紀(jì)曉娟 韓浩 張麗俠

摘要：目的 探討成人急性髓系白血病（AML）合并血流感染的病原菌分布與耐藥性變遷，并分析患者死亡的危險(xiǎn)因素。方法 比較85例AML合并血流感染確診時(shí)間的前30個(gè)月（2017年1月—2019年6月檢出的病原菌）和后30個(gè)月（2019年7月—2021年12月）的病原菌檢出率和主要病原菌耐藥率變遷情況。并按患者血流感染后6個(gè)月預(yù)后分為死亡組33例和生存組52例。采用Logistic回歸分析影響AML合并血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 85例AML合并血流感染患者共檢出98株病原菌，以革蘭陰性菌為主（65/98，66.33%），其次為革蘭陽性菌（29/98，29.59%）、真菌（4/98，4.08%）。后30個(gè)月檢出真菌（均為念珠菌）比例較前30個(gè)月增多（P＜0.05）。后30個(gè)月與前30個(gè)月檢出革蘭陰性菌、革蘭陽性菌比例及大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌耐藥率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic回歸分析顯示，確診前1個(gè)月內(nèi)抗生素使用史、感染性休克為AML合并血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論 成人AML合并血流感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，但近年念珠菌感染率升高，且血流感染前使用抗生素及并發(fā)感染性休克者易出現(xiàn)預(yù)后不良。

關(guān)鍵詞：白血病，髓樣，急性；交叉感染；細(xì)菌感染；抗藥性，細(xì)菌；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R733.71文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.11958/20230423

Pathogenic bacteria distribution， drug resistance changes and risk factors of death in patients with acute myeloid leukemia complicated with bloodstream infection

Abstract： Objective To explore the distribution and drug resistance changes of pathogenic bacteria in adult acute myeloid leukemia （AML） with bloodstream infection， and to analyze risk factors of death of patients. Methods Changes of detection rate of pathogenic bacteria and drug resistance rate of main pathogenic bacteria of 85 patients with AML and bloodstream infection 30 months before confirmed diagnosis （pathogenic bacteria detected from January 2017 to June 2019） and 30 months after diagnosis （from July 2019 to December 2021） were compared. According to the prognosis at 6 months after bloodstream infection， patients were divided into the death group （33 cases） and the survival group （52 cases）. Logistic regression analysis was used to analyze risk factors of death in patients with AML complicated with bloodstream infection. Results A total of 98 strains of pathogenic bacteria were detected in 85 patients with AML complicated with bloodstream infection， mainly gram-negative bacteria （65/98， 66.33%）， followed by Gram-positive bacteria （29/98， 29.59%） and fungi （4/98， 4.08%）. The proportion of fungi （all were candida） detected in the last 30 months was more than that in the first 30 months （P < 0.05）. There were no significant differences in proportions of gram-negative bacteria and gram-positive bacteria and drug resistance rates of Escherichia coli and Staphylococcus aureus between the late 30 months and the first 30 months （P > 0.05）. Logistic regression analysis showed that the history of antibiotic use within 1 month before confirmed diagnosis and septic shock were independent risk factors for death in patients with AML complicated with bloodstream infection （P <0.05）. Conclusion The main pathogens of adults with AML combined with bloodstream infection are gram-negative bacteria. However， candida infection rate has increased in recent years， and patients with antibiotic use before bloodstream infection and complicated with septic shock are prone to poor prognosis.

Key words： leukemia， myeloid， acute; cross infection; bacterial infection; drug resistance， bacteria; risk factors

急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）患者為醫(yī)院感染的好發(fā)人群，化療藥物對(duì)免疫功能的抑制及中性粒細(xì)胞的減少均會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，其中血流感染是AML主要的死亡原因之一［1］。研究顯示，AML合并血流感染患者存在粒細(xì)胞減少、免疫力低下等特點(diǎn)，但有關(guān)預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議［2］。AML患者化療周期長(zhǎng)、住院時(shí)間長(zhǎng)，更易發(fā)生耐藥菌感染，AML合并血流感染的病原菌耐藥性值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。近年研究發(fā)現(xiàn)，AML合并血流感染病原菌分布有時(shí)間差異，病原菌耐藥性也隨時(shí)間變遷［3］。因此，分析AML合并血流感染的病原菌及其耐藥性隨時(shí)間變化特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)后續(xù)臨床抗感染治療有積極意義。本研究就我院近5年成人AML合并血流感染的病原菌分布及耐藥性變遷展開分析，并評(píng)估患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，為指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2021年12月亳州市人民醫(yī)院收治的85例合并血流感染的AML患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》中AML及《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》在本院接受1個(gè)或1個(gè)以上療程的化療；首次血培養(yǎng)病原菌陽性；年齡50～69歲；實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、藥敏試驗(yàn)等臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診血流感染前6個(gè)月內(nèi)有外傷或手術(shù)史；合并嚴(yán)重心、肝等重要器官功能不全或其他惡性腫瘤。85例AML合并血流感染患者均存在不同程度的發(fā)熱，其中低熱（37.2～38.0 ℃）11例（12.94%），中熱（38.1～39.0 ℃）28例（32.94%），高熱（＞39.0 ℃）46例（54.12%）；原發(fā)性血流感染39例（45.88%），繼發(fā)性血流感染46例（54.12%）；呼吸系統(tǒng)感染32例，消化系統(tǒng)感染8例，皮膚/口腔感染5例，生殖系統(tǒng)感染1例。本研究所有患者知情同意，且通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（亳醫(yī)倫審2023第20號(hào)）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 收集性別、年齡、疾病治療階段、確診前住院時(shí)間、確診前1個(gè)月內(nèi)抗生素使用史、是否存在粒細(xì)胞缺乏癥、粒細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間、是否發(fā)生感染性休克等。其中疾病治療階段參考《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》，分為誘導(dǎo)緩解期（治療初期，1～2個(gè)療程）、鞏固治療期（誘導(dǎo)緩解治療后，獲得骨髓白血病細(xì)胞＜5%、血象基本恢復(fù)正常且無髓外白血病的完全緩解，再行鞏固化療）、難治復(fù)發(fā)期（復(fù)發(fā)：完全緩解后外周血重新出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓原始細(xì)胞>5%、或髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)；難治：1～2個(gè)療程誘導(dǎo)緩解治療后未獲得完全緩解或復(fù)發(fā)后經(jīng)原方案再誘導(dǎo)治療失敗、復(fù)發(fā)≥2次）；外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜0.5×109/L為粒細(xì)胞缺乏癥。

1.2.2 病原菌及耐藥性檢測(cè) 病原菌分離、鑒定方法參考《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3版）》，真菌培養(yǎng)在顯色培養(yǎng)基（法國(guó)CHROMagar公司）35 ℃環(huán)境下培養(yǎng)48 h，細(xì)菌培養(yǎng)在細(xì)菌培養(yǎng)基（英國(guó)Oxoid公司）35 ℃培養(yǎng)24 h，鑒定及藥敏試驗(yàn)使用VITEK 2 COMPACT 60全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)（法國(guó)bioMerieux公司），同一患者分離出同一菌株不重復(fù)計(jì)入，藥敏結(jié)果判斷參考2016年《常見細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603及金黃色葡萄球菌ATCC 25923購(gòu)自中國(guó)食品藥品檢定研究院。分析血流感染確診前30個(gè)月（2017年1月—2019年6月檢出的病原菌）和后30個(gè)月（2019年7月—2021年12月）血流感染病原菌檢出率和主要病原菌耐藥率變遷情況。某一病原菌檢出率=某一病原菌株數(shù)/病原菌總株數(shù)×100%。病原菌耐藥率=耐藥病原菌株數(shù)/病原菌總株數(shù)×100%。

1.2.3 血流感染后死亡危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)患者確診血流感染后6個(gè)月生存情況分為生存組（n=52）及死亡組（n=33），評(píng)估患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染病原菌的菌種及占比 85例AML合并血流感染患者共檢出98株病原菌，66.33%（65/98）為革蘭陰性菌，29.59%（29/98）為革蘭陽性菌，4.08%（4/98）為真菌，見表1。

2.2 AML合并血流感染病原菌菌種的變化 后30個(gè)月與前30個(gè)月檢出革蘭陰性菌、革蘭陽性菌比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與前30個(gè)月比較，后30個(gè)月檢出真菌（均為念珠菌）比例增多（P＜0.05），見表2。

2.3 AML合并血流感染主要病原菌耐藥性變化 后30個(gè)月與前30個(gè)月大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌耐藥率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。前30個(gè)月與后30個(gè)月檢出的大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、苯唑西林、哌拉西林及四環(huán)素耐藥率較高（均＞70%），對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率較低（均＜10%）。前30個(gè)月與后30個(gè)月檢出的金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐西林、四環(huán)素、哌拉西林耐藥率較高（均＞60%），對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、萬古霉素、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較低（均＜10%），見表3、4。

2.4 AML合并血流感染患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素分析 與生存組比較，死亡組確診前住院時(shí)間≥30 d、確診前1個(gè)月內(nèi)有抗生素使用史、感染性休克比例升高（P＜0.05），見表5。以預(yù)后（生存=0，死亡=1）為因變量，確診前住院時(shí)間（＜30 d=0，≥30 d=1）、確診前1個(gè)月內(nèi)抗生素使用史（無=0，有=1）及感染性休克（無=0，有=1）為自變量。Logistic回歸分析顯示，確診前1個(gè)月內(nèi)抗生素使用史、感染性休克為AML合并血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表6。

3 討論

抗菌藥物濫用已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，為此，我國(guó)頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則：2015年版》及《國(guó)家抗微生物治療指南（第2版）》，以加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用管理?；熆梢餉ML患者粒細(xì)胞減少及免疫功能異常，血流感染風(fēng)險(xiǎn)升高，且血培養(yǎng)檢出耐藥菌并不罕見［4］。此外，AML合并血流感染的病原菌類型具有區(qū)域性差異，歐美地區(qū)常以金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌為主［5］，中國(guó)等亞洲地區(qū)則以革蘭陰性菌為主［6］。徐海琳等［7］等對(duì)2016—2021年某院的急性白血病化療后中性粒細(xì)胞缺乏血流感染者的病原菌分析顯示，檢出的268株病原菌以革蘭陰性菌為主，占67.16％。本研究結(jié)果亦顯示，我院近5年AML合并血流感染患者檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主（66.33%），與上述中國(guó)地區(qū)報(bào)道的結(jié)果相近，提示近年AML合并血流感染仍以革蘭陰性菌多見。

湛玉曉等［8］對(duì)鄭州市某院的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病化療后血流感染情況調(diào)查顯示，2018—2020年檢出的緩癥鏈球菌及真菌較2015—2017年顯著增多，病原菌分布隨時(shí)間呈規(guī)律性變化。本研究對(duì)近5年數(shù)據(jù)分析亦顯示，后30個(gè)月檢出真菌（均為念珠菌）比例較前30個(gè)月增多，提示現(xiàn)階段臨床應(yīng)注意念珠菌血流感染情況?？紤]原因?yàn)椋海?）化療可引起口腔黏膜損傷，念珠菌作為口腔定植菌，可由口腔黏膜創(chuàng)口入侵血液系統(tǒng)，造成念珠菌血流感染［9］。（2）目前預(yù)防性抗菌藥物常使用頭孢他啶等三代頭孢，可引起念珠菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，增加致病風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，對(duì)于AML化療患者，臨床應(yīng)注重口腔黏膜保護(hù)，并對(duì)疑似感染病例盡早行血培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)念珠菌血流感染。高媛媛等［11］研究顯示，血液惡性腫瘤患者真菌血流感染雖然發(fā)生率不高，但臨床表現(xiàn)缺乏特異性，真菌培養(yǎng)陽性率低，早期診斷困難，且病情進(jìn)展迅速，具有極高的病死率。然而，本研究中死亡組念珠菌血流感染率與生存組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是樣本量不足所致。此外，本研究結(jié)果顯示，后30個(gè)月與前30個(gè)月大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌耐藥率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與自2017年國(guó)家頒布《國(guó)家抗微生物治療指南》以來，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理用藥的管理，指導(dǎo)臨床科室抗菌藥物使用規(guī)范，對(duì)降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)有一定作用有關(guān)。

本院于2017年由醫(yī)務(wù)部聯(lián)合院感科、藥劑科，嚴(yán)格要求全院抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用，并定期督查，故細(xì)菌耐藥率未增加。本研究還發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率較低。相關(guān)研究認(rèn)為，大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、美羅培南耐藥率較低與大腸埃希菌產(chǎn)生大量超廣譜β內(nèi)酰胺酶，而對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感有關(guān)［12］。金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、萬古霉素、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星耐藥率較低，提示上述藥物可作為金黃色葡萄球菌感染的首選用藥。然而有研究指出，碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌及耐萬古霉素腸球菌感染形式嚴(yán)重，此類耐藥菌治療困難，死亡率高［13-14］。因此，碳青霉烯類抗生素及萬古霉素的臨床應(yīng)用仍需規(guī)范且謹(jǐn)慎。

陳曉敏等［15］研究認(rèn)為，住院時(shí)間較長(zhǎng)者抵抗力差，長(zhǎng)期在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)較高的病房?jī)?nèi)，患者呼吸道、破損皮膚等部位難以抵抗病原菌的入侵，并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)高，且有創(chuàng)性操作也易將周圍病原菌帶入血液循環(huán)，造成血流感染，由于其身體素質(zhì)越差，治療也越困難。本研究中，死亡組確診前住院時(shí)間≥30 d比例高于存活組，但Logistic回歸分析顯示，確診前1個(gè)月內(nèi)抗生素使用史是AML合并血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示住院時(shí)間較長(zhǎng)可能影響患者治療及預(yù)后狀況，但感染前的抗生素使用史是導(dǎo)致死亡的關(guān)鍵?？紤]患者在出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀但未明確存在感染時(shí)，接受抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥增加病原菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致后續(xù)抗感染治療難度較大［16］。本研究還發(fā)現(xiàn)，感染性休克是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明積極控制感染、避免感染性休克的發(fā)生是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，對(duì)于AML感染性休克的治療及預(yù)后仍是臨床面臨的難題。最新的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，磁熱療法不僅能用于清除實(shí)體瘤，還能通過上皮特異性黏附分子與白血病細(xì)胞表面靶向結(jié)合，在抗致病菌及病毒入侵血液系統(tǒng)方面具有重要作用［17］。該研究也為AML合并血流感染的臨床治療帶來新方向。

綜上所述，成人AML合并血流感染以大腸埃希菌等革蘭陰性菌常見，但近年念珠菌血流感染呈增多趨勢(shì)，其主要病原菌大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌耐藥率未隨時(shí)間出現(xiàn)明顯變化，確診血流感染前1個(gè)月內(nèi)抗生素用藥史及感染性休克可能增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，臨床可據(jù)此制定防控措施。

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