社會經濟的發(fā)展加速全民醫(yī)保時代的到來，也為我國人民醫(yī)療提供更有力的保障。醫(yī)?；鹑麨獒t(yī)療保險基金，由個人、工作單位、政府等多方籌資建立的專項資金，用于保障參保人員的基本醫(yī)療。需要個人與用人單位按比例共同繳納，醫(yī)保基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，社會統(tǒng)籌基金主要用于大病醫(yī)療的救助，個人賬戶主要用于支付門診以及購藥費用，以及針對慢性病病人設置的慢性病賬戶。醫(yī)?；鸬墓芾黻P系到整個基本醫(yī)療保險制度的正常運轉與參保人員的利益，因此醫(yī)院應加強醫(yī)保基金管理內部審計。伴隨著醫(yī)保體制的不斷完善，各大醫(yī)院對于醫(yī)?；鸸芾硪苍诓粩嗟匾?guī)范流程，優(yōu)化管理體系。但是，在進行醫(yī)保基金管理內部審計的過程中發(fā)現(xiàn)了諸多的問題，如何在保障醫(yī)保基金管理穩(wěn)定向前發(fā)展的同時，降低醫(yī)?；疬\行的風險，提高廣大參保人的利益，成為各大醫(yī)院當前需要解決的難題。

醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嫷暮x與意義

醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嫷暮x 醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嬍穷A防醫(yī)院醫(yī)保基金超支風險的重要手段，相對于外部審計，內部審計主要是審查和評估醫(yī)院醫(yī)保基金財務報表、內部控制系統(tǒng)以及其他相關資料，對醫(yī)院醫(yī)保基金的經濟活動、管理過程和風險狀況進行監(jiān)督和評估。

醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嬀唧w任務是：貫徹執(zhí)行國家相關法律法規(guī)，掌握最新政策動態(tài)，遵守會計準則，正確且合理籌集和使用醫(yī)?；?；建立健全的醫(yī)?；鸸芾碇贫?，組織并落實基金的計劃、核算、分析及其考核工作，如實反映基金收支狀況；加強監(jiān)督、檢查力度，切實維護基金安全，防范基金管理中存在的潛在風險，提高醫(yī)院管理水平。

醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嫷囊饬x 伴隨著醫(yī)療改革的推進，醫(yī)療相關政策越來越完善，醫(yī)院需要面臨的挑戰(zhàn)也越來越多。在當前局勢下，醫(yī)院應加強對醫(yī)保基金的內部審計工作，健全醫(yī)?；鸸芾碇贫龋M建更加科學規(guī)范的醫(yī)?；鸸芾韴F隊，把控醫(yī)院醫(yī)?；痫L險，提高基金監(jiān)管力度，加強監(jiān)督審核渠道，營造良好的外部審計氛圍，更好地保障參保人員基本醫(yī)療，推動我國醫(yī)療保險的建設。

為了降低醫(yī)院醫(yī)保基金管理風險，醫(yī)院需要將醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嫻ぷ鞒Ｒ?guī)化、規(guī)范化、流程化，加大對醫(yī)保超支風險的監(jiān)管力度。通過開展內部審計工作可以對醫(yī)院的內部管理、業(yè)務運行的內部管理、財務的內部管理、信息系統(tǒng)的內部管理這四方面進行監(jiān)管，及時發(fā)現(xiàn)內部管理中存在的問題并解決問題，為醫(yī)院醫(yī)?；鸶母锾峁┲危龠M醫(yī)療保險基金管理更加規(guī)范化、流程化。

醫(yī)院醫(yī)?；鹪谶\行過程中會涉及很多操作風險，在醫(yī)院中最常見的就是欺保、騙?，F(xiàn)象，這些現(xiàn)象對醫(yī)院醫(yī)?；鹫＿\行構成威脅。開展內部審計工作可以很好地杜絕這些現(xiàn)象的發(fā)生，提高醫(yī)院醫(yī)?；鸬暮侠硎褂寐?，維持醫(yī)院醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行，同時還為醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)?；鹋渲茫档土诉\行成本，提高醫(yī)院經濟效益。

當前醫(yī)院醫(yī)保基金管理內部審計存在的問題

醫(yī)?；饍炔繉徲嫻芾眢w系有待完善 有些醫(yī)院的醫(yī)?；饍炔繉徲嫻ぷ鞔嬖诮涷炛髁x，沒有嚴格遵循國家相關法律法規(guī)，對于醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面存在漏洞，也是醫(yī)院對內部審計工作得不夠重視，沒有認識到內部審計對醫(yī)保基金管理的重要性。因此，醫(yī)院需要加大對醫(yī)?；鸸芾淼男麄鳎龊孟嚓P培訓工作，幫助醫(yī)院從經驗主義向精細化管理轉型，健全醫(yī)?；饍炔繉徲嫻芾眢w系，制定科學的管理制度，規(guī)范內部審計流程與操作。

醫(yī)保基金內部審計收支不平衡 伴隨著醫(yī)藥技術的不斷發(fā)展，醫(yī)療費用支出持續(xù)增長，對于醫(yī)院醫(yī)保基金體系的穩(wěn)定運營有一定負擔。根據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，截至2022年底，全國醫(yī)療參保人數(shù)達到13.34億人，參保覆蓋面保持在95%以上，基本醫(yī)?；穑êｋU）總收入33355.16億元，總支出28140.33萬億元，與2022年相比，基本醫(yī)保基金總收入上漲7.9%、基本醫(yī)?；鹂傊С錾蠞q14.4%，雖呈上漲趨勢，但是總支出的上漲幅度高于總收入，醫(yī)?；鹗罩г鏊俪霈F(xiàn)不平衡的現(xiàn)象。有些醫(yī)院在年底前的一兩月里會出現(xiàn)醫(yī)?；鸪У那闆r，不能正常接收使用醫(yī)保的患者，存在患者推遲治療或者自費治療的情況，耽誤患者病情。因此，醫(yī)院應加強醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲?。

醫(yī)?；饍炔繉徲嬛行畔⒐芾泶嬖诘膯栴} 在醫(yī)院開展信息管理的過程中會發(fā)現(xiàn)部分參保人員存在偽造、隱匿、涂改醫(yī)學證明的情況，目的是重復報銷異地醫(yī)保就醫(yī)票據(jù)以騙取醫(yī)保金額。還有一部分參保人員借用已故人員醫(yī)?？_取醫(yī)保金額，隱瞞真實情況。

有些醫(yī)院在醫(yī)?；饍炔繉徲嬛腥圆捎檬止徲嫷男问?，主要原因是受資金限制，沒有完善的內部審計信息化平臺，只能依靠手動翻閱憑證。沒有智能化管理平臺對調查工作也造成一定的影響，醫(yī)院業(yè)務繁多，但是審計人員有限，在審核時只能抽樣調查，降低了審計工作的準確性與可靠性。

在醫(yī)保基金內部審計中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在違規(guī)收費的情況，具體有以下兩個方面：一是醫(yī)療水平的發(fā)展，促使醫(yī)院內臨床技術更新，但是醫(yī)療物價管理體系沒有及時更新，造成的違規(guī)收費；二是主治醫(yī)師對醫(yī)保體系了解程度不夠，出現(xiàn)理解偏差造成的違規(guī)收費。

醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嬋藛T專業(yè)素質有待提高 伴隨著社會的發(fā)展，醫(yī)?；饍炔繉徲嫻ぷ髦饾u呈現(xiàn)復雜化多元化，很多內部審計人員的專業(yè)素養(yǎng)難以支撐當前的社會需求。從專業(yè)角度看，醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嬋藛T多為財務專業(yè)，受專業(yè)知識的局限，工作內容多為財務收支審計，難以擔當醫(yī)?；痫L險監(jiān)控審計、經濟責任審計等重擔，缺少復合型人才。從年齡角度看，審計人員年齡普遍偏大，行業(yè)內40歲以上的審計占據(jù)60%，這類審核人員有一定的經驗與自我想法，對新興事物接受程度不如年輕職員，影響內審工作的效率。

另外，醫(yī)院對醫(yī)保基金內部審計人員的培訓力度不夠，員工缺乏一定的工作技能與職業(yè)素養(yǎng)，導致醫(yī)院無法組建高質量醫(yī)?；鸸芾韴F隊。

關于完善醫(yī)院醫(yī)保基金內部審計的具體措施

健全醫(yī)?；饍炔繉徲嫻芾眢w系 在DRG（疾病診斷相關分組）和DIP（病種分值）醫(yī)保支付方式改革形式下，加速醫(yī)?；鸸芾硇畔⒒ㄔO，促進醫(yī)院對醫(yī)?；鸸芾眢w系進行優(yōu)化改革，助力醫(yī)院健全醫(yī)?；饍炔繉徲嫻芾眢w系。

首先，構建醫(yī)保基金分析體系。DRG醫(yī)保支付方式可以幫助醫(yī)院明確分析醫(yī)保總費用、平均費用、處方、藥品種類、報銷指標等內容，提高內部審計效率。還可以對醫(yī)院醫(yī)保每月、每季度、每年生成環(huán)比分析，方便內部審計人員對比分析，構建更加精準、精細、規(guī)范的醫(yī)保組織架構。

其次，組建管理小組，明確組織內部職責。為了加強醫(yī)?；鸸芾?，維護醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定運行。醫(yī)院要加大對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管力度，組建醫(yī)?；鸸芾肀O(jiān)控組，由院長牽頭，統(tǒng)籌醫(yī)保、醫(yī)務、質控、財務等相關部門負責人，實現(xiàn)醫(yī)院多個管理部門協(xié)調管理，促進職責的多元化。對醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嫃墓ぷ鳈C制、工作職責方向出發(fā)，規(guī)范操作流程，統(tǒng)一管理標準，明確審計內容、方法與標準，圍繞基金征繳、待遇審核、財務報銷、信息公開四大模塊開展內部審計工作，深入調查醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾碇袧撛诘娘L險，并及時處理，健全風險防控體系。

最后，加強醫(yī)保基金制度管理。嚴格遵循國家法律法規(guī)制定醫(yī)保管理制度，其中包括內審監(jiān)督制度、財務基金管理制度、合法性審查制度、基金運行風險評估制度、風險分析報告制度、集體公開決定制度、實施后評估制度、公開聽取意見制度、過錯責任追究制度、信息公開審核制度、信息系統(tǒng)管理制度，以及職工醫(yī)療保險管理規(guī)范、居民醫(yī)療保險管理規(guī)范、基金征繳管理規(guī)范、綜合業(yè)務管理規(guī)范等。

加強醫(yī)?；饍炔繉徲嬓畔⒐芾?在醫(yī)保改革前，很多醫(yī)院醫(yī)?；饍炔繉徲嬓畔⒐芾矶际菍鹊?，具有局限性，新形勢下醫(yī)?；饍炔繉徲嬓畔⒐芾響摼哂袝r效性、智能性、人文性，堅持以人為本的理念，從患者角度出發(fā)，通過數(shù)字化技術，將患者信息錄入系統(tǒng)進行全醫(yī)療平臺共享，構建醫(yī)療大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡，簡化醫(yī)療流程。同時，醫(yī)保基金內部審計信息管理體系可以實時監(jiān)管醫(yī)?；鸬娜粘；顒?，對風險進行識別與評估。

例如：在面對“虛假就醫(yī)騙取醫(yī)保基金”的情況時，審計人員可以通過數(shù)據(jù)選出一些異常數(shù)據(jù)，具體可選擇住院次數(shù)多、住院頻率高、用藥量不合乎常規(guī)等數(shù)據(jù)，或者調取有記錄功能的醫(yī)用設備，結合電子病歷，查詢對應住院患者資料與住院期間繳費內容及醫(yī)用設備使用頻率與工作時間，經過對比分析，確定是否存在重復報銷騙取醫(yī)保的情況。

在面對“違規(guī)收取費用”的情況時，審計人員可以將醫(yī)院收取的費用與當?shù)叵嚓P規(guī)定的收費目錄及收費標準進行對比，對異常數(shù)據(jù)進行匯總，并從醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中將診療項目與服務的收費數(shù)據(jù)導出，結合電子病歷，逐一開始審計，查詢數(shù)據(jù)異常原因。信息管理系統(tǒng)的建立可以降低醫(yī)保人為操作及舞弊的行為，有利于內部審計工作的實施。

多措并舉，推動醫(yī)院醫(yī)保基金內部審計信息化建設，加速醫(yī)保信息數(shù)據(jù)的收集、分析、監(jiān)測，完善醫(yī)保信息數(shù)據(jù)庫，幫助醫(yī)院優(yōu)化審計工作流程，實現(xiàn)審計辦公室無紙信息化，提高審核工作效率，讓醫(yī)院信息化管理運行更加高效、流暢，讓信息傳遞更加及時、精準。

培養(yǎng)復合型人才，提高內部審計人員專業(yè)素養(yǎng) 醫(yī)院應組織內部審計人員開展培訓工作，加強學習與交流，幫助審計人員適應新形勢下內部審計工作任務的開展，促進內審工作順利展開，更好地發(fā)揮監(jiān)督、控制、評價、鑒證等工作職能。同時，還要注意人才的引進，提高團隊整體綜合素質。

當前我國醫(yī)療保險已經從“兜底”“提質”向“優(yōu)化”方向發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾韮炔繉徲嬁梢杂行Х婪夺t(yī)保基金超支問題，通過現(xiàn)代信息化、智能化、數(shù)字化技術優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾眢w系，制定相應標準，規(guī)范審計流程，從而降低基金管理風險，提高醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾硇?，開啟“智能、高效、準確”大醫(yī)療時代，為參保人員提供更加優(yōu)質的服務。

（作者單位：山東省泰安市中心醫(yī)院）