江洪洋 樊世文 劉鐵龍 謝麗萍

摘要：目的 評(píng)估肺超聲下驅(qū)動(dòng)壓（DP）引導(dǎo)的個(gè)體化呼氣末正壓通氣（PEEP）聯(lián)合定期肺復(fù)張對(duì)Trendelenburg體位下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者術(shù)后肺不張的影響。方法 納入年齡65～85歲、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ—Ⅲ級(jí)，擬行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者62例并分為試驗(yàn)組和對(duì)照組（各31例）。2組均在氣腹開始后進(jìn)行第1次肺復(fù)張，隨后立即以最低DP滴定個(gè)體化PEEP，氣腹結(jié)束后進(jìn)行第2次肺復(fù)張。試驗(yàn)組自氣腹開始每30 min額外進(jìn)行一次肺復(fù)張，對(duì)照組則不干預(yù)。以麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后90 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室（PACU）45 min后（T4）為觀察記錄時(shí)間點(diǎn)。記錄T0、T3和T4時(shí)肺超聲評(píng)分（LUS）；T1—T3時(shí)肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）；T0—T4時(shí)間點(diǎn)氧合指數(shù)（OI）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄肺復(fù)張期間低血壓、PACU中低氧飽和事件以及術(shù)后7 d內(nèi)肺部并發(fā)癥（POPC）發(fā)生率。結(jié)果 與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組在T3和T4時(shí)LUS下降（P＜0.05），T2、T3時(shí)OI和Cdyn升高（P＜0.05）。試驗(yàn)組在PACU中低氧飽和事件發(fā)生率較對(duì)照組下降（P＜0.05）。2組患者肺復(fù)張期間低血壓發(fā)生率和術(shù)后7 d內(nèi)POPC發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 個(gè)體化PEEP聯(lián)合定期肺復(fù)張可有效減少老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后即刻和PACU中的肺不張。

關(guān)鍵詞：肺不張；腹腔鏡；老年人；個(gè)體化呼氣末正壓；驅(qū)動(dòng)壓

中圖分類號(hào)：R563.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20230235

Effect of individualized PEEP combined with regular lung recruitment maneuvers on atelectasis after laparoscopic radical resection of colorectal cancer in elderly patients

Abstract： Objective To evaluate the effect of driving pressure （DP）-guided individualized positive end-expiratory pressure （PEEP） combined with regular lung recruitment maneuvers （RMs） on atelectasis in elderly patients undergoing laparoscopic surgery in the Trendelenburg position using lung ultrasound. Methods A total of 62 patients aged 65-85 years old and classified by ASA status Ⅰ-Ⅲ undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer were included and randomly divided into the experimental group （n=31） and the control group （n=31）. Both groups received one RM after the beginning of pneumoperitoneum， followed immediately by titration of individualized PEEP with the lowest DP， and both groups received another RM after the end of pneumoperitoneum. The experimental group received additional RM every 30 min from the beginning of pneumoperitoneum， while the control group received no intervention. Recording time points for observation were： before induction of anesthesia （T0）， 30 min after pneumoperitoneum （T1）， 90 min after pneumoperitoneum （T2）， at the end of surgery （T3） and 45 min after entering the postanesthesia care unit （PACU， T4）. Lung ultrasound score （LUS） was recorded at T0， T3 and T4. Dynamic lung compliance （Cdyn） was recorded at T1-T3. Oxygenation index （OI）， mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were recorded at T0-T4. Hypotension during RM， hypoxic saturation events in PACU and the incidence of pulmonary complications （POPC） within the first 7 days after surgery were recorded. Results Compared with the control group， LUSs at T3 and T4 were significantly decreased in the experimental group （P < 0.05）， and OI and Cdyn at T2 and T3 were significantly increased （P < 0.05）. In addition， the incidence of hypoxia saturation events in PACU was lower in the experimental group than that in the control group （P < 0.05）. There were no significant differences in the incidence of hypotension during lung recruitment and the incidence of POPC within 7 days after surgery between the two groups. Conclusion The individualized PEEP combined with regular RMs can effectively reduce the atelectasis observed by lung ultrasound immediately after laparoscopic radical resection of colorectal cancer and in PACU in elderly patients.

Key words： pulmonary atelectasis; laparoscopes; aged; individualized positive end-expiratory pressure; driving pressure

全麻、機(jī)械通氣和外科手術(shù)易導(dǎo)致胸膜壓增加、肺泡壓降低及肺泡表面活性物質(zhì)受損，這3種因素相互關(guān)聯(lián)，可使氣道和肺泡發(fā)生連續(xù)或間歇性閉合，引起圍術(shù)期肺組織萎陷和肺不張［1］。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)中的CO2氣腹會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致膈肌抬高，并促進(jìn)肺重力依賴區(qū)肺不張的形成，且患者在頭低足高位下仍持續(xù)加重［2］。肺不張的病理生理學(xué)效應(yīng)包括功能殘氣量下降、肺順應(yīng)性下降、氣體交換障礙以及抑制缺氧性肺血管收縮并且引起局部的炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致低氧血癥和肺損傷，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，POPC）發(fā)生率［1-3］。研究認(rèn)為即使是輕微的POPC也可能導(dǎo)致患者康復(fù)延遲、住院時(shí)間延長(zhǎng)，以及醫(yī)療費(fèi)用、再入院率和病死率的增加［4］。肺保護(hù)性通氣策略旨在減少肺不張并降低POPC，相關(guān)共識(shí)推薦的主要措施包括使用小潮氣量（tidal volume，VT）、個(gè)體化呼氣末正壓通氣（positive end-expiratory pressure，PEEP）和合理實(shí)施肺復(fù)張等［5-6］。研究表明，在腹部手術(shù)中使用以驅(qū)動(dòng)壓（DP）引導(dǎo)的個(gè)體化PEEP可以減少肺不張、改善肺順應(yīng)性、增加術(shù)中氧合，減少肺損傷和POPC的發(fā)生率［7］。然而，在老年患者中聯(lián)合應(yīng)用定期肺復(fù)張能否進(jìn)一步增加個(gè)體化PEEP的臨床獲益尚不明確。此外，目前肺復(fù)張?jiān)趯?shí)施頻率、使用時(shí)機(jī)、最高壓力和操作類型等方面仍未達(dá)成共識(shí)［6］。肺超聲因其簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、無輻射、可動(dòng)態(tài)成像等優(yōu)點(diǎn)已被成功應(yīng)用于識(shí)別和診斷圍術(shù)期肺不張［8］。本研究擬使用肺超聲評(píng)估老年患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用以DP引導(dǎo)的個(gè)體化PEEP聯(lián)合定期肺復(fù)張對(duì)術(shù)后肺不張的影響，為術(shù)中肺保護(hù)性通氣方案的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2021年10月—2022年10月擬在頭低足高位下行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者66例。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡65～85歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅰ—Ⅲ級(jí)；加泰羅尼亞外科呼吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（assess respiratory risk in surgical patients in Catalonia，ARISCAT）為26～44分或＞44分，即POPC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中?；蚋呶！Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：有中度及以上阻塞性或限制性通氣功能障礙；有肺部感染或胸腔積液；有胸部手術(shù)史及氣胸、胸廓畸形、肺大皰；過去2周內(nèi)有機(jī)械通氣（包括持續(xù)氣道正壓通氣）史；有慢性心肌缺血或嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾??；顱內(nèi)高壓；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。粐?yán)重肝、腎功能障礙；術(shù)前血紅蛋白（Hb）≤90 g/L。退出標(biāo)準(zhǔn)：氣腹時(shí)間＜1.5 h；術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重的皮下氣腫而干擾肺部超聲檢查、氣胸以及失血量≥400 mL。按其治療方案不同，分為對(duì)照組（個(gè)體化PEEP組）和試驗(yàn)組（個(gè)體化PEEP聯(lián)合定期肺復(fù)張組），每組33例。其中對(duì)照組2例患者分別因術(shù)中出現(xiàn)皮下氣腫和術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)而退出，試驗(yàn)組中2例患者分別因氣腹時(shí)間＜1.5 h和術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)而退出。2組患者年齡、性別、BMI、吸煙史（無/戒煙＞1個(gè)月/戒煙≤1個(gè)月）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：KJX-2021-062-02）。

1.2 麻醉與機(jī)械通氣方案 2組患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓及脈搏血氧飽和度（SpO2），進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，均無術(shù)前用藥。麻醉誘導(dǎo)前使用密閉面罩預(yù)吸氧5 min，吸入氣中氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）為0.8。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。順利氣管插管后，使用Fabius Plus XL麻醉機(jī)（德國(guó)Dr?ger醫(yī)療設(shè)備有限公司）進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸機(jī)初始參數(shù)：容量控制模式（VCV），VT 6 mL/ kg，PEEP 5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），F(xiàn)iO2 0.5，吸呼比（I∶E）1∶2，吸氣暫停時(shí)間百分比30%，通氣頻率12次/min。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫(kù)銨，維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)在40～60。當(dāng)建立CO2氣腹（氣腹壓統(tǒng)一為12 mmHg）并轉(zhuǎn)為頭低足高位30°～40°后進(jìn)行1次肺復(fù)張，隨后進(jìn)行個(gè)體化PEEP滴定。肺復(fù)張使用PEEP遞增法［6］：壓力控制模式（PCV）下，通氣頻率10次/min，I∶E=1∶1，吸氣驅(qū)動(dòng)壓恒定在20 cmH2O，PEEP從5 cmH2O開始，以5 cmH2O的間隔逐步增加，每次維持5個(gè)呼吸周期，直至氣道峰壓（Ppeak）到達(dá)35 cmH2O。個(gè)體化PEEP滴定［9］：VCV模式，PEEP以1 cmH2O的間隔從12 cmH2O逐步降低至5 cmH2O，每個(gè)PEEP水平維持10個(gè)呼吸周期，記錄最后一個(gè)呼吸周期時(shí)最小DP（DP=氣道平臺(tái)壓-PEEP）對(duì)應(yīng)的PEEP，并保持此PEEP水平至手術(shù)結(jié)束。氣腹結(jié)束后2組再進(jìn)行1次肺復(fù)張。方法同前。不同干預(yù)措施在于：試驗(yàn)組自氣腹開始每30 min額外進(jìn)行1次肺復(fù)張，而對(duì)照組則不干預(yù)。肺復(fù)張期間，如果發(fā)生低血壓［平均動(dòng)脈壓（MAP）＜基線20%］則停止操作，1 min內(nèi)血壓無法恢復(fù)則給予麻黃堿或去氧腎上腺素升壓。術(shù)畢且自主呼吸恢復(fù)時(shí)給予新斯的明和阿托品逆轉(zhuǎn)肌松殘余效應(yīng)。成功拔管后將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到麻醉復(fù)蘇室（PACU），使用吸氧面罩吸氧（氧氣流量2～4 L/min、FiO2為0.8）15 min，如果患者在PACU中出現(xiàn)低氧飽和事件（SpO2＜94%）［8］則額外補(bǔ)充氧氣。

1.3 肺超聲檢查及評(píng)分 使用EUB-5500超聲機(jī)（日本日立有限公司）進(jìn)行肺超聲檢查。患者胸部被腋前線、腋后線和雙乳頭上1 cm連線分為12個(gè)肺區(qū)。每個(gè)肺區(qū)的肺超聲評(píng)分（lung ultrasound score，LUS）為0～3分，全肺LUS為0～36分；分?jǐn)?shù)越大，表明肺不張?jiān)絿?yán)重［8］。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄時(shí)間點(diǎn)：麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后90 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）、進(jìn)入PACU 45 min后（T4）。在T0、T3和T4進(jìn)行肺部超聲檢查并記錄LUS；記錄T1—T3時(shí)的肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn），Cdyn=VT/（Ppeak-PEEP）；在T0—T4時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治霾⒂涗浹鹾现笖?shù)（OI），OI=PaO2/FiO2；記錄T0—T4時(shí)MAP、HR；記錄肺復(fù)張期間低血壓發(fā)生率（MAP＜基線20%）、術(shù)中血管活性藥（去氧腎上腺素或麻黃堿）總體使用率及PACU中低氧飽和事件發(fā)生率；記錄術(shù)后7 d 內(nèi)POPC的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用PASS 15.0軟件計(jì)算樣本量，根據(jù)預(yù)試驗(yàn)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，對(duì)照組7例患者的LUS為（9.29±2.06）分，試驗(yàn)組7例患者的LUS為（7.86±1.86）分，設(shè)雙側(cè)α為0.05，把握度為80%，失訪率為20%，經(jīng)過計(jì)算后共需招募78例患者，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共66例。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用[[x] ±s

]表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann?Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，2組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher's精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前一般資料比較 2組高血壓、糖尿病、FEV1/FVC、Hb、ASA分級(jí)、ARISCAT評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 2組患者術(shù)中一般資料比較 2組PEEP、氣腹時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、手術(shù)類型、輸液量、估計(jì)失血量、尿量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 2組不同時(shí)間點(diǎn)LUS比較 T0時(shí)，2組LUS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T3和T4時(shí)，試驗(yàn)組LUS低于對(duì)照組（P＜0.01），見表4。2組T0時(shí)均無肺不張出現(xiàn)，T3和T4時(shí)均出現(xiàn)肺不張，但對(duì)照組更嚴(yán)重，見圖1。

2.4 2組患者術(shù)中Cdyn比較 2組不同干預(yù)方式和時(shí)間因素間存在交互作用，其中T1時(shí)2組Cdyn差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2和T3時(shí)，試驗(yàn)組Cdyn水平高于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

2.5 2組患者OI比較 2組不同干預(yù)方式和時(shí)間因素間存在交互作用，T0、T1和T4時(shí)，2組OI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2和T3時(shí)，試驗(yàn)組OI高于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。

2.6 2組患者M(jìn)AP和HR比較 2組不同干預(yù)方式和時(shí)間不存在交互作用。2組圍手術(shù)期MAP和HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

2.7 術(shù)中和PACU中并發(fā)癥及血管活性藥使用情況比較 2組肺復(fù)張期間低血壓發(fā)生率、術(shù)中血管活性藥總體使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在PACU中，試驗(yàn)組低氧飽和事件的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表8。

2.8 2組患者術(shù)后7 d內(nèi)POPC發(fā)生率比較 2組咳嗽并咳痰、低氧血癥、肺炎、肺不張、胸腔積液等POPC發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無患者發(fā)生氣胸、支氣管痙攣、肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征，見表9。

3 討論

肺復(fù)張是指將高氣道壓力轉(zhuǎn)化為高的跨肺壓使得塌陷肺泡重新打開，個(gè)體化PEEP的應(yīng)用可避免低PEEP所致的肺不張或高PEEP所致的肺過度擴(kuò)張，同時(shí)維持肺復(fù)張后的肺泡開放［6-7］。?stberg等［10］發(fā)現(xiàn)，在接受非腹部手術(shù)且肺部健康的患者中，7或9 cmH2O的PEEP足以減少肺不張，而無需應(yīng)用肺復(fù)張。Mini等［9］發(fā)現(xiàn)，在接受開放腹部手術(shù)的成年患者中，僅單獨(dú)應(yīng)用由最低DP引導(dǎo)的個(gè)體化PEEP即可有效減少手術(shù)結(jié)束時(shí)的肺不張，還可避免聯(lián)合應(yīng)用肺復(fù)張時(shí)引起的肺過度擴(kuò)張和血流動(dòng)力學(xué)紊亂。然而，腹腔鏡手術(shù)更易導(dǎo)致肺通氣惡化，由于氣腹和頭低足高位疊加作用的影響，通氣中心會(huì)向肺非重力依賴區(qū)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致肺重力依賴區(qū)出現(xiàn)更多的通氣不良區(qū)域，即使10 cmH2O的PEEP也不足以抵消腹內(nèi)壓升高期間出現(xiàn)的肺不張［11］。這提示對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施肺復(fù)張可能是必要的。本研究結(jié)果顯示，T3時(shí)點(diǎn)，2組患者均出現(xiàn)了不同程度的肺不張，但試驗(yàn)組LUS更低，表明肺不張的程度更輕。研究表明，單次肺復(fù)張作用有限，單次肺復(fù)張后20～40 min內(nèi)原有肺不張區(qū)域會(huì)重新出現(xiàn)［12］。本研究中試驗(yàn)組進(jìn)行的定期肺復(fù)張可能持續(xù)維持了肺泡的開放狀態(tài)，不至于在手術(shù)結(jié)束時(shí)肺泡塌陷過快，從而得以持續(xù)減少肺不張。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組在T4時(shí)點(diǎn)的LUS仍低于對(duì)照組，表明定期肺復(fù)張可減少肺不張的益處可以保持到進(jìn)入PACU后45 min。Généreux等［13］研究則顯示，與PEEP為0且不進(jìn)行肺復(fù)張相比，在婦科腫瘤成年患者開腹手術(shù)中應(yīng)用7 cmH2O的PEEP聯(lián)合30 min一次的定期肺復(fù)張只減少了手術(shù)結(jié)束時(shí)的肺不張，但拔管15 min后這種優(yōu)勢(shì)并不存在，與本研究結(jié)論有差別，推測(cè)可能與本研究選擇了較長(zhǎng)時(shí)間的腹腔鏡手術(shù)以及患者年齡較大有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，氣腹和Trendelenburg體位的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肺通氣損失，并且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，肺通氣損失越嚴(yán)重［14］。此外，高齡患者由于受到呼吸系統(tǒng)老化的影響，術(shù)后膈肌功能的抑制程度較年輕患者更嚴(yán)重，這可能也增加了術(shù)后肺不張的嚴(yán)重程度［15］。因此，筆者認(rèn)為對(duì)腹腔鏡手術(shù)老年患者應(yīng)用最低DP引導(dǎo)的個(gè)體化PEEP時(shí)，氣腹開始和結(jié)束后進(jìn)行的2次肺復(fù)張可能不夠，而額外應(yīng)用30 min一次的定期肺復(fù)張可作為降低PACU中肺不張的有效補(bǔ)充手段。

Cdyn是常用的呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，其受到肺組織彈性和氣道阻力雙重影響，并且能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中肺泡變化情況，塌陷肺泡越多，Cdyn越低，呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷越嚴(yán)重［1］。本研究結(jié)果顯示，2組在T2時(shí)點(diǎn)的Cdyn均低于T3時(shí)點(diǎn)，并且試驗(yàn)組在T2和T3時(shí)點(diǎn)的Cdyn更高，表明氣腹和頭低足高位的應(yīng)用會(huì)減少術(shù)中含氣肺泡數(shù)量，而定期肺復(fù)張可減輕這一不良效應(yīng)。Jo等［16］發(fā)現(xiàn)，與不進(jìn)行肺復(fù)張相比，在CO2氣腹開始前后分別應(yīng)用1次肺復(fù)張并未改善腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者的術(shù)中氧合。而本研究中試驗(yàn)組在T2和T3時(shí)的OI較對(duì)照組更高，推測(cè)可能機(jī)制是定期肺復(fù)張減輕了肺不張的程度，更多肺泡持續(xù)地開放避免了肺泡復(fù)張與去復(fù)張形成的剪切力，延長(zhǎng)了氣體交換時(shí)間，使氣體在氣道和肺泡間分布的均一性增加，減少了肺內(nèi)分流，從而增加了術(shù)中氧合功能［17］。Wei等［18］研究發(fā)現(xiàn)，無論P(yáng)EEP應(yīng)用與否，30 min一次的定期肺復(fù)張均可改善肥胖患者腹腔鏡手術(shù)中及術(shù)后早期氧合功能，縮短拔管時(shí)間。然而在本研究中，2組在T4時(shí)點(diǎn)OI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于對(duì)照組在PACU中低氧飽和事件發(fā)生率更高，更多患者額外補(bǔ)充氧氣所導(dǎo)致。

肺復(fù)張過程中還會(huì)發(fā)生氣壓傷、血流動(dòng)力學(xué)紊亂和氣胸等［17］。目前，肺復(fù)張的操作類型主要包括手控法、PEEP或小潮氣量遞增法等。PEEP遞增法肺復(fù)張可通過逐步增加PEEP來避免氣道壓瞬時(shí)增加所導(dǎo)致的容積傷，并且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，更有利于改善肺順應(yīng)性［19］。本研究采用了PEEP遞增法肺復(fù)張，考慮到受試者為老年患者，將最高壓力限制在35 cmH2O，結(jié)果顯示2組圍手術(shù)期MAP和HR、肺復(fù)張期間低血壓發(fā)生率、整個(gè)術(shù)中血管活性藥物的使用率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且術(shù)中無患者發(fā)生氣胸，表明定期應(yīng)用PEEP遞增法肺復(fù)張不會(huì)進(jìn)一步損害血流動(dòng)力學(xué)，有一定的安全性。另有研究顯示，在一些針對(duì)接受腹腔鏡手術(shù)的肥胖成人和小兒患者的研究中，即使高達(dá)40 cmH2O壓力的肺復(fù)張也被認(rèn)為是安全的［20-21］。在心臟手術(shù)患者中，通過肺復(fù)張完全打開塌陷的肺泡后，心輸出量一般比肺復(fù)張前更好，其可能的機(jī)制是肺復(fù)張逆轉(zhuǎn)了肺不張引起的缺氧性肺血管收縮，從而降低了肺血管阻力［22］。值得注意的是，30～40 cmH2O的壓力可能不足以完全使肺泡復(fù)張，特別是在肥胖患者中可能需要40 cmH2O以上的壓力［17］。一項(xiàng)Meta分析顯示，定期肺復(fù)張的應(yīng)用可降低腹部手術(shù)患者的POPC［23］。但在本研究中，2組術(shù)后7 d內(nèi)的POPC發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)楸狙芯恐袀€(gè)體化PEEP的應(yīng)用削弱了定期肺復(fù)張?jiān)跍p少POPC方面的作用。此外，本研究的樣本量是基于手術(shù)結(jié)束時(shí)的LUS計(jì)算的，這可能不足以檢測(cè)POPC的差異。因此，定期肺復(fù)張能否減少POPC還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，在接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的老年患者機(jī)械通氣過程中，以DP引導(dǎo)的個(gè)體化PEEP聯(lián)合定期肺復(fù)張能有效減少術(shù)后即刻和PACU中的肺不張、增加術(shù)中OI并改善Cdyn，減少PACU中低氧飽和事件的發(fā)生率，同時(shí)不會(huì)影響術(shù)中血流動(dòng)力指標(biāo)，但定期肺復(fù)張的應(yīng)用并未降低POPC。然而，本研究并未排除肺復(fù)張的頻率、最高壓力和操作類型不同對(duì)結(jié)果的影響，有待后續(xù)深入分析。

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