摘要：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供了方便且安全的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，包括在線問診、復(fù)診開方、檢驗(yàn)檢查開單、在線支付和藥品配送等。為了保護(hù)患者信息以及醫(yī)院內(nèi)部的系統(tǒng)數(shù)據(jù)，采用了基于前置機(jī)的網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)，并部署了防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)以及安全審計(jì)系統(tǒng)。此外，醫(yī)院還設(shè)有完善的安全制度和用戶培訓(xùn)，以增強(qiáng)用戶的安全意識(shí)和正確使用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的能力。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院；前置機(jī)；網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)；數(shù)據(jù)安全

一、引言

隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和醫(yī)療行業(yè)需求的增長(zhǎng)，傳統(tǒng)的線下就醫(yī)模式已經(jīng)無法滿足需求。因此，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療模式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生。2018年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[1]。2021年，寧波市衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2021年寧波市衛(wèi)生健康信息化工作要點(diǎn)的通知》，這些都為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的開設(shè)和發(fā)展提供了政策支持。

二、設(shè)計(jì)原則

寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是一種線下就醫(yī)的創(chuàng)新實(shí)踐，在2022年上線，其通過使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)、前置機(jī)以及醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)連接的架構(gòu)模式，為患者提供全新的就醫(yī)體驗(yàn)。建設(shè)過程中，該項(xiàng)目嚴(yán)格遵循保障患者安全和便捷的原則，為用戶提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，這種架構(gòu)模式不僅改善了服務(wù)流程，也優(yōu)化了就醫(yī)體驗(yàn)，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新與前瞻。

（一）一致性

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院超越原有的“線上交流問診”的框架，將線下醫(yī)患實(shí)際需要的功能遷移到網(wǎng)上。這些都在滿足監(jiān)管要求的同時(shí)，盡可能地模擬并還原醫(yī)師和患者線下體驗(yàn)的情境。首先，在醫(yī)師接診的過程中，提供了多元化的接入方式。除了移動(dòng)端APP，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還上線了醫(yī)師端的網(wǎng)頁(yè)版，醫(yī)師可以在更加寬敞和舒適的屏幕上進(jìn)行操作。網(wǎng)頁(yè)版的診斷、開醫(yī)囑、寫病歷等頁(yè)面，都緊密地依照了院內(nèi)HIS系統(tǒng)的布局進(jìn)行展示。在元素排序和默認(rèn)顯示內(nèi)容的設(shè)計(jì)上，力求按照線下的實(shí)際進(jìn)行還原，更有利于醫(yī)生快速熟悉并上手接診操作。其次，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也高度重視藥品的供應(yīng)。不僅配備了自費(fèi)藥房，還與院內(nèi)藥房進(jìn)行了對(duì)接。醫(yī)生可以在線上開具的藥品種類中，找到熟悉的品牌和產(chǎn)地。最后，醫(yī)生需要線上開具檢驗(yàn)檢查時(shí)，頁(yè)面展示的項(xiàng)目選擇和排班列表，也與線下HIS系統(tǒng)保持一致。系統(tǒng)支持實(shí)時(shí)獲取院內(nèi)預(yù)約資源，醫(yī)師在與患者溝通確認(rèn)后，實(shí)時(shí)鎖定所需資源。

（二）安全性

安全是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院創(chuàng)建和發(fā)展的基礎(chǔ)。隨著大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展，線上患者的就診、處方、檢驗(yàn)檢查、病歷等數(shù)據(jù)量巨大，這些數(shù)據(jù)的傳輸和存儲(chǔ)安全成了亟待解決的難題[2]。因此，只有做好數(shù)據(jù)的傳輸和存儲(chǔ)安全，才能真正地保障患者的隱私權(quán)?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)與院內(nèi)系統(tǒng)的交互頻繁，使原本僅在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)運(yùn)行的系統(tǒng)面臨著對(duì)外暴露風(fēng)險(xiǎn)，不僅導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露，更對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和患者的隱私造成嚴(yán)重影響。然而，通過前置機(jī)的設(shè)計(jì)，可以在系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)層面提供多重保護(hù)，抵御外部攻擊，從而保護(hù)醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全。

（三）便捷性

“醫(yī)師小助手”功能設(shè)定了模塊化的問答，患者可以選擇和填空，自主表述問題。當(dāng)醫(yī)師接診時(shí)，系統(tǒng)會(huì)彈出提示消息，其中包含患者想要咨詢的疾病種類、癥狀、用藥史等關(guān)鍵信息。這些信息會(huì)被自動(dòng)導(dǎo)入病歷中，供醫(yī)師參考和修改，使病歷管理更為精準(zhǔn)和個(gè)性化。同時(shí)，還為患者提供了微信、支付寶和APP等多渠道訪問互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，患者可以隨時(shí)隨地、方便快捷地接受醫(yī)療服務(wù)，提升了醫(yī)療服務(wù)的可及性。

三、功能介紹

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為患者提供了一系列便捷服務(wù)，包括在線問診、復(fù)診開方、檢驗(yàn)檢查開單、在線支付和藥品配送[3]。

1.在線問診是將線下醫(yī)院轉(zhuǎn)移到線上，患者購(gòu)買醫(yī)師的問診服務(wù)，并實(shí)時(shí)在線交流，獲得關(guān)于健康問題或疾病診療的專業(yè)指導(dǎo)意見。

2.復(fù)診開方是為已在線下門診就診的患者提供的服務(wù)，特別是為常見病和慢性病的線上復(fù)診患者提供在線續(xù)方服務(wù)。醫(yī)師可以實(shí)時(shí)獲取院內(nèi)藥品列表和庫(kù)存信息，并根據(jù)患者病情開具處方，藥師對(duì)用藥進(jìn)行合理性審查。

3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托實(shí)體醫(yī)院進(jìn)行檢驗(yàn)檢查開單，這是與其他網(wǎng)上醫(yī)院的最大區(qū)別和優(yōu)勢(shì)。

4.在線支付經(jīng)歷了從線下到院支付，到線上自費(fèi)支付和醫(yī)保脫卡支付的歷程，為患者提供更便捷和多樣化的支付途徑。

5.線上處方流轉(zhuǎn)到自費(fèi)藥房或院內(nèi)藥房，藥房將藥品交給合作的物流公司，配送給患者。為了確保患者正確使用藥品，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)還推出了藥學(xué)門診服務(wù)，由資深藥師提供用藥指導(dǎo)。

因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不僅使患者享受到便捷的服務(wù)，節(jié)省排隊(duì)等候時(shí)間，提升就醫(yī)效率，同時(shí)也解決了醫(yī)療資源分布不均的問題，讓偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者也有機(jī)會(huì)獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[4]。在疫情防控期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的問診數(shù)量大幅度增長(zhǎng)，這樣不僅減少了人員聚集，避免了交叉感染，也為無法外出的患者提供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[5]。

四、安全架構(gòu)設(shè)計(jì)

由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院涉及大量患者的個(gè)人敏感信息，數(shù)據(jù)泄露或被盜會(huì)導(dǎo)致患者隱私受損。當(dāng)連接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)系統(tǒng)時(shí)，確保數(shù)據(jù)的安全傳輸和院內(nèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)的防護(hù)成為重要的問題。為了解決這些問題，該院采用了一種基于前置機(jī)的網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)。

（一）總體架構(gòu)

基于前置機(jī)的網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)主要由前置機(jī)、防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)和安全審計(jì)系統(tǒng)等組成。前置機(jī)位于醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)和互聯(lián)網(wǎng)之間，負(fù)責(zé)接收來自互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)的數(shù)據(jù)，將其轉(zhuǎn)發(fā)至醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)中的系統(tǒng)（如HIS系統(tǒng)、檢驗(yàn)檢查預(yù)約系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等），并將醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)返回的數(shù)據(jù)回傳給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)。

（二）前置機(jī)設(shè)計(jì)

前置機(jī)是網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)的核心，具有以下功能：

1.數(shù)據(jù)加密和解密：前置機(jī)可以對(duì)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行加密和解密，以確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中的安全與可靠。

2.訪問控制：根據(jù)醫(yī)院的安全策略，前置機(jī)能夠?qū)碜曰ヂ?lián)網(wǎng)的訪問進(jìn)行控制，只允許合法的用戶和數(shù)據(jù)進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)。

3.數(shù)據(jù)過濾：前置機(jī)能夠過濾傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，防止惡意代碼和病毒進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)。

4.日志記錄：前置機(jī)能夠記錄網(wǎng)絡(luò)中的安全事件和用戶行為，便于進(jìn)行事后分析和追溯。

（三）防火墻設(shè)計(jì)

防火墻是一種保護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全的設(shè)備，可以根據(jù)預(yù)設(shè)規(guī)則過濾和控制網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)。基于前置機(jī)的網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)中，防火墻位于前置機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)之間，防止來自互聯(lián)網(wǎng)的惡意攻擊和阻止病毒進(jìn)入醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)。

（四）入侵檢測(cè)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

入侵檢測(cè)系統(tǒng)是一種檢測(cè)和防范入侵行為的設(shè)備，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)流量和行為，發(fā)現(xiàn)并報(bào)警入侵行為。在基于前置機(jī)的網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)中，入侵檢測(cè)系統(tǒng)位于前置機(jī)和醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)之間，用于檢測(cè)和防范來自互聯(lián)網(wǎng)的入侵行為[6]。

（五）安全審計(jì)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

安全審計(jì)系統(tǒng)是一種記錄網(wǎng)絡(luò)安全事件和用戶行為的設(shè)備，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和記錄網(wǎng)絡(luò)流量和行為，以便進(jìn)行事后分析和追溯。在基于前置機(jī)的網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)中，安全審計(jì)系統(tǒng)位于前置機(jī)和醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)之間，用于記錄網(wǎng)絡(luò)中的安全事件和用戶行為。

五、設(shè)計(jì)與實(shí)施

（一）加密傳輸協(xié)議

為了保障數(shù)據(jù)傳輸安全，前置機(jī)部署了SSL/TLS軟件，采用SSL/TLS加密傳輸協(xié)議，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)系統(tǒng)之間建立安全的加密連接。SSL/TLS加密傳輸協(xié)議為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)系統(tǒng)之間的通信提供了數(shù)據(jù)加密、身份驗(yàn)證和數(shù)據(jù)完整性校驗(yàn)等安全保障[7]。工作機(jī)制如下：

1.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)嘗試與院內(nèi)服務(wù)器建立連接，并向服務(wù)器發(fā)送一個(gè)“握手”請(qǐng)求。

2.院內(nèi)服務(wù)器接收到握手請(qǐng)求后，會(huì)發(fā)送一個(gè)包含其公鑰的證書，該證書由證書服務(wù)器簽發(fā)。

3.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)驗(yàn)證院內(nèi)服務(wù)器的證書后，會(huì)生成一個(gè)隨機(jī)的預(yù)主密鑰，并用院內(nèi)服務(wù)器的公鑰加密后發(fā)還給院內(nèi)服務(wù)器，院內(nèi)服務(wù)器使用其私鑰解密得到預(yù)主密鑰。

4.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)服務(wù)器使用預(yù)主密鑰和一些其他信息，如時(shí)間戳、隨機(jī)數(shù)等通過密鑰導(dǎo)出算法，生成一組會(huì)話密鑰，用于數(shù)據(jù)加密和完整校驗(yàn)。

5.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)服務(wù)器交換一系列消息，確認(rèn)握手過程完成，并開始使用會(huì)話密鑰進(jìn)行加密通信。

6.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)服務(wù)器使用會(huì)話密鑰對(duì)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行加密。這樣即使數(shù)據(jù)在傳輸過程中被截獲，未經(jīng)授權(quán)的第三方也無法解密和理解數(shù)據(jù)內(nèi)容。

7.為了確保數(shù)據(jù)在傳輸過程中未被篡改，SSL/TLS協(xié)議還會(huì)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行完整性校驗(yàn)。通過Hash函數(shù)計(jì)算數(shù)據(jù)的散列值，并將其與數(shù)據(jù)一起發(fā)送來實(shí)現(xiàn)。接收方收到數(shù)據(jù)后，會(huì)重新計(jì)算散列值并與接收到的散列值進(jìn)行比較，以驗(yàn)證數(shù)據(jù)的完整性[8]。

8.當(dāng)通信結(jié)束時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)服務(wù)器會(huì)發(fā)送結(jié)束消息，關(guān)閉SSL/TLS會(huì)話并釋放資源。

因此，SSL/TLS加密傳輸協(xié)議的運(yùn)用離不開RSA和AES加密算法。RSA是一種非對(duì)稱加密算法，用于服務(wù)器的身份驗(yàn)證和密鑰交換。而AES是一種對(duì)稱加密算法，它使用相同的密鑰進(jìn)行數(shù)據(jù)加密和解密，用于高效的數(shù)據(jù)加密。這種結(jié)合使用的方法既保證了密鑰交換的安全性，又提高了數(shù)據(jù)傳輸效率。

（二）訪問控制

訪問控制作為一種安全策略，主要用于限制對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)系統(tǒng)的訪問，目的是確保只有授權(quán)用戶或設(shè)備才能訪問特定資源。實(shí)施訪問控制可以通過多種方式，基于資源的敏感性和重要性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)系統(tǒng)的訪問控制采取了不同的方式，都是基于身份驗(yàn)證和授權(quán)機(jī)制實(shí)現(xiàn)的?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)采用了基于角色的訪問控制，先設(shè)定不同角色，如醫(yī)師、藥師、管理員等，再將用戶分配到不同的角色中，根據(jù)角色限制對(duì)不同資源的訪問。醫(yī)師和藥師通過監(jiān)管平臺(tái)認(rèn)證后，系統(tǒng)提供用戶名和密碼，用于登錄互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)進(jìn)行身份驗(yàn)證。登錄后，醫(yī)師可以訪問問診接單、開處方、開檢驗(yàn)檢查等界面，藥師可以訪問藥品維護(hù)、處方審核等界面，管理員則可以進(jìn)入后臺(tái)進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)配置。對(duì)院內(nèi)系統(tǒng)的訪問則是限制特定設(shè)備的訪問，只有前置機(jī)的網(wǎng)段和端口才被允許放行，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)訪問前置機(jī)，再經(jīng)由前置機(jī)才能連接到院內(nèi)系統(tǒng)，進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸。

（三）防火墻

在前置機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)之間，還配備了防火墻。這是一種用于保護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全的設(shè)備，防止未經(jīng)授權(quán)的用戶或設(shè)備訪問網(wǎng)絡(luò)，并防止惡意軟件或攻擊進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)。訪問控制和防火墻在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全中扮演著不同的角色，前者用于限制對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)和院內(nèi)系統(tǒng)的訪問，后者用于保護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全，二者結(jié)合以確保網(wǎng)絡(luò)的安全和合規(guī)性。

（四）入侵檢測(cè)系統(tǒng)

在前置機(jī)和院內(nèi)系統(tǒng)之間安裝了入侵檢測(cè)系統(tǒng)。該系統(tǒng)利用網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)活動(dòng)，旨在及時(shí)發(fā)現(xiàn)并響應(yīng)潛在的惡意活動(dòng)或違反安全策略的行為。通過分析網(wǎng)絡(luò)流量或系統(tǒng)活動(dòng)，該系統(tǒng)可以檢測(cè)異常行為，這可能表明有入侵者正在嘗試或已經(jīng)成功進(jìn)入了網(wǎng)絡(luò)或系統(tǒng)。

（五）安全審計(jì)系統(tǒng)

在前置機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)之間，還配備了安全審計(jì)系統(tǒng)，用以記錄和審查所有網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)，包括但不限于用戶行為、系統(tǒng)事件、網(wǎng)絡(luò)流量等。該系統(tǒng)的存在，可以實(shí)時(shí)掌握網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)，檢測(cè)任何可能的違規(guī)行為或惡意活動(dòng)、同時(shí)，它還提供了監(jiān)控手段，能夠更好地保護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全，防止任何可能的威脅。當(dāng)檢測(cè)到任何可疑活動(dòng)時(shí)，安全審計(jì)系統(tǒng)將立即生成警報(bào)，并記錄相關(guān)信息，以便進(jìn)一步分析和調(diào)查，從而確保網(wǎng)絡(luò)環(huán)境始終安全、可控。

（六）安全制度和用戶培訓(xùn)

除了硬件和軟件的安全設(shè)計(jì)外，還建立了完善的安全制度，包括用戶身份驗(yàn)證、數(shù)據(jù)安全保護(hù)、網(wǎng)絡(luò)安全管理等。為了維護(hù)網(wǎng)絡(luò)和系統(tǒng)安全，要求所有用戶嚴(yán)格遵守安全制度，并定期對(duì)用戶實(shí)施安全培訓(xùn)。這些制度和培訓(xùn)旨在增強(qiáng)用戶的安全意識(shí)，使他們能夠正確地使用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，避免發(fā)生安全事故。

六、結(jié)束語(yǔ)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展和應(yīng)用，在提高醫(yī)療服務(wù)效率、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)等方面發(fā)揮了重要作用。然而，網(wǎng)絡(luò)安全問題是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須面對(duì)和解決的重要問題。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全架構(gòu)中，需深入整合技術(shù)和策略，以確保用戶、數(shù)據(jù)和系統(tǒng)的安全。同時(shí)，保護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全并不只是解決技術(shù)問題，更需要每一個(gè)使用系統(tǒng)的人的參與和合作，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要不斷優(yōu)化安全措施，以應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜和多變的網(wǎng)絡(luò)安全威脅。

作者單位：付娜 寧波大學(xué)附屬人民醫(yī)院

參考文獻(xiàn)

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