[摘 " 要] " 目的：比較微波消融與外科手術(shù)治療孤立性T1N0M0期甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的效果和安全性。方法：回顧性分析221例孤立性T1N0M0期PTC患者的臨床資料，分為微波消融組112例和外科手術(shù)組109例。比較兩種治療方式的效果和安全性。結(jié)果：微波消融組的手術(shù)時(shí)間為21（22，20）min，住院時(shí)間為2（2.75，1）天，術(shù)中失血量為3（1.25，3）mL，分別少于外科手術(shù)組的80（59，82）min、4（3、5）天和15（10，18）mL（均P＜0.05）。隨訪96個(gè)月，微波消融組復(fù)發(fā)率8.9%，無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival，PFS）為（93.59±1.12）月；外科手術(shù)組復(fù)發(fā)率11.9%，PFS為（90.83±1.56）月。兩組比較PFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微波消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，外科手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)微波消融治療T1NOM0期甲狀腺乳頭狀癌效果與外科手術(shù)相當(dāng)，且安全性良好，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] " 微波消融；甲狀腺乳頭狀癌；孤立性結(jié)節(jié)

[中圖分類(lèi)號(hào)] " R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.020

在過(guò)去的幾十年里全球甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者迅速增加，部分原因是無(wú)癥狀PTC診斷率提高[1]。PTC通常預(yù)后良好，死亡率低[2]，其最佳治療方案存有爭(zhēng)議。我國(guó)《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第2版）》推薦手術(shù)是PTC最終治療方法[3]，但手術(shù)存在一些風(fēng)險(xiǎn)，包括喉返神經(jīng)損傷（recurrent laryngeal nerve paralysis，RLNP）、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退以及瘢痕形成，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[4]。對(duì)于無(wú)明顯轉(zhuǎn)移或局部侵襲的甲狀腺乳頭狀微癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）患者，建議定期隨訪復(fù)查，然而少數(shù)患者可能會(huì)因?yàn)槟[瘤的存在而感到極大焦慮，對(duì)這類(lèi)患者可考慮選擇熱消融等并發(fā)癥較少的微創(chuàng)治療，例如射頻消融（radio frequency ablation，RFA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、激光消融（laser ablation，LA）。有研究報(bào)道，RFA可以有效消除低風(fēng)險(xiǎn)PTMC，并發(fā)癥發(fā)生率很低，5年隨訪顯示RFA的效果并不遜色于開(kāi)放手術(shù)[5]。本研究回顧性分析南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院及南通大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科2015年1月—2018年1月收治的孤立性T1N0M0期甲狀腺乳頭狀癌患者221例臨床資料，分析超聲引導(dǎo)下微波消融與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療的有效性和安全性。

1 " 資料與方法

1.1 " 一般資料 " 孤立性T1N0M0期甲狀腺乳頭狀癌患者221例，按照治療方式分為微波消融組112例及外科手術(shù)組109例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)，治療前經(jīng)穿刺活檢病理診斷為乳頭狀甲狀腺癌，影像學(xué)檢查確診為T(mén)1N0M0期；（2）無(wú)影像學(xué)或臨床證據(jù)顯示甲狀腺外擴(kuò)張；（3）臨床和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過(guò)放射治療等其他治療；（2）多發(fā)性囊實(shí)性結(jié)節(jié)，且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）存在凝血功能障礙。

1.2 " 治療方法

1.2.1 " 微波消融：以0.5%利多卡因局部麻醉穿刺區(qū)域，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插入18 G水分離針，針尖置于甲狀腺腫瘤相對(duì)應(yīng)的甲狀腺囊與周?chē)匾M織結(jié)構(gòu)之間，注入生理鹽水，至少保持5 mm距離，避免額外的熱損傷。微波消融針穿刺腫瘤病灶，連結(jié)微波消融器（MTC-3C），以30 w功率多點(diǎn)消融，每個(gè)點(diǎn)持續(xù)消融約20 s。B超下觀察強(qiáng)回聲覆蓋超過(guò)腫瘤病灶邊緣2 mm，評(píng)估聲帶功能及喉神經(jīng)熱損傷相關(guān)癥狀。術(shù)后局部按壓30 min止血，超聲觀察有無(wú)血腫。

1.2.2 " 外科手術(shù)：患者仰臥手術(shù)臺(tái)，頸部過(guò)伸位，全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。按照甲狀腺乳頭狀瘤管理指南，在胸骨切跡上兩橫指作弧形切口，逐層解剖組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)好喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，行甲狀腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。留置引流管，依次縫合各層組織，關(guān)閉切口。

1.3 " 觀察指標(biāo) " （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。（2）術(shù)后并發(fā)癥及無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間：患者術(shù)后1、3、6個(gè)月來(lái)院隨訪，之后每6個(gè)月隨訪1次，連續(xù)96個(gè)月。復(fù)查甲狀腺功能、超聲或CT，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況及疾病進(jìn)展情況。無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-free survival，PFS）定義為從術(shù)后至疾病出現(xiàn)進(jìn)展的時(shí)間。

1.4 " 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 " 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier生存曲線和Log-Rank檢驗(yàn)比較兩組患者PFS。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 " 結(jié) " " "果

2.1 " 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 " 兩組患者均一次性成功完成治療，成功率均為100％。微波消融組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中失血量少于外科手術(shù)組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 " 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 " 兩組術(shù)后均未見(jiàn)明顯甲狀腺及甲狀旁腺功能低下。微波消融組術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞7例（6.25%），術(shù)后半年內(nèi)自行恢復(fù)。外科手術(shù)組出現(xiàn)并發(fā)癥6例（5.50%），其中聲音嘶啞4例，術(shù)后1年內(nèi)自行恢復(fù)；出現(xiàn)血腫造成氣道阻塞2例，手術(shù)清除后好轉(zhuǎn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 " 兩組PFS比較 " 隨訪96個(gè)月，微波消融組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率8.93%，PFS為（93.59±1.12）月；外科手術(shù)組復(fù)發(fā)13例，復(fù)發(fā)率11.93%，PFS為（90.83±1.56）月。兩組PFS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)圖1。所有復(fù)發(fā)患者接受二次外科手術(shù)或微波消融治療。

3 " 討 " " "論

根據(jù)中國(guó)甲狀腺癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022版）[6]，甲狀腺手術(shù)仍然是T1N0M0期甲狀腺乳頭狀癌推薦的一線治療選擇，雖然甲狀腺切除術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)，但還是存在喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺功能低下和甲狀腺功能減退等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且使得一些患者不愿接受外科手術(shù)治療。

與手術(shù)相比，熱消融術(shù)治療PTC具有許多優(yōu)勢(shì)，侵入性小，可以在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間短，成本較低，可能是外科手術(shù)的補(bǔ)償方式[7]。RFA和MWA治療原發(fā)性PTC主要針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)PTMC（即T1aN0M0期PTC），不包括T1bN0M0期PTC[8]。最近一項(xiàng)關(guān)于熱消融治療原發(fā)性T1N0M0期PTC的薈萃分析顯示，調(diào)整后的瘤體體積縮小率匯總比例為99.2%，完全消失的匯總比例為57.6%[9]。表明RFA治療T1bN0M0期PTC的效果可能與T1aN0M0期PTC一樣好，可能是由于PTC的惰性以及T1a和T1b期PTC的預(yù)后相似[7]。

本研究對(duì)微波消融術(shù)和外科手術(shù)治療PTC的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示微波消融組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中失血量少于外科手術(shù)組（均P＜0.05），經(jīng)96個(gè)月隨訪，微波消融組復(fù)發(fā)率8.93%，外科手術(shù)組復(fù)發(fā)率11.93%，兩組PFS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明微波消融可減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但兩種手術(shù)方式的治療效果無(wú)明顯差異，微波消融治療孤立性T1N0M0期PTC的效果及安全性與傳統(tǒng)外科手術(shù)相當(dāng)。

本研究微波消融組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%，外科手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.50%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明熱消融治療甲狀腺腫瘤安全可行。聲音嘶啞是熱消融治療PTC術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥[10]，本研究中微波消融組術(shù)后出現(xiàn)7例聲音嘶啞，外科手術(shù)組出現(xiàn)4例，均自行恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] KRAJEWSKA J，KUKULSKA A，OCZKO-WOJCIECHOWSKA M，et al. Early diagnosis of low-risk papillary thyroid cancer results rather in overtreatment than a better survival［J］. Front Endocrinol，2020，11：571421.

[2] 鄭榮壽，陳茹，韓冰峰，等. 2022年中國(guó)惡性腫瘤流行情況分析［J］. 中華腫瘤雜志，2024，46（3）：221-231.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，等. 甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第2版）［J］. 國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2023，43（2）：149-194.

[4] ZHANG M B，TUFANO R P，RUSSELL J O，et al. Ultrasound-guided radiofrequency ablation versus surgery for low-risk papillary thyroid microcarcinoma： results of over 5 years' follow-up［J］. Thyroid，2020，30（3）：408-417.

[5] HE H Y，SONG Q，LAN Y，et al. Efficacy and safety of ultrasound-guided radiofrequency ablation for low-risk papillary thyroid microcarcinoma in patients aged 55 years or older： a retrospective study［J］. Int J Hyperthermia，2021，38（1）：604-610.

[6] 國(guó)家癌癥中心，國(guó)家腫瘤質(zhì)控中心甲狀腺癌質(zhì)控專(zhuān)家委員會(huì). 中國(guó)甲狀腺癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022版）［J］. 中華腫瘤雜志，2022，44（9）：902-907.

[7] XIAO J，ZHANG Y，ZHANG M B，et al. Ultrasonography-guided radiofrequency ablation vs. surgery for the treatment of solitary T1bN0M0 papillary thyroid carcinoma： a comparative study［J］. Clin Endocrinol，2021，94（4）：684-691.

[8] JI L L，WU Q，GU J，et al. Ultrasound-guided percutaneous laser ablation for papillary thyroid microcarcinoma： a retrospective analysis of 37 patients［J］. Cancer Imaging，2019，

19（1）：16.

[9] CHOI Y，JUNG S L. Efficacy and safety of thermal ablation techniques for the treatment of primary papillary thyroid microcarcinoma： a systematic review and meta-analysis［J］. Thyroid，2020，30（5）：720-731.

[10] 魏瑩，楊猛，趙朕龍，等. 微波消融與手術(shù)切除治療孤立性T1N0M0期甲狀腺乳頭狀癌［J］. 中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2023，20（2）：65-69.

[收稿日期] 2024-10-09

（本文編輯 " 繆宏建）