kuò)張及其收縮功能障礙的直接原因〔1〕。此外,研究表明,缺血性心肌病還會(huì)使患者出現(xiàn)心力衰竭,提高猝死風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。缺血性心肌病心力衰竭患者的預(yù)后較非缺血性心肌病患者更差〔3,4〕。伊伐布雷定與比索洛爾是近年用于治療缺血性心肌病與心力衰竭的常用藥物,其中伊伐布雷定可通過阻滯起搏電流的方式,控制患者心率改變;比索洛爾是一種β受體阻滯劑,可改善心肌灌血,穩(wěn)定心力衰竭癥狀〔5〕。但臨床觀察發(fā)現(xiàn),即使實(shí)施治療后缺血性心肌病心力衰竭患者不良預(yù)后發(fā)生率仍處于較高水平。本文擬分析伊伐布雷定與比索洛爾聯(lián)合用藥治療老年缺血性心肌病心力衰竭的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,以新樂市醫(yī)院心內(nèi)科2021年9月至2022年8月老年缺血性心肌病心力衰竭患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合文獻(xiàn)〔6〕中缺血性心肌病標(biāo)準(zhǔn);符合文獻(xiàn)〔7〕中心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)評(píng)估美國紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)〔8〕≤Ⅲ級(jí);③患者及家屬了解研究目的,并簽署知情同意書參與研究;④首次出現(xiàn)缺血性心肌病心力衰竭;排除標(biāo)準(zhǔn):①近期接受過抗心力衰竭、心肌缺血治療;②經(jīng)評(píng)估需接受植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、左室輔助裝置類非藥物治療;③合并心肌炎、心包炎等其他種類心臟疾病;④無法耐受研究藥物治療;⑤合并先天性心臟疾病;⑥合并器官功能障礙;⑦合并免疫系統(tǒng)障礙、出血性傾向;⑧合并嚴(yán)重惡性疾病;⑨合并急慢性感染性疾病;⑩合并藥物、酒精濫用史;既往接受過心臟手術(shù);神志不清,無法完成相關(guān)檢測。剔除標(biāo)準(zhǔn):①未嚴(yán)格遵照研究計(jì)劃進(jìn)行治療;②治療期間病情加重,需改用其他治療方案;③未完成后續(xù)復(fù)診檢查。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入502例患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。研究期間,試驗(yàn)組因病情加重改用其他治療方案1例,對(duì)照組未有脫落。最終有效樣本容量:試驗(yàn)組250例,對(duì)照組251例。試驗(yàn)組男143例,女107例;年齡61～70歲,平均年齡(66.37±1.33)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～34 kg/m2,平均(29.93±4.26)kg/m2。對(duì)照組男132例,女119例;年齡60～75歲,平均年齡(66.35±1.46)歲;BMI 22～35 kg/m2,平均(30.30±4.23)kg/m2。兩組年齡、性別、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 兩組均接受常規(guī)治療,包括:利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等;并針對(duì)合并基礎(chǔ)疾病的患者,給予控壓、降糖、調(diào)脂治療。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組予以富馬酸比索洛爾膠囊(北京金城泰爾制藥有限公司,2.5 mg)治療。用藥原則:從小劑量開始后逐漸加量;用法用量:起始劑量:2.5 mg,1次/d,逐漸增加劑量至10 mg,每日用藥次數(shù)不變,以10 mg為維持劑量。在對(duì)照組基礎(chǔ)上,試驗(yàn)組加用伊伐布雷定片(重慶德誠永道醫(yī)藥有限公司,5 mg,國藥準(zhǔn)字H20213822),5 mg/次,2次/d。兩組均需接受連續(xù)3個(gè)月治療。

1.3觀察指標(biāo) ①心功能分級(jí):于治療前、治療3個(gè)月后次日參照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行心功能分級(jí)評(píng)定:Ⅰ級(jí)(日常活動(dòng)不受限;一般活動(dòng)并不會(huì)引起心力衰竭表現(xiàn))、Ⅱ級(jí)(輕度受限,一般活動(dòng)出現(xiàn)乏力、呼吸困難等表現(xiàn),休息時(shí)無)、Ⅲ級(jí)(受限明顯,低于一般活性即引發(fā)心力衰竭癥狀)、Ⅳ級(jí)(無法進(jìn)行活動(dòng),休息也會(huì)出現(xiàn)心力衰竭癥狀)。②心功能指標(biāo):于治療前、后使用彩色多普勒超聲診斷儀(長沙德唐醫(yī)療器械有限公司,型號(hào):DT-578)檢查左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。③心力衰竭程度:治療前、治療后,抽取3 ml空腹肘靜脈血,離心后取上層清液使用免疫分析儀(深圳天辰醫(yī)療科技有限公司,CL-2000,粵械注準(zhǔn)20192220656)檢測血清N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)水平。④心肌損傷標(biāo)志物:治療前、治療3個(gè)月后常規(guī)取血、離心檢測患者的心肌肌鈣蛋白(cTn)I、肌紅蛋白(Mb)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。⑤不良反應(yīng):記錄研究期間兩組患者出現(xiàn)的頭暈、頭痛、睡眠異常、直立性低血壓、肌肉痙攣情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1心功能分級(jí) 治療前,試驗(yàn)組心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)89例、Ⅲ級(jí)161例;對(duì)照組Ⅱ級(jí)102例、Ⅲ級(jí)149例,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.160,P=0.246);治療后,試驗(yàn)組心功能分級(jí)較對(duì)照組明顯更優(yōu)(Ⅰ級(jí)30 vs 6例、Ⅱ級(jí)125 vs 129例、Ⅲ級(jí)95 vs 116例,Z=2.865、P=0.004)。

2.2心功能指標(biāo) 治療前,兩組LVESV、LVEDV、LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組LVESV、LVEDV均下降,LVEF較治療前上升,且相較于對(duì)照組,試驗(yàn)組上述指標(biāo)更優(yōu),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后心功能指標(biāo)比較

2.3兩組心力衰竭程度 治療前,試驗(yàn)組和對(duì)照組NT-proBNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔(650.19±21.34) vs (650.52±19.36)pg/ml,t=0.179、P=0.858〕。治療后,試驗(yàn)組和對(duì)照組NT-proBNP均顯著下降〔(400.36±20.35) vs (450.36±18.39)pg/ml,t=134.904、121.886,均P<0.001〕;且相較于對(duì)照組,試驗(yàn)組顯著更低(t=28.848,P<0.001)。

2.4兩組心肌損傷標(biāo)志物比較 治療前,兩組cTnI、Mb、CK-MB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組cTnI、Mb、CK-MB較治療前均降低,且相較于對(duì)照組,試驗(yàn)組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前、后心肌損傷標(biāo)志物比較

2.5不良反應(yīng) 試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔5例(2.00%) vs 2例(0.80%);其中試驗(yàn)組頭暈和頭痛、直立性低血壓、肌肉痙攣各1例,睡眠異常2例;對(duì)照組頭暈和頭痛2例;χ2=0.588、P=0.443〕。

3 討 論

心功能分級(jí)、LVESV、LVEDV及LVEF是反映缺血性心肌病心力衰竭患者心功能變化的常見指標(biāo)。本研究說明伊伐布雷定聯(lián)合比索洛爾可有效改善患者心功能。李明等〔9〕研究中指出,β受體密度不足是引起心功能障礙的重要原因。而比索洛爾是一種β受體阻滯劑,可在短時(shí)間內(nèi)升高患者體內(nèi)的受體密度,從而提升β受體對(duì)腎上腺素的敏感性,逆轉(zhuǎn)環(huán)磷酸腺苷-蛋白激酶A信號(hào)通路表達(dá)、糾正患者體內(nèi)G蛋白耦聯(lián)受體激酶及其他受體水平,繼而改善患者的心功能〔10～12〕。除此之外,起搏通道的開放與竇房結(jié)細(xì)胞自動(dòng)除極化具有緊密聯(lián)系,而起搏電流越大,患者舒張期內(nèi)動(dòng)作電位的變化斜率越大,而除極到達(dá)的時(shí)間越早,進(jìn)而表現(xiàn)出心力衰竭癥狀〔13〕。因此,單純采用比索洛爾治療缺血性心肌病心力衰竭患者,無法獲得滿意的治療效果。而伊伐布雷定作為電流抑制劑,可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)側(cè),達(dá)到作用靶位,阻斷離子通道的開放數(shù)量,減少離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),從而降低調(diào)節(jié)舒張期內(nèi)動(dòng)作電位的變化斜率,改善患者心肌細(xì)胞的自律活動(dòng),進(jìn)一步改善患者的心功能〔14～16〕?？梢娨练ゲ祭锥ㄅc比索洛爾分別從提高β受體密度及降低離子流等多角度提高缺血性心肌病心力衰竭患者的心功能。

cTnI、Mb、CK-MB是臨床上反映心肌損傷程度的常用指標(biāo),正常情況下cTnI、Mb、CK-MB廣泛存在于心肌細(xì)胞內(nèi),但當(dāng)患者心肌細(xì)胞的完整性及功能遭到破壞時(shí),心肌損傷標(biāo)志物會(huì)進(jìn)入血液中,進(jìn)而呈現(xiàn)出升高狀態(tài)。本研究說明伊伐布雷定聯(lián)合比索洛爾可有效降低患者心肌損傷程度。分析原因,比索洛爾可重建β受體與α受體間的比值平衡,降低去甲腎上腺素與α受體結(jié)合,減少其對(duì)心肌細(xì)胞的誘導(dǎo)效應(yīng),阻滯心肌細(xì)胞出現(xiàn)肥大、凋亡,進(jìn)而改善患者心肌損傷程度〔17,18〕。不僅如此,比索洛爾還可抑制患者的血管緊張素醛固酮系統(tǒng),下調(diào)患者體內(nèi)鹽皮質(zhì)激素及血管緊張素的水平,進(jìn)一步降低心肌細(xì)胞的損傷。此外,炎癥因子繼發(fā)出的炎癥層級(jí)效應(yīng)是導(dǎo)致患者心肌細(xì)胞損傷的重要機(jī)制之一。而伊伐布雷定可通過下調(diào)患者心肌細(xì)胞中炎癥因子水平,糾正患者體內(nèi)血管微環(huán)境紊亂,保證血管內(nèi)皮功能,減少脂質(zhì)斑塊在血管內(nèi)的淤積,進(jìn)而阻滯其動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程,抑制其心肌細(xì)胞損傷。因此,伊伐布雷定聯(lián)合比索洛爾可通過降低患者炎癥因子水平、改善相關(guān)受體比值的方式,降低心肌損傷程度。

本研究結(jié)果說明,伊伐布雷定聯(lián)合比索洛爾可有效緩解患者心力衰竭程度,分析與其二者聯(lián)合有效提升患者心功能,改善心肌損傷程度有關(guān),且聯(lián)合用藥有較高的安全性。