張明龍 方媛媛 隋曉鵬 陳欣欣 李留東 王海濤

摘要：目的 探討Peguero-Lo-Presti指數(shù)診斷的左心室肥厚（LVH）與陣發(fā)性心房顫動（房顫）射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系。方法 選取成功接受射頻導(dǎo)管消融的陣發(fā)性房顫患者652例。根據(jù)Peguero-Lo-Presti指數(shù)分為LVH組（167例）和左心室正常（LVN）組（485例）。收集患者的基線資料，在射頻導(dǎo)管消融術(shù)后3、6、12個月以及此后每12個月間隔進行規(guī)律隨訪，評估有無房顫復(fù)發(fā)；采用Kaplan-Meier法繪制2組的房顫復(fù)發(fā)曲線；Cox比例風(fēng)險模型評估房顫復(fù)發(fā)的影響因素。結(jié)果 中位隨訪時間為20.5（15.0，26.0）個月，共155例（23.8%）患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，LVH組95例，LVN組60例，LVH組的無房顫復(fù)發(fā)率明顯低于LVN組（64.1% vs. 80.4%，Log-rank χ2=26.361，P＜0.01）。校正年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全、左房前后徑、左室舒張末期內(nèi)徑和左室射血分數(shù)后，Peguero-Lo-Presti指數(shù)診斷的LVH仍是房顫復(fù)發(fā)的危險因素［HR（95%CI）：2.359（1.663～3.345），P＜0.01］。結(jié)論 Peguero-Lo-Presti指數(shù)診斷的LVH是陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。

關(guān)鍵詞：肥大，左心室；心房顫動；射頻消融術(shù)；復(fù)發(fā)；Peguero-Lo-Presti指數(shù)

中圖分類號：R541.75文獻標志碼：ADOI：10.11958/20230627

Relationship between left ventricular hypertrophy diagnosed by Peguero-Lo-Presti index and recurrence after radiofrequency catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation

Abstract： Objective To investigate the relationship between left ventricular hypertrophy （LVH） diagnosed by Peguero-Lo-Presti index and recurrence of paroxysmal atrial fibrillation （AF） after radiofrequency ablation. Methods A total of 652 patients with paroxysmal atrial fibrillation who underwent radiofrequency ablation were selected. According to Peguero-Lo-Presti index， patients were divided into the LVH group （167 cases） and the normal left ventricle group （485 cases）. Baseline data were collected， and regular follow-up was performed at 3， 6 and 12 months after radiofrequency catheter ablation. The recurrence of AF was assessed. Kaplan-Meier survival curve was used to analyze the recurrence rate of AF in the two groups. Cox proportional hazard model was used to assess risk factors for recurrent atrial fibrillation. Results The median follow-up time was 20.5 （15.0， 26.0） months. A total of 155 patients （23.8%） developed recurrence of AF， including 95 patients in the LVH group and 60 patients in the LVN group. The recurrence rate without AF was significantly lower in the LVH group than that in the LVN group （64.1% vs. 80.4%， Log-rank χ2=26.361， P＜0.01）. After adjusting for age， sex， body mass index， hypertension， diabetes， coronary heart disease， cardiac dysfunction， left anteroposterior and posterior atrial diameter， left ventricular end-diastolic diameter， and left ventricular ejection fraction， LVH diagnosed by Peguero-Lo-Presti index was still a risk factor for recurrent AF [HR （95%CI） ： 2.359 （1.663-3.345）， P＜0.01]. Conclusion In patients with paroxysmal AF， LVH diagnosed by Peguero-Lo-Presti index is a risk factor of AF recurrence after radiofrequency catheter ablation.

Key words： hypertrophy， left ventricular; atrial fibrillation; radiofrequency ablation; recurrence; Peguero-Lo-Presti index

心房顫動（房顫）是臨床上常見的心律失常之一［1］。盡管射頻導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性房顫成功率較高，但仍有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險［2］。既往研究發(fā)現(xiàn)，心電圖（electrocardiograph，ECG）對左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH）的診斷（ECG-LVH）可以獨立于左心室質(zhì)量預(yù)測房顫的發(fā)生，并可預(yù)測其不良心血管事件的發(fā)生［3-4］。且ECG-LVH在預(yù)測心血管不良事件方面的性能優(yōu)于其診斷LVH的能力，因而有學(xué)者建議ECG-LVH標準的主要用途應(yīng)該是心血管疾病的危險分層和風(fēng)險預(yù)測；美國心臟病學(xué)會基金會/美國心臟學(xué)會/美國心律協(xié)會（ACCF/AHA/HRS）的ECG標準化與解析建議中，也強調(diào)開發(fā)僅用于預(yù)測心血管疾病預(yù)后的ECG-LVH新的標準［5］。近年來，Peguero等［6］提出了一種診斷LVH的ECG新標準，即Peguero-Lo-Presti指數(shù)，其診斷LVH的敏感度達到62%，遠高于傳統(tǒng)的ECG標準。目前Peguero-Lo-Presti指數(shù)主要用于評估高血壓合并心血管疾病患者的預(yù)后，其與房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系尚不明確。本研究擬在接受射頻導(dǎo)管消融的陣發(fā)性房顫患者中，探討基于Peguero-Lo-Presti指數(shù)診斷的LVH與房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系，以期為房顫的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月—2020年12月于煙臺毓璜頂醫(yī)院心血管內(nèi)科成功接受射頻導(dǎo)管消融的陣發(fā)性房顫患者。納入標準：（1）癥狀性陣發(fā)性房顫患者。（2）至少使用一種Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物無效。（3）經(jīng)射頻導(dǎo)管消融成功隔離雙側(cè)肺靜脈。（4）術(shù)前至少有1份高質(zhì)量、可用于準確測量的ECG。排除標準：（1）瓣膜性房顫。（2）左心房前后徑（left atrium diameter，LAD）≥50 mm。（3）既往行房顫消融手術(shù)。（4）合并左心房血栓、嚴重肝腎功能不全、未控制的甲狀腺功能亢進、嚴重出血傾向等手術(shù)禁忌證。（5）同時行冠狀動脈支架植入或左心耳封堵手術(shù)。陣發(fā)性房顫定義為：發(fā)作后7 d內(nèi)自行終止或通過干預(yù)終止的房顫［2］。本研究共納入652例患者，年齡18～79歲，平均（59.1±9.90）歲，其中男434例（66.6%）。所有患者均簽署知情同意書，研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 ECG參數(shù)測量和分組 測量方法參考既往研究［7］：以PR段為測量基線，測量各個導(dǎo)聯(lián)中最高的R或R'波和最深的S或QS波。每份ECG的各個導(dǎo)聯(lián)均選擇3個獨立的QRS波，測量上述指標，并計算平均值。所有ECG測量均由2名有經(jīng)驗的心血管內(nèi)科醫(yī)生進行，當(dāng)兩者的測量結(jié)果明顯不一致時，以另一名更高資歷醫(yī)生意見為準。Peguero-Lo-Presti指數(shù)定義為所有導(dǎo)聯(lián)中最深S波的振幅與V4導(dǎo)聯(lián)的S波振幅之和［6］，Peguero-Lo-Presti指數(shù)男性≥2.6 mV，女性≥2.2 mV則診斷為LVH。根據(jù)Peguero-Lo-Presti指數(shù)分為LVH組（167例）和左心室正常組（LVN組，485例）。

1.3 資料收集 收集患者的基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)，高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全、外周血管疾病、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史，及術(shù)前N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）、LAD、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、CHA2DS2-VASc評分和HASBLED評分。

1.4 射頻導(dǎo)管消融圍術(shù)期管理 所有患者均在手術(shù)前簽署射頻導(dǎo)管消融手術(shù)知情同意書。完善超聲心動圖及左心房增強CT，評估LAD、LVEF和左心房血栓等。除β受體阻滯劑外，術(shù)前服用的抗心律失常藥物（antiarrhythmic drugs，AADs）在消融前3 d停用。在術(shù)后3個月的空白期內(nèi)，所有患者均需接受ADDs治療［8］。若患者術(shù)后3個月無房顫復(fù)發(fā)，則終止ADDs治療。

1.5 射頻導(dǎo)管消融手術(shù) 手術(shù)過程同既往研究［9-10］：通過股靜脈途徑，2次穿刺房間隔后，在三維電解剖標測系統(tǒng)（CARTOTM，強生公司，美國）指導(dǎo)下使用環(huán)狀電極建立左心房模型，然后使用消融大頭（ThermoCool或ThermoCool SmartTouch，強生公司，美國）進行雙側(cè)肺靜脈的環(huán)狀消融，消融參數(shù)：采用功率控制模式，溫度43 ℃，功率30～35 W，生理鹽水灌注速度17 mL/min。手術(shù)終點設(shè)定為所有肺靜脈均達到雙側(cè)電隔離。此外，術(shù)者根據(jù)患者的左心房基質(zhì)、典型心房撲動史以及上腔靜脈觸發(fā)情況，附加左心房頂部、三尖瓣峽部、二尖瓣峽部線性消融以及上腔靜脈隔離［11-12］。

1.6 隨訪 在射頻導(dǎo)管消融術(shù)后3、6、12個月以及此后每12個月間隔進行規(guī)律隨訪，均由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的心血管內(nèi)科醫(yī)師通過病歷審查、門診隨訪和電話隨訪。在每次隨訪均需評估患者心電圖和24 h動態(tài)心電圖，以明確有無房顫復(fù)發(fā)。若患者出現(xiàn)任何疑似房顫復(fù)發(fā)的癥狀，如胸悶、心悸，則囑患者立即就診，完善心電圖和（或）24 h動態(tài)心電圖評估有無房顫復(fù)發(fā)。房顫復(fù)發(fā)定義為射頻導(dǎo)管消融術(shù)3個月后出現(xiàn)持續(xù)至少30 s的房性心動過速、心房撲動和（或）房顫［2］。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以[[x] ±s

]（符合正態(tài)分布）或M（P25，P75）（不符合正態(tài)分布）表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier生存曲線分析無房顫復(fù)發(fā)率，Log-rank檢驗比較組間差異。采用Cox比例風(fēng)險模型評估預(yù)測房顫復(fù)發(fā)因素的風(fēng)險比（HR）和95%置信區(qū)間（CI）。所有分析均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVN組和LVH組患者的基線特征對比 LVH組患者的NT-proBNP、LAD、LVEDD和LVEF高于LVN組，男性比例低于LVN組（P＜0.05），見表1。

2.2 射頻導(dǎo)管消融術(shù)后的隨訪結(jié)果 中位隨訪時間為20.5（15.0，26.0）個月，共155例（23.8%）患者出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，LVH組95例，LVN組60例，LVH組的無房顫復(fù)發(fā)率明顯低于LVN組（64.1% vs. 80.4%，Log-rank χ2 =26.361，P＜0.01），見圖1。

2.3 房顫復(fù)發(fā)的影響因素 以房顫復(fù)發(fā)情況為因變量（復(fù)發(fā)=1，無復(fù)發(fā)=0），LVH為自變量（LVH=1，LVN=0），未校正其他因素下LVH為房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素（HR：2.288，95%CI：1.652～ 3.169，P＜0.01）。模型一校正年齡、性別（女性=1，男性=0）和BMI；在模型一的基礎(chǔ)上，模型二進一步校正傳統(tǒng)心血管疾病危險因素：高血壓（有=1，無=0）、糖尿病（有=1，無=0）、冠心?。ㄓ?1，無=0）和心功能不全（有=1，無=0）；在模型二的基礎(chǔ)上，模型三進一步校正心臟結(jié)構(gòu)改變參數(shù)（LAD、LVEDD和LVEF），多因素Cox回歸分析均顯示Peguero-Lo-Presti指數(shù)診斷的LVH是房顫復(fù)發(fā)的危險因素（P＜0.01），見表2。

3 討論

環(huán)肺靜脈電隔離是房顫導(dǎo)管消融的基石。研究表明，環(huán)肺靜脈電隔離的總體成功率在陣發(fā)性房顫中為50%～70%［13-14］。雖然國內(nèi)外臨床研究發(fā)現(xiàn)眾多臨床指標和電生理參數(shù)與房顫術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，如LAD、早期復(fù)發(fā)、房顫時長、P波寬度、左房低電壓程度等［14-15］，但房顫復(fù)發(fā)可能是多種因素相互作用的結(jié)果，上述因子對于術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值有限。

LVH可能是繼發(fā)于室壁增厚（同心LVH）、心腔增大（偏心LVH）或兩者兼而有之。左心室心肌在多種病理生理因素的影響下長期超負荷工作可進展為LVH。既往研究提示，LVH的患病率為15%～45%［16-18］；本研究中為25.6%。Verdecchia等［19］研究發(fā)現(xiàn)，在5年的隨訪中，左心室質(zhì)量每增加一個標準差（14 g/m2），房顫的風(fēng)險增加20%（95%CI：1.07～1.34）。Chrispin等［20］將MR診斷的LVH作為校正因素，發(fā)現(xiàn)ECG-LVH是新發(fā)房顫的獨立預(yù)測因子。此外，Verdecchia等［21］研究發(fā)現(xiàn)LVH可預(yù)測房顫抗凝患者的卒中、心血管死亡、全因死亡和心肌梗死風(fēng)險。

盡管ECG檢查診斷LVH的敏感性較低，但由于其簡便易用、便宜等優(yōu)點，仍然是診斷LVH應(yīng)用最廣泛的工具。在動脈粥樣硬化多種族人群中進行的一項研究表明，在預(yù)測LVH引起的心血管疾病不良事件方面，ECG與MR成像的效能相似［22］。Peguero等［6］基于心室終末除極向量的差異，發(fā)現(xiàn)所有導(dǎo)聯(lián)中最深S波振幅的動態(tài)變化指標能增加診斷LVH的敏感性，從而提出了Peguero-Lo-Presti指數(shù)。本研究中Peguero-Lo-Presti指數(shù)診斷的LVH是陣發(fā)性房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立影響因子。Li等［23］通過基于ECG的Romhilt Estes評分發(fā)現(xiàn)，Romhilt Estes評分診斷的LVH是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因子。王璐等［24］通過對208例合并高血壓的陣發(fā)性房顫患者的研究發(fā)現(xiàn)，ECG-LVH伴心肌勞損［HR（95%CI）：2.103（1.231～3.590）］和不伴心肌勞損［HR（95%CI）：2.621（1.238～5.550）］是房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

LVH與房顫發(fā)生之間涉及多種病理生理學(xué)機制。LVH會導(dǎo)致心室肌肌節(jié)紊亂、心肌纖維化、糖酵解代謝和鈣處理的改變，使左心室的舒張異常和充盈受損［25］。隨著后負荷增加，心房和肺靜脈進一步擴張用以代償，導(dǎo)致心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。本研究也發(fā)現(xiàn)LVH組患者的LAD和LVEDD更大，陣發(fā)性房顫合并Peguero-Lo-Presti指數(shù)診斷的LVH患者的心臟重構(gòu)更明顯。Badheka等［26］發(fā)現(xiàn)伴有LVH的房顫患者左心房纖維化程度更重，而左心房纖維化是房顫發(fā)生和發(fā)展的重要基質(zhì)。此外，Medi等［27］發(fā)現(xiàn)LVH的房顫患者心房電重構(gòu)的3個特征：整體傳導(dǎo)減慢、區(qū)域傳導(dǎo)延遲和房顫誘導(dǎo)率增加。因此，LVH可能通過加重左心房的電重構(gòu)和解剖重構(gòu)，從而增加房顫患者射頻導(dǎo)管消融手術(shù)的復(fù)發(fā)率。此外，LVH患者可能存在離子通道的異常改變，進而導(dǎo)致心臟去極和復(fù)極過程的異常［28］，增加房顫患者射頻導(dǎo)管消融手術(shù)的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上，Peguero-Lo-Presti指數(shù)診斷的LVH是陣發(fā)性房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立影響因素。對于合并有LVH的陣發(fā)性房顫患者，通過更嚴格的血壓控制或其他治療措施來逆轉(zhuǎn)LVH有望改善陣發(fā)性房顫合并LVH患者的射頻消融手術(shù)的長期臨床效果。本研究存在的局限性：本研究為單中心研究，結(jié)論需要在大樣本的多中心、隨機對照研究中進一步驗證；隨訪是基于ECG和（或）24 h動態(tài)心電圖的間歇性心律監(jiān)測進行評估的，一些非持續(xù)或無癥狀的房顫發(fā)作可能未被記錄到，而導(dǎo)致房顫的復(fù)發(fā)率被低估［29］；僅分析了術(shù)前LVH對射頻導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的影響，LVH的干預(yù)是否能改善射頻導(dǎo)管消融術(shù)后房顫的長期療效還需進一步研究。

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