竇丹旎

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214071）

流注是好發(fā)于四肢軀干肌肉豐厚處的深部或髂窩部的急性化膿性疾病，其發(fā)病急驟，局部漫腫疼痛，皮色如常，容易走竄，常見此處未愈，他處又起[1]。陳實(shí)功《外科正宗》[2]135言：“流注者，流者行也，乃氣血之壯，自無(wú)停息之機(jī)。注者住也，因氣血之衰，是以凝滯之患。故行者由其自然，住者由其瘀壅?！甭勱悓?shí)功之言可知，流注患處的局部漫腫疼痛乃“瘀壅”所致，歸責(zé)于氣血衰敗，而邪毒走竄為“流者”，是因?yàn)樾岸緹胧?，加之氣血未衰，攜邪毒流竄于全身，故伴見全身癥狀，如壯汗、口渴、神昏譫語(yǔ)等?！锻饪普凇窂牟∫虿C(jī)、治法治驗(yàn)、主治方、應(yīng)用方等方面做了詳細(xì)論述，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上多有發(fā)揮，進(jìn)一步拓展了流注之辨治。本病相當(dāng)于現(xiàn)代的膿血癥、多發(fā)性肌肉深部膿腫及髂窩部膿腫[1]。

陳莘田為清代瘡科名醫(yī)，道咸年間江蘇吳縣人，世居長(zhǎng)洲楓橋，通內(nèi)外科，名重一時(shí)。其醫(yī)案皆由其弟子輯錄，后多有散失，今存《楓江陳莘田外科臨證》（或名《陳莘田先生外科醫(yī)案》）、《陳莘田醫(yī)案續(xù)集》、《陳莘田外科方案》。其中《陳莘田外科方案》原書為抄本，藏于南京中醫(yī)藥大學(xué)，后經(jīng)校點(diǎn)出版，才使本書具有了較大的實(shí)用價(jià)值和文獻(xiàn)價(jià)值，是臨床醫(yī)生不可多得的重要參考書。本研究基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)，以《陳莘田外科方案》卷三“流注”為對(duì)象，統(tǒng)計(jì)其所載的治療流注方劑中所有藥物的出現(xiàn)頻次、功效歸類、性味歸經(jīng)等，總結(jié)其配伍規(guī)律、關(guān)聯(lián)規(guī)則，并挖掘其新藥組合，以便為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源及篩選 《陳莘田外科方案》[3]卷三“流注”所記載的169首初診方。

1.2 處方的錄入與核對(duì) 處方各藥味由專人錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（v2.50）。為避免錄入過程中可能出現(xiàn)的失誤，在錄入完畢后，再由雙人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的審核工作，以確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性提供保障。并依照《中藥學(xué)》[4]、《中華人民共和國(guó)藥典》[5]和《中藥大辭典》[6]，對(duì)各中藥名稱、功效類別及性味歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理。

1.3 方法 通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)《陳莘田外科方案》所載方劑中藥物使用頻次以及各功效、性味、歸經(jīng)藥物的出現(xiàn)頻次，并運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、K-Means聚類分析等算法分析配伍規(guī)律和用藥特點(diǎn)。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：設(shè)置最小規(guī)則置信度為0.8，最低條件支持個(gè)數(shù)為20個(gè)。K-Means聚類分析：根據(jù)數(shù)據(jù)預(yù)讀結(jié)果，設(shè)置相關(guān)度為6、懲罰度為2。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用頻次、頻率統(tǒng)計(jì) 《陳莘田外科方案》卷三治療流注的169首初診方共涉及中藥149味，出現(xiàn)總頻次為1782次。按藥物頻次及其在169首方劑中的使用頻率統(tǒng)計(jì)，排名前20的藥物見表1，其中前10位的藥物分別為陳皮、甘草、赤芍、防風(fēng)、當(dāng)歸、枳殼、茯苓、牛膝、防己、紫蘇梗。

表1 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑常用藥物分析（前20位）

2.2 藥物功效統(tǒng)計(jì) 149味中藥按功效歸類，共涉及18種功效，按每種功效涉及中藥的使用頻次排序，并按中藥總使用頻次1782次計(jì)算頻次占比，排名前10位的中藥功效分別為：理氣、補(bǔ)氣、補(bǔ)血、發(fā)散風(fēng)寒、祛風(fēng)濕熱、清化熱痰、溫化寒痰、利水消腫、清熱涼血、祛風(fēng)寒濕。見表2。

表2 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑中藥功效歸類分析（前10位）

2.3 藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 149味中藥按藥性、味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并分析各類藥物使用頻次，結(jié)果顯示：按藥性統(tǒng)計(jì)，使用頻次由高到低依次為溫、寒、平、涼、熱，以溫性（889次）、寒性（445次）、平性（433次）藥物使用頻次較高；按藥味統(tǒng)計(jì)，以辛味（1027次）、苦味（876次）、甘味（737次）藥物使用頻次較高；按歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，以歸脾經(jīng)（894次）、肺經(jīng)（797次）、肝經(jīng)（726次）藥物為主。見表3、表4、表5。

表3 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑中藥藥性情況分析

表4 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑中藥藥味情況分析

表5 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑中藥歸經(jīng)情況分析

2.4 藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 對(duì)169 首方劑進(jìn)行組方規(guī)律分析得到關(guān)聯(lián)藥對(duì)、角藥藥物組合共計(jì)29 個(gè)，見表6。

表6 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.5 藥物聚類分析結(jié)果 采用K-Means聚類法對(duì)149味藥物進(jìn)行聚類分析，得到三類聚類方藥組合，其藥物組合及功效見表7。

表7 《陳莘田外科方案》治療流注169首方劑藥物K-均值聚類分析結(jié)果

3 討論

《陳莘田外科方案》刊出時(shí)間不詳，書中以病為綱，根據(jù)外科疾病病機(jī)和臨證特征又將癰、疽、痰、癭、流注、疔等細(xì)分為230 門共病案658 則，載外科備用湯方33 首，涉及瘡瘍、癰疽、痰癭、流注流痰及乳房、皮膚、前陰等部位的疾病，基本涵蓋了瘍科疾患。每案先述病情，后載方藥，附隨診記錄，便于醫(yī)家領(lǐng)會(huì)藥證之變化，避免刻舟求劍，對(duì)后世醫(yī)家治療瘍科疾患有著深遠(yuǎn)的影響?！蛾愝诽锿饪品桨浮肪砣傲髯⑵备鶕?jù)病位不同分為“手腕流注”“臂部流注”“臂腋流注”等34 種類型，其排列順序亦有講究，筆者推測(cè)是以好發(fā)部位為序。該篇共計(jì)169 篇醫(yī)案，因部分流注患者就診時(shí)表現(xiàn)不一，或急或緩，或“自然”或“日久生變”，亦分類詳列，豐富了醫(yī)案之內(nèi)涵，為后世醫(yī)家臨床辨治流注提供了較為完備的參考。169 篇醫(yī)案中大部分醫(yī)案有多個(gè)診次，考慮到流注初診后患者大都好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)為正虛邪戀階段，治療以補(bǔ)為主，與初診時(shí)的“消、托、補(bǔ)”之遣方用藥思路有所不同，故而此次研究對(duì)象為初診方。

3.1 消補(bǔ)兼施，化痰為要 《丹溪心法》[7]92云：“結(jié)核或在項(xiàng)、在頸、在臂、在身，如腫毒者，多是濕痰流注，作核不散?！薄蛾愝诽锿饪品桨浮氛撌隽髯⒅t(yī)案病情時(shí)，多處提及痰濕之邪作祟，如手腕流注篇“風(fēng)溫挾痰痹絡(luò)”、臂部流注篇“風(fēng)寒濕痰痹絡(luò)”和“暑風(fēng)濕痰痹阻于絡(luò)”、腋胛流注篇“暑風(fēng)濕熱襲肺脾”、脅肋流注篇“暑風(fēng)濕熱痹絡(luò)”，繼承了丹溪之“濕痰流注，作核不散”的病機(jī)思想。同時(shí)，陳莘田發(fā)皇古義，融會(huì)新知，在前人論治流注的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善其病機(jī)認(rèn)識(shí)，明確了流注初診多為外感實(shí)證，應(yīng)詳辨夾雜之邪。陳莘田首辨外感之邪，繼而分析癥狀之由，最后遣方用藥，層層相遞。部分醫(yī)案會(huì)給出治則及方名，如“疏泄化痰法”“疏通法”“疏泄法”。值得注意的是，陳莘田多有“難以消退”“理之棘手”等治療難度較大之表述，警示后人辨治流注時(shí)當(dāng)謹(jǐn)小慎微。其遣方用藥體現(xiàn)了化痰為要，消補(bǔ)兼施。此外，陳莘田尤重流注之傳變規(guī)律，準(zhǔn)確把握預(yù)后，做出合理預(yù)判，并予以防變之藥物，體現(xiàn)了其未病先防、既病防變之思想。

通過對(duì)《陳莘田外科方案》流注篇所載169 首初診方所涉及的149 味藥物出現(xiàn)頻次及使用頻率的統(tǒng)計(jì)可以看出，治療流注使用頻率最高的10 味中藥依次為陳皮、甘草、赤芍、防風(fēng)、當(dāng)歸、枳殼、茯苓、牛膝、防己、紫蘇梗。朱丹溪[7]80云：“痰流注，以二陳湯加南星，蒼術(shù)，川芎”，陳皮為祛痰之要藥，具有理氣健脾、燥濕化痰之功效；甘草具有祛痰止咳、緩急止痛之功，兼可清熱解毒；赤芍清熱涼血、散瘀止痛；防風(fēng)祛風(fēng)解表、勝濕止痛。此4 味藥物主化痰利濕、緩急止痛，兼清風(fēng)、寒、熱邪，不忘理氣健脾以絕生痰之源，體現(xiàn)了陳莘田消補(bǔ)兼施治療流注之特色。

3.2 緩急止痛，理氣為要 西醫(yī)認(rèn)為流注之部位多為深層肌肉，《陳莘田外科方案》所載方劑表明，流注病位主要在脾，涉及肺、肝，正所謂“脾生肉，肉生肺”[8]35。脾氣能滋養(yǎng)肌肉，而肌肉強(qiáng)壯能使肺氣充實(shí)?！皾駛?，風(fēng)勝濕”[8]28，濕能傷肌肉，但風(fēng)能抑制濕氣。風(fēng)藥乃中醫(yī)“取類比象”觀念下，取法自然之象而得名，其味薄氣淡、質(zhì)清性浮，具有靈動(dòng)之性，而辛味之風(fēng)藥兼具升、散、行之特性[9]。另甘味養(yǎng)脾、苦能燥濕，故而陳莘田治療流注用辛、苦、甘之品遠(yuǎn)大于其余藥味。流注之因責(zé)于濕熱邪毒侵襲，流竄全身，日久生痰生瘀，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢則氣血生化不足，推動(dòng)無(wú)力，又致痰瘀聚集而成痼疾，其病機(jī)為氣血不足、氣機(jī)不暢、痰瘀壅滯。陳莘田治療流注之方劑中理氣之品最多，可知其以梳理氣機(jī)為要，氣機(jī)暢則痰瘀無(wú)所依附，其中用藥頻率最高的陳皮、甘草皆為理氣化痰之品，兼有健脾益氣、緩急止痛之功效。同時(shí)，陳莘田用藥注重顧護(hù)標(biāo)本兼治，其在理氣健脾、補(bǔ)益中焦的基礎(chǔ)上，多佐以補(bǔ)氣補(bǔ)血藥，氣血調(diào)則經(jīng)絡(luò)得榮、疼痛自止，后根據(jù)痰之風(fēng)、寒、濕、熱運(yùn)用相應(yīng)的祛痰之品。

3.3 辨證論治，消癰為要 陳莘田師陳實(shí)功辨治之法，用藥多辛溫、苦寒、甘平，注重補(bǔ)益中焦、燥濕化痰、調(diào)和氣血?！蛾愝诽锿饪品桨浮匪d藥物的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，藥對(duì)組合主要涉及藥物有甘草、陳皮、桔梗、土貝母、威靈仙、防己、獨(dú)活、桂枝。如：桔梗-甘草，桔梗長(zhǎng)于祛痰排膿，配伍補(bǔ)脾益氣之甘草，兩者合用為桔梗湯意增祛痰排膿之力，甘草兼緩急止痛之效，且能緩和桔梗之藥性，以免礙脾；土貝母-陳皮，土貝母苦寒之品，善解毒散結(jié)消腫，陳皮味苦、辛，性溫，功在理氣健脾、燥濕化痰，兩者皆歸肺、脾經(jīng)，相合互補(bǔ)增燥濕消腫消結(jié)之力又能補(bǔ)益后天之本杜絕生痰之源；威靈仙-防己、威靈仙-獨(dú)活、桂枝-獨(dú)活、桂枝-防己，威靈仙功在祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，與祛風(fēng)止痛、利水消腫之防己，祛風(fēng)除濕、通痹止痛之獨(dú)活配伍，達(dá)祛風(fēng)利水消腫之目的，皆歸膀胱經(jīng)，使?jié)駨男”闳ァ９鹬ι⒑雇?、通?yáng)化氣，與防己、獨(dú)活相伍，祛風(fēng)寒濕之外邪，正所謂“風(fēng)寒濕夾雜為痹”，痹阻消則疼痛止。角藥組合中：赤芍、甘草-陳皮，赤芍、防風(fēng)-陳皮，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，歸肝經(jīng)，與理氣健脾化痰、消腫止痛之甘草、陳皮為伍，用于熱毒壅盛之癰腫瘡瘍，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛，與赤芍、陳皮相合，止痛的同時(shí)善消熱盛兼脾虛濕盛之證；陳皮、桔梗-甘草，三者合用共奏補(bǔ)中益氣、燥濕化痰、止痛之功。上述藥對(duì)、角藥的配伍方法，均循《傷寒論》《外科正宗》之法，如桔梗湯、調(diào)和榮衛(wèi)湯等。可見，陳莘田是在繼承前人精髓的基礎(chǔ)上形成了自己獨(dú)到的見解，更加注重固護(hù)脾胃，體現(xiàn)了其師古人之意而不泥古人之思想。

3.4 托里消毒，健脾為要 本研究聚類分析得出了三大類藥物組合。序列一：甘草、皂角刺、桔梗、防己。甘草、桔梗祛痰排膿，皂角刺托毒排膿，防己利水消腫，四者皆重消腫排膿之功。序列二：旋覆花、防風(fēng)、香附、白芍、白術(shù)。旋覆花消痰行水，防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，香附疏肝理氣，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，白術(shù)健脾燥濕利水。前兩味重在去除有形之邪，后三者重在理氣健脾、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血，以治根本。序列三：橘紅、川貝母、生何首烏、天花粉、沒藥。橘紅理氣燥濕化痰，川貝母化痰散結(jié)消癰，生何首烏解毒消癰，天花粉消腫排膿，沒藥消腫生肌。全方共奏理氣化痰、散結(jié)消癰、消腫生肌之功效?！澳[硬已成而不得內(nèi)消者，宜和氣血，更兼補(bǔ)助脾胃”[2]133，消癰之法不外乎消托補(bǔ)，陳莘田遵前人之旨重托補(bǔ)之法治療流注之痼疾，用藥亦在消腫散癰之時(shí)，重以健脾理氣、托里消毒，與陳實(shí)功之意相同。本研究聚類分析得出序列一功專消腫排膿，一味甘草入一眾消癰排膿之品，增祛痰之力同時(shí)補(bǔ)脾益氣，以療根本；序列二有“香附旋覆花湯”化裁之意，去降逆止咳之效，加防己重祛風(fēng)除濕化痰之力，再入白芍養(yǎng)血、白術(shù)健脾固本以絕痰濕之源；序列三功在散結(jié)消癰、消腫生肌，善治后期熱毒留戀之流注，橘紅與陳皮共處一物，不忘健脾理氣固本，所謂“表邪已盡，而后復(fù)生流注者，宜清熱消腫，行散氣血”[2]133。

縱觀陳莘田遣方用藥，極少見到大寒大熱大辛之品，鮮見大熱之附子，擅用桂枝以溫陽(yáng)，祛濕之藥也選擇陳皮、桔梗等清淡平和之品，少用辛溫燥濕耗氣傷血之藥，且慣用甘草調(diào)和脾胃，體現(xiàn)其治療流注用藥攻補(bǔ)兼施、消托結(jié)合之特點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

本文基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)總結(jié)《陳莘田外科方案》治療流注的用藥規(guī)律，通過藥物藥性歸類、關(guān)聯(lián)分析、聚類分析等方法發(fā)現(xiàn)其所載方劑中的對(duì)藥、角藥，發(fā)掘新方劑組合，挖掘其潛在的遣方用藥的規(guī)律。通過研究發(fā)現(xiàn)，《陳莘田外科方案》立論遵前人之旨，辨證論治，用藥主張攻補(bǔ)兼施、消托結(jié)合，遣方注重培補(bǔ)脾胃以絕生痰，理氣化痰以暢氣機(jī)，也再次證明陳莘田在治瘡上頗有造詣，其著作《陳莘田外科方案》對(duì)研究和繼承吳門醫(yī)派的醫(yī)學(xué)精髓具有極高的價(jià)值。同時(shí)，本研究也為運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)挖掘古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)提供了實(shí)證。