吳建國 張春華

隨著人口老齡化, 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者越來越多, 醫(yī)療技術快速發(fā)展, 治療方式也有了質的飛躍。目前TKA 作為重度膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最終治療手段,TKA 將畸形的力線恢復正常, 術后3 個月左右患者疼痛消失, 膝關節(jié)功能得到恢復, 恢復正常生活, 臨床效果滿意, 因此, TKA 接受度越來越高。王聰?shù)龋?］研究發(fā)現(xiàn), 假體的改良及手術技術的改進, 假體生存率顯著提高, 假體松動等并發(fā)癥逐漸減少。Breugem 等［2］觀察發(fā)現(xiàn), TKA 術后仍有5%～10%的患者在經(jīng)歷膝前痛。造成膝前痛的原因很多, 常見原因為TKA 術后髕骨軌跡不良、TKA 時髕骨處理過厚、髕骨周圍軟組織與假體擠壓及膝關節(jié)線改變等, 而膝關節(jié)線的變化對TKA后關節(jié)功能、臨床療效均有影響。膝關節(jié)線抬高會出現(xiàn)低位髕骨, 而膝關節(jié)線降低會出現(xiàn)高位髕骨, 兩者均會改變髕股關節(jié)間的接觸應力, 從而導致膝前痛的發(fā)生。本研究觀察TKA 后膝關節(jié)線的改變, 分析其對膝前痛的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年8 月在沂水縣人民醫(yī)院關節(jié)外科接受TKA 治療的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎伴有內翻畸形患者70 例, 其中男30 例, 女40 例,共80 膝；平均年齡67 歲。納入標準：①術前根據(jù)骨性關節(jié)炎診斷標準［3］診斷為骨性關節(jié)炎, 同時伴有內翻畸形患者；②膝關節(jié)置換的假體均為聯(lián)合骨科公司XU-CR 假體, 并且全部由本科室同一位高年資的醫(yī)生進行初次TKA；③手術入路均為膝前正中切口, 選擇髕旁內側入路, 暴露關節(jié)腔, 均未行髕骨置換；④無神經(jīng)、肌肉性疾?。虎菁韧鶡o膝關節(jié)周圍骨折的病史,以及未接受關節(jié)鏡等其他相關治療。排除標準：①膝關節(jié)感染史；②股骨、脛骨骨折史；③合并其他神經(jīng)肌肉疾病；④假體周圍骨折或返修；⑤腫瘤、類風濕或其他炎性關節(jié)病。

1. 2 手術方法 根據(jù)患者身體情況, 術中采用全身麻醉(全麻)或硬腰聯(lián)合麻醉, 切口周圍應用“雞尾酒”進行術后鎮(zhèn)痛。術前檢查充氣止血帶完好, 術中充氣止血帶壓力300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 在松開止血帶30 min 前靜脈滴注氨甲環(huán)酸, 以減少術中失血量。常規(guī)應用頭孢唑林鈉1.0 g(過敏及飲酒者除外), 術前0.5～1 h 預防性應用抗生素, 預防感染。取膝前正中縱行切口, 應用無齒皮鑷逐層切開皮下組織, 沿髕骨內側緣切開關節(jié)囊, 輕柔地向外翻轉髕骨, 暴露關節(jié)腔, 電刀切除增生的滑膜及遮擋視野的髕下脂肪墊, 切除內、外側半月板, 松解脛骨內側緣, 暴露脛骨平臺的邊緣。按照XU-CR 假體要求：①術中股骨髓內定位, 外翻6°進行截骨；②股骨前、后髁使用后參考器械進行截骨, 注意保護內、外側副韌帶；③脛骨髓內定位, 后傾3°進行截骨, 同樣注意保護內、外側副韌帶。松解周圍組織和咬骨鉗咬除增生的骨贅, 評估截骨及軟組織松解后是否平衡, 安放假體試模, 進行屈伸活動, 做抽屜試驗和側方應力試驗檢查關節(jié)穩(wěn)定性, 無拇指試驗檢驗髕骨軌跡, 觀察是否有髕骨的彈響, 再根據(jù)術中情況進行相應調整。沖洗槍沖洗截骨面, 避免血跡殘留, 骨水泥固定假體?；颊呔催M行髕骨置換, 髕骨去神經(jīng)化后擺鋸修整髕骨關節(jié)面, 注意切除髕骨周圍軟組織, 避免術后軟組織卡壓, 出現(xiàn)疼痛；再次檢驗髕骨軌跡, 若髕骨軌跡不良, 必要時行髕旁韌帶松解。碘伏浸泡2 min 后, 沖洗槍沖洗關節(jié)腔內, 取切口偏股外側, 均放置引流管1 根。屈膝45°, 可吸收縫合線間斷縫合肌層及腱膜層, 連續(xù)縫合皮下組織, 普通縫合線縫合皮膚, 注意間斷垂直入式縫合, 避免皮膚對合差而出現(xiàn)切口愈合不良, 增加術后感染及患者痛苦。關節(jié)腔內注入氨甲環(huán)酸1 g+慶大霉素24 萬單位, 彈力繃帶加壓包扎。術后引流管夾閉2 h 后打開, 持續(xù)引流。12 h 后應用抗凝藥物, 預防血栓形成。術后48 h 內使用抗生素, 術后24 h 內根據(jù)引流量的多少拔除引流管。術后第1 天行膝關節(jié)正側位片, 評估假體植入情況, 常規(guī)在助行器輔助下下地行走, 6 周后可以選擇完全負重行走。3 個月內注意避免深蹲, 防止切口愈合不良, 導致切口裂開。

1. 3 觀察指標 隨訪12～13 個月。術前和術后1 年隨訪時運用膝關節(jié)學會評分(KSS 評分)及髕骨Feller 評分評價臨床功能, 其中KSS 評分包括膝評分、膝關節(jié)功能評分。隨訪時因患者復診不及時, 部分患者電話隨訪。拍攝標準的膝關節(jié)正、側位X 線平片, 放大率控制100%。運用Hofmann 提出的測量方法進行膝關節(jié)線測量［4］, 見圖1。為了極大程度地降低, 甚至消除測量誤差, 均測量3 次, 計算平均值。隨訪評分和影像學測量的過程及其結果統(tǒng)計均由同一名醫(yī)師操作完成。

圖1 膝關節(jié)X 線光片測量關節(jié)線示意圖

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用Mann-Whitney U 進行非參數(shù)檢驗。相關性檢驗采用Pearson 相關性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 TKA 術前、術后1 年膝關節(jié)臨床功能評分比較術后1 年, 患者膝評分、膝關節(jié)功能評分、髕骨Feller評分分別為(90.7±3.3)、(77.8±3.9)、(26.9±3.5)分, 高于術前的(57.7±4.6)、(47.2±4.0)、(10.9±2.3)分, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 TKA 術前、術后1 年膝關節(jié)臨床功能評分比較( ±s, 分, 膝數(shù)=80)

表1 TKA 術前、術后1 年膝關節(jié)臨床功能評分比較( ±s, 分, 膝數(shù)=80)

注：與術前比較, aP＜0.05

時間 膝評分 膝關節(jié)功能評分 髕骨Feller 評分術前 57.7±4.6 47.2±4.0 10.9±2.3術后1 年 90.7±3.3a 77.8±3.9a 26.9±3.5a

2. 2 TKA 術前、術后1 年不同膝關節(jié)線改變水平患者臨床功能評分比較 TKA 術后膝關節(jié)線水平改變-5.0～10.0(2.09±4.0)mm, 膝關節(jié)線升高58 膝, 下降22 膝, 其中膝關節(jié)線改變水平＞4 mm 者有21 膝, 膝前痛有8 膝；膝關節(jié)線改變水平≤4 mm 者有8 膝, 膝前痛2 膝。膝關節(jié)線改變水平≤4 mm 和＞4 mm 患者術前、術后1 年膝評分、膝關節(jié)功能評分、髕骨Feller 評分比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 TKA 術前、術后1 年不同膝關節(jié)線改變水平患者臨床功能評分比較( x-±s, 分)

2. 3 膝關節(jié)線改變與髕骨Feller 評分的相關性分析Pearson 相關性分析顯示, 膝關節(jié)線改變水平＞4 mm, 髕骨Feller 評分與膝關節(jié)線改變水平呈負相關(r=-0.744,P=0.000＜0.05)。膝 關 節(jié) 線 改 變 水 平≤4 mm, 髕 骨Feller 評分與膝關節(jié)線改變水平?jīng)]有相關性(r=-0.442,P=0.273＞0.05)。

3 討論

查閱文獻發(fā)現(xiàn)［4-10］, 臨床測量膝關節(jié)線的方法,根據(jù)參考解剖標志的不同, 常用股骨內收肌結節(jié)、脛骨結節(jié)、腓骨頭等作為參考標志, 每種測量結果存在差異。Hofmann 等［11］研究發(fā)現(xiàn), 以股骨內收肌結節(jié)作為標志, 至股骨遠端關節(jié)面的距離, 此方法測量方便、可靠。因此, 本次研究選擇以股骨內收肌結節(jié)為標志,測量術前、術后膝關節(jié)線改變的水平。

膝前痛是TKA 術后影響膝關節(jié)功能的常見并發(fā)癥。Matz 等［12］研究發(fā)現(xiàn), TKA 后髕股關節(jié)并發(fā)癥為膝前痛、髕骨骨折及髕骨彈響, 同時認為造成髕股關節(jié)并發(fā)癥的原因有時未知。正常情況下, 屈膝時髕骨與股骨髁接觸的關節(jié)面上的壓力被相對分散。當高位髕骨、低位髕骨及髕骨軌跡不良時, 髕股關節(jié)接觸應力集中, 壓力增大, 造成髕周軟組織發(fā)生病變, 從而表現(xiàn)為膝前痛。李昌釗等［13］研究發(fā)現(xiàn), TKA 后多種因素導致髕股關節(jié)間的壓力變化, 影響周圍神經(jīng), 而出現(xiàn)膝前痛。TKA后膝關節(jié)線發(fā)生變化, 導致髕骨位置改變,出現(xiàn)高位髕骨和低位髕骨, 影響髕股關節(jié)間接觸應力。

髕骨高度測量方法較多, 常用的方法之一為Insall-Salvati 指數(shù), 通過測量髕骨高度, 可以明確是高位髕骨還是低位髕骨, 其測量方法為髕腱長度/髕骨最長對角線的長度。謝興文等［14］發(fā)現(xiàn), 髕骨高位是引起髕股關節(jié)炎的常見原因, 同時也是關節(jié)外科、運動醫(yī)學少見且防治棘手的一類疾病, 最終將導致髕股關節(jié)骨關節(jié)炎等嚴重后果。張建兵等［15］研究發(fā)現(xiàn), 低位髕骨發(fā)生與Insall-Salvati 指數(shù)和關節(jié)線上移有一定關系,提示初次全膝表面置換后髕骨下移的發(fā)生是由于脛骨聚已烯墊的厚度大于截骨的厚度, 即關節(jié)線上移和髕韌帶的攣縮引起。

通過測量顯示, 本研究TKA 術后膝關節(jié)線水平改變-5.0～10.0(2.09±4.0)mm, 關節(jié)線升高58 膝、下降22 膝, 其中關節(jié)線改變水平＞4 mm 者有21 膝, 膝前痛有8 膝；關節(jié)線改變水平≤4 mm 者有8 膝, 膝前痛2 膝。Laskin 等［16］觀察發(fā)現(xiàn), 約40%以上患者在初次TKA后關節(jié)線出現(xiàn)升高?？梢奣KA 術后膝關節(jié)線升高比降低更為常見, 關節(jié)線的變化與膝前痛密切相關。

以4 mm 為界對膝關節(jié)線變化水平分組, 通過Pearson 相關性分析發(fā)現(xiàn), 膝關節(jié)線改變水平＞4 mm, 髕骨Feller 評分與膝關節(jié)線改變水平呈負相關(r=-0.744,P=0.000)。Powers 等［17］發(fā)現(xiàn), 關節(jié)線變化水平＞4 mm時, 在屈膝時, 髕股關節(jié)間的壓力會增加。萬連平等［18］發(fā)現(xiàn), 關節(jié)線改變水平與膝前痛具有相關性, 關節(jié)線變化水平在±4 mm 內, 便于膝關節(jié)功能恢復。及松潔等［19］研究發(fā)現(xiàn), 患者TKA 后膝關節(jié)線改變水平＞4 mm時影響膝關節(jié)的功能。

影響膝關節(jié)線改變的因素很多, 主要在于精確的截骨和軟組織的松解平衡。股骨端過多的截骨會導致膝關節(jié)線抬高, 而脛骨端過多的截骨會導致膝關節(jié)線降低。造成股骨和脛骨過多截骨的原因在于周圍組織松解不充分, 需二次截骨造成的。因此, 為減少膝關節(jié)線的改變, 術中應充分松解軟組織, 避免出現(xiàn)二次截骨。為降低膝前痛的發(fā)生率, Yuan 等［20］研究發(fā)現(xiàn), 可行電灼髕骨去神經(jīng)術。

綜上所述, TKA 術后膝關節(jié)線升高比降低更為常見。膝前痛與TKA 后膝關節(jié)線的改變密切相關, 膝關節(jié)線升高＞4 mm 是導致膝前痛的重要原因。本研究病例較少, 隨訪有限, 結果還有待于進一步驗證。