高光仁 馮連榮 付金國(guó) 郭潤(rùn) 牛和平 李鳳鵬 張倩玉 張軍

摘要：目的 探究合并胸腔積液的急性心肌梗死（AMI）患者的心肌損傷特點(diǎn)及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。方法 前瞻性連續(xù)入選發(fā)病15 d內(nèi)住院且行心臟磁共振成像及心臟彩超檢查的AMI患者。按照心臟彩超有無(wú)胸腔積液分為有胸腔積液組和無(wú)胸腔積液組。比較2組患者基線資料，心臟磁共振心肌損傷指標(biāo)及心臟彩超特征。通過(guò)門診復(fù)診、電話等方式隨訪，記錄其主要不良心腦血管事件，包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、因心力衰竭再入院及卒中的復(fù)合終點(diǎn)。Cox回歸分析患者發(fā)生全因死亡的影響因素。結(jié)果 211例中有胸腔積液31例（14.7%），無(wú)胸腔積液180例（85.3%）。與無(wú)胸腔積液組比較，有胸腔積液組心臟彩超左心室舒張末期直徑更大，左心室射血分?jǐn)?shù)更低（P＜0.05）；心臟磁共振成像示2組患者梗死面積、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積、左心室射血分?jǐn)?shù)、微循環(huán)阻塞及心肌內(nèi)出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。隨訪顯示43例（20.4%）發(fā)生主要不良心腦血管事件，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.160，P=0.075）；其中6例（2.8%）發(fā)生全因死亡，有胸腔積液組全因死亡發(fā)生率高于無(wú)胸腔積液組（9.7% vs. 1.7%，P＜0.05），2組的其他不良事件發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；多因素Cox回歸分析示高齡及發(fā)生胸腔積液是隨訪發(fā)生全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 AMI合并胸腔積液患者的心肌損傷更重，全因死亡率更高。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；胸腔積液；預(yù)后；磁共振成像；超聲心動(dòng)描記術(shù)，多普勒，彩色；心肌損傷

中圖分類號(hào)：R542.22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20230377

Characteristics of myocardial injury in patients with acute myocardial infarction complicated with pleural effusion and its influence on long-term prognosis

Abstract： Objective To explore the characteristics of myocardial injury in patients with acute myocardial infarction （AMI） complicated by pleural effusion and its effect on long-term prognosis. Methods It was a prospective single-center study. Patients with AMI who were admitted to hospital within 15 days from symptom onset and performed echocardiography and cardiac magnetic resonance imaging （CMR） during hospitalization were consecutively enrolled and assigned to the with-pleural effusion group and the without-pleural effusion group according to the echocardiography result. Baseline data， cardiac magnetic resonance myocardial injury index and echocardiography characteristics were compared between the two groups. The occurrence of major adverse cardiovascular and cerebrovascular events （MACCE） was recorded through outpatient follow-up and telephone follow-up， including all-cause death， re-infarction， revascularization， rehospitalization for congestive heart failure and stroke. Cox regression analysis was performed to analyze influencing factors of all-cause death. Results Among 211 patients， 31 （14.7%） patients had pleural effusion and 180 （85.3%） had no pleural effusion. Compared with the group without pleural effusion， the left ventricular end-diastolic diameter was larger， and left ventricular ejection fraction assessed by echocardiography was lower in the group with pleural effusion （P＜0.05）. There were no significant differences in infarct size， left ventricular end-diastolic volume， left ventricular end-systolic volume， left ventricular ejection fraction and the presence of microvascular obstruction and intramyocardial hemorrhage between the two groups in CMR （all P＞0.05）. At a median follow-up of 31 months， MACCE occurred in 43 （20.4%） patients， and there was no significant difference between the two groups （χ2=3.160，P=0.075）. Six cases （2.8%） had all-cause death. The incidence of all-cause death was higher in the group with pleural effusion than that in the group without pleural effusion （9.7% vs. 1.7%， P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of other adverse events between the two groups （P＞0.05）. Multivariate Cox regression analysis showed that advanced age and presence of pleural effusion were independent risk factors of all-cause death during follow-up. Conclusion Patients with AMI combined with pleural effusion have more severe myocardial injury and higher all-cause mortality.

Key words： myocardial infarction; pleural effusion; prognosis; magnetic resonance imaging; echocardiography， Doppler， color; myocardial injury

急性心肌梗死（AMI）是目前危害我國(guó)居民健康的主要疾病之一，盡管近年通過(guò)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）及時(shí)地開通急性閉塞的罪犯血管挽救了大量患者的生命，但其病死率在我國(guó)仍然呈整體上升趨勢(shì)［1］。目前已知AMI預(yù)后的預(yù)測(cè)因子包括吸煙、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)的平均心率、入院血清D-二聚體等［1］。AMI急性期發(fā)生胸腔積液可能是心臟損傷后綜合征（post-cardiac injury syndrome，PCIS）的癥狀之一［2-4］，但其對(duì)AMI預(yù)后的影響目前報(bào)道較少。本研究旨在探索AMI合并胸腔積液患者的臨床特征、心臟磁共振評(píng)價(jià)的心肌損傷嚴(yán)重程度，并探討胸腔積液對(duì)AMI遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 作為前瞻性研究連續(xù)納入2018年10月—2021年10月滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)科住院患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考2012年全球心肌梗死定義第3版診斷為AMI。（2）18～80歲。（3）住院期間完成心臟磁共振成像及心臟彩超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病至入院超過(guò)15 d。（2）既往有陳舊性心肌梗死病史。

1.2 治療方案 患者入院常規(guī)完成實(shí)驗(yàn)室檢查；患者住院期間均行冠狀動(dòng)脈造影，并依據(jù)目前指南行介入治療?；颊甙l(fā)病3～15 d內(nèi)行心臟磁共振及心臟彩超檢測(cè)。所有患者住院期間每日給予阿司匹林100 mg，替格瑞洛180 mg或氯吡格雷75 mg。其余藥物如他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等按照指南推薦服用。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-286-01），患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 資料收集 收集患者性別、年齡、入院收縮壓、梗死類型及位置、既往史、介入情況、實(shí)驗(yàn)室檢查及住院用藥等臨床資料，梗死面積（infarct size，IS）、微循環(huán)阻塞（microvascular obstruction，MVO）、心肌內(nèi)出血（intramyocardial hemorrhage，IMH）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）及左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）等心肌損傷和心功能指標(biāo)以及LVEF、左心室舒張末期直徑（left ventricular end-diastolic diameter， LVEDD）、左心房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）等心臟超聲指標(biāo)。IS定義為延遲強(qiáng)化區(qū)域體積占左心室總體積的百分比（%LV）［5］。心臟磁共振檢查、測(cè)量方法及指標(biāo)定義參考既往研究［6］。磁共振影像數(shù)據(jù)由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的磁共振專業(yè)醫(yī)生分析，對(duì)分組不知情。按心臟彩超有無(wú)胸腔積液將患者分為有胸腔積液組和無(wú)胸腔積液組。

1.4 隨訪 采用門診隨訪或?qū)颊弑救嘶蚣覍匐娫掚S訪，優(yōu)先選擇對(duì)患者本人隨訪，隨訪截至2022年11月7日。研究終點(diǎn)為發(fā)生主要不良心腦血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE），包括全因死亡、再發(fā)心肌梗死、再次冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、因心力衰竭再入院及卒中的復(fù)合終點(diǎn)。發(fā)生MACCE的患者以事件發(fā)生時(shí)間為最后隨訪時(shí)間，其他患者記錄實(shí)際隨訪時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（[[x] ±s

]）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型（向后Wald法）分析胸腔積液對(duì)預(yù)后的影響，Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank檢驗(yàn)比較生存率的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料的比較 共納入AMI患者211例，其中有胸腔積液組31例（14.7%），無(wú)胸腔積液組180例（85.3%）。2組在性別、年齡、入院收縮壓、梗死類型及位置、既往史、介入情況、實(shí)驗(yàn)室檢查及住院用藥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 2組心臟磁共振及心臟彩超指標(biāo)的比較 2組患者磁共振指標(biāo)中MVO和IMH發(fā)生率及IS、LVEDV、LVESV、LVEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。有胸腔積液組心臟彩超LVEDD更大，LVEF更低（P＜0.05），但2組LAD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

2.3 2組患者M(jìn)ACCE發(fā)生情況比較 中位隨訪期為31（23，39）個(gè)月。6例（2.8%）發(fā)生全因死亡，其中有胸腔積液組3例（9.7%），無(wú)胸腔積液組3例（1.7%）；10例（4.7%）發(fā)生再梗死；8例（3.8%）因心衰再入院；21例（10.0%）發(fā)生再血管化；6例（2.8%）發(fā)生卒中；合計(jì)43例（20.4%）發(fā)生MACCE。有胸腔積液組全因死亡發(fā)生率高于無(wú)胸腔積液組（P＜0.05），2組其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)圖1。

2.4 2組患者的生存情況比較 Kaplan-Meier生存曲線顯示有胸腔積液組的累積生存率低于無(wú)胸腔積液組（Log-rank χ2=5.446，P=0.020），見(jiàn)圖2。

2.5 全因死亡影響因素的Cox回歸分析 以是否全因死亡作為因變量（是=1，否=0），將基線資料（表1）與心臟磁共振及彩超指標(biāo)（表2、3）中比較P＜0.1的各指標(biāo)及年齡與發(fā)生胸腔積液作為自變量，包括年齡、LVEDD、心臟彩超評(píng)價(jià)LVEF、MVO（有=1，無(wú)=0）、IMH（有=1，無(wú)=0）及胸腔積液（發(fā)生=1，未發(fā)生=0），進(jìn)行單因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示高齡及發(fā)生胸腔積液是發(fā)生全因死亡的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。將年齡、胸腔積液納入多因素Cox分析，結(jié)果顯示高齡及發(fā)生胸腔積液是患者發(fā)生全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

胸腔積液是臨床常見(jiàn)的胸膜病變，也是多種疾病的伴隨表現(xiàn)，包括滲出液和漏出液2種類型，不同類型疾病患者產(chǎn)生的胸腔積液有其各自的特點(diǎn)［7］。PCIS的主要臨床表現(xiàn)即包含胸腔積液，但PCIS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一種假說(shuō)認(rèn)為心臟損傷后心臟抗原釋放入血液循環(huán)，高循環(huán)水平的抗原可結(jié)合自身抗體形成免疫復(fù)合物沉積于心包、胸膜、肺和關(guān)節(jié)，進(jìn)一步誘發(fā)心包積液、胸腔積液、肺實(shí)質(zhì)性改變及關(guān)節(jié)腔積液的發(fā)生［4］。本研究探討了合并胸腔積液的AMI患者心肌受損特點(diǎn)，嘗試從心肌損傷方面探討胸腔積液的形成機(jī)制及對(duì)預(yù)后的影響。

本研究2組的磁共振成像指標(biāo)，如IS、MVO、IMH、LVEF差異雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在有胸腔積液組較無(wú)胸腔積液組均趨向更嚴(yán)重。AMI患者心肌梗死面積與心功能受損嚴(yán)重程度有關(guān)［8］，且STEMI患者出現(xiàn)MVO與梗死面積增大、發(fā)生左心室重構(gòu)及射血分?jǐn)?shù)降低有關(guān)［9-10］。MVO是指心臟磁共振延遲釓增強(qiáng)區(qū)域中的暗區(qū)，由冠狀動(dòng)脈再灌注誘發(fā)，為“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象的影像表現(xiàn)，其延長(zhǎng)了心肌缺血時(shí)間［11］。晚期MVO被認(rèn)為是隨訪出現(xiàn)心臟舒張末期容積及收縮末期容積增大、LVEF下降的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；同時(shí)，發(fā)生晚期MVO也是左心室重構(gòu)的替代指標(biāo)［12］。MVO影響了梗死心肌的修復(fù)過(guò)程，導(dǎo)致心肌可能出現(xiàn)3種模式：正常修復(fù)、心肌擴(kuò)張伴隨功能性適應(yīng)及心肌擴(kuò)張未伴隨功能性適應(yīng)［13］。結(jié)合本研究，筆者推測(cè)有胸腔積液組MVO增多介導(dǎo)了心肌擴(kuò)張，LVEDD增加，但未伴隨功能性適應(yīng)，進(jìn)而左心室收縮功能下降，LVEF降低，最終出現(xiàn)胸腔積液。

既往研究認(rèn)為，合并胸腔積液是急性肺水腫患者1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。本研究經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，合并胸腔積液是AMI發(fā)生全因死亡的危險(xiǎn)因素。急性肺水腫或AMI發(fā)生時(shí)均出現(xiàn)心功能下降及靜脈壓增高，肺循環(huán)淤血可能為發(fā)生胸腔積液的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然有胸腔積液組心臟彩超評(píng)價(jià)的LVEF小于無(wú)胸腔積液組，但仍大于0.50，考慮患者處于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭中的臨床心力衰竭階段［15-16］。多因素Cox回歸分析未提示LVEF為AMI患者發(fā)生遠(yuǎn)期全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這提示胸腔積液較LVEF更敏感，在LVEF尚在正常階段就能夠?qū)MI患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層。

綜上所述，AMI合并胸腔積液患者的心肌損傷更重，全因死亡率更高。本研究中磁共振成像各指標(biāo)包括IS、MVO、IMH、LVEF等在有胸腔積液組較無(wú)胸腔積液組均趨向更嚴(yán)重，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能受樣本量較小影響，因此需要今后更大樣本研究證實(shí)2組心肌受損差異。本研究未對(duì)胸腔積液做診斷性穿刺確定病因，且由于為小樣本隊(duì)列研究，未按照積液量大小分組進(jìn)一步做敏感性分析，因此胸腔積液對(duì)AMI心肌損傷的影響及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值仍需大樣本、多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告編寫組. 中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021概要［J］. 中國(guó)循環(huán)雜志，2022，37（6）：553-578. The Writing Committee of the Report on Cardiovascular Health and Diseases in China. Report on cardiovascular health and diseases in China 2021：An updated summary［J］. Chinese Circulation Journal，2022，37（6）：553-578. doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2022.06.001.

［2］ JARYAL A，VIKRANT S，SARKAR M，et al. A case report of pleuro-pericardial effusion in a patient on hemodialysis and a cardiac pacemaker［J］. Semin Dial，2021，34（4）：323-325. doi：10.1111/sdi.12996.

［3］ NISHIMURA M，GODA N，HATAZAWA K，et al. Delayed diagnosis of postcardiac injury syndrome［J］. BMJ Case Rep，2019，12（2）：e228877. doi：10.1136/bcr-2018-228877.

［4］ 殷鑫，張雨，邵玥明，等. 心臟損傷后綜合征再發(fā)與治療體會(huì)［J］. 天津醫(yī)藥，2020，48（6）：555-557. YIN X，ZHANG Y，SHAO Y M，et al. The clinical experience of recurrence and treatment of post-cardiac injury syndrome［J］. Tianjin Med J，2020，48（6）：555-557. doi：10.11958/20192963.

［5］ 王佳麗，孔瑩，孫小伶，等. 磁共振對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死介入術(shù)后左心功能改善的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］. 磁共振成像，2022，13（2）：87-90. WANG J L，KONG Y，SUN X L，et al. Predictive value of MRI for cardiac function improvement after intervention in acute myocardial infarction patients［J］. Chin J Magn Reson Imaging，2022，13（2）：87-90. doi：10.12015/issn.1674-8034.2022.02.018.

［6］ GAO G，F(xiàn)ENG L，F(xiàn)U J，et al. Prognostic value of the SYNTAX score on myocardial injury and salvage in STEMI patients after primary percutaneous coronary intervention：A single-center retrospective observational study［J］. BMC Cardiovasc Disord，2021，21（1）：591. doi：10.1186/s12872-021-02395-7.

［7］ 張秀強(qiáng)，楊濤. 胸腔積液的特點(diǎn)及其鑒別診斷的研究進(jìn)展［J］. 國(guó)際生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2022，45（6）：563-567. ZHANG X Q，YANG T. Research progress in the characteristics and differential diagnosis of tuberculous pleural effusion and malignant pleural effusion［J］. International Journal of Biomedical Engineering，2022，45（6）：563-567. doi：10.3760/cma.j.cn121382-20220715-00617.

［8］ 王建林，王琰華，史磊. 急性心肌梗死患者LGE-CMR評(píng)價(jià)結(jié)果及其與血清心肌標(biāo)志物的關(guān)系［J］. 天津醫(yī)藥，2022，50（4）：393-398. WANG J L，WANG Y H，SHI L. Relationship between evaluation results of LGE-CMR and serum myocardial markers in patients with acute myocardial infarction［J］. Tianjin Med J，2022，50（4）：393-398. doi：10.11958/20211980.

［9］ DAVIDSON S J，RONCALLI J，SURDER D，et al. Microvascular obstruction identifies a subgroup of patients who benefit from stem cell therapy following ST-elevation myocardial infarction［J］. Am Heart J，2023，259：79-86. doi：10.1016/j.ahj.2023.02.004.

［10］ MASCI P G，PAVON A G，PONTONE G，et al. Early or deferred cardiovascular magnetic resonance after ST-segment-elevation myocardial infarction for effective risk stratification［J］. Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2020，21（6）：632-639. doi：10.1093/ehjci/jez179.

［11］ CALVIERI C，RIVA A，STURLA F，et al. Left ventricular adverse remodeling in ischemic heart disease： emerging cardiac magnetic resonance imaging biomarkers［J］. J Clin Med，2023，12（1）：334. doi：10.3390/jcm12010334.

［12］ HAMIRANI Y S，WONG A，KRAMER C M，et al. Effect of microvascular obstruction and intramyocardial hemorrhage by CMR on LV remodeling and outcomes after myocardial infarction： a systematic review and meta-analysis［J］. JACC Cardiovasc Imaging，2014，7（9）：940-952. doi：10.1016/j.jcmg.2014.06.012.

［13］ ?RN S，MANHENKE C，GREVE O J，et al. Microvascular obstruction is a major determinant of infarct healing and subsequent left ventricular remodelling following primary percutaneous coronary intervention［J］. Eur Heart J，2009，30（16）：1978-1985. doi：10.1093/eurheartj/ehp219.

［14］ ROGUIN A，BEHAR D，BEN AMI H，et al. Long-term prognosis of acute pulmonary oedema--an ominous outcome［J］. Eur J Heart Fail，2000，2（2）：137-144. doi：10.1016/s1388-9842（00）00069-6.

［15］ HEIDENREICH P A，BOZKURT B，AGUILAR D，et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure： Executive summary：A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines［J］. Circulation，2022，145（18）：e876-e894. doi：10.1161/CIR.0000000000001106.

［16］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018［J］. 中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789. Heart Failure Group of Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association，Chinese Heart Failure Association of Chinese Medical Doctor Association，Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure 2018［J］. Chin J Cardiol，2018，46（10）：760-789. doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2018.10.004.