都佳寅 王 寧 閆 卉

1 天津市南開醫(yī)院口腔科 300110; 2 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院口腔科

上頜第一前磨牙易發(fā)生楔狀缺損,牙髓炎和根尖周炎發(fā)生率較高。以往與根管治療相關(guān)的解剖學研究常關(guān)注于牙根分叉的類型、根管直徑、形狀和方向等[1]。少數(shù)研究提到了頰根腭側(cè)面根分叉下方存在的凹陷,此處牙根壁厚度較薄,根管預備時容易產(chǎn)生側(cè)穿[2]。樁冠修復時,容易導致根部穿孔。當發(fā)生牙周炎時,這些凹陷處的菌斑和牙石不易清潔,進一步加重患牙的病情。因此,充分了解其解剖形態(tài)是治療成功的關(guān)鍵。CBCT是口腔臨床診療的常用輔助手段,可準確描述牙齒的三維結(jié)構(gòu),得到相關(guān)距離和角度等數(shù)據(jù)。Neelakantan P等[3]的研究結(jié)果表明CBCT和體外透明牙染色法所得到的數(shù)據(jù)一致。

目前國內(nèi)外一些研究主要探討上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度方面[4-5],但鮮有探討其與性別、年齡及牙根不同位置的聯(lián)系。本研究采用錐形束CT測量不同男女年齡組帶有腭側(cè)凹陷的上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)根管壁厚度,并探討其隨著年齡增長及牙根不同位置的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2018年1月—2022年12月于我院就診并拍攝CBCT影像共計259例患者(左右共518顆),其中男102例,女157例。選取含有頰根腭側(cè)凹陷的上頜第一前磨牙,根據(jù)牙根發(fā)育狀況,根尖發(fā)育完成時間及根管系統(tǒng)增齡性變化[6],按照年齡將患者隨機分為4組,每組年齡分別為:12～20歲組、21～40歲組、41～60歲組和>60歲組。

1.2 選擇標準 納入標準 (1)雙側(cè)上頜第一前磨牙均完整正位萌出,無異位;(2)牙體發(fā)育完善,完整健康,無充填術(shù),根管治療等;(3)牙根為兩獨立根管,且頰側(cè)根有腭側(cè)凹陷;(4)CBCT影像準確清晰。排除標準:(1)非雙根上頜第一前磨牙;(2)影像存在偽影不清晰。

1.3 研究方法 CBCT 圖像數(shù)據(jù)由CBCT(Galileos,Sirona Dental Systems GmbH,Bensheim,德國) 投射掃描,掃描條件為90kV,35mAs,掃描層厚125μm,FOV 15cm×15cm。用Galileos Implant 1.9.2軟件(SICAT GmbH&Co.KG,bonn,德國)分析圖像。調(diào)整矢狀面、冠狀面和水平面的定位線,使水平面與頰根長軸垂直,同時將頰根從根分叉到根尖處五等分,見圖1。分別記錄2、3和4對應(yīng)平面的頰根根管內(nèi)側(cè)壁到凹陷處的長度,見圖2。實驗所有數(shù)據(jù)重復測量3次,取平均值。

圖1 上頜第一前磨牙頰根測量平面

圖2 上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度的測量

2 結(jié)果

2.1 腭側(cè)凹陷發(fā)生率在男女間的區(qū)別 在選取的518顆雙根的上頜第一前磨牙中,有404顆(78.0%)發(fā)現(xiàn)了頰根腭側(cè)凹陷。其中男性發(fā)生率為80.4%(164/204),女性為76.4%(240/314)。男女間發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 腭側(cè)凹陷發(fā)生率在左右兩側(cè)的區(qū)別 右側(cè)發(fā)生率為76.1%(197/259),左側(cè)發(fā)生率為79.9%(207/259)。雙側(cè)牙齒間發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

2.3 上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度對稱性 對樣本進行配對t檢驗,上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05),左右兩側(cè)頰根腭側(cè)壁厚度相似,具有對稱性。

2.4 性別、年齡及牙根不同部位對根管壁厚度的影響

2.4.1 性別對根管壁厚度的影響。男性上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度總體高于女性,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4.2 年齡對根管壁厚度的影響。隨著年齡的增加,頰根腭側(cè)壁厚度有逐漸增加的趨勢。其中,男性組在第2平面,12～20歲組和21～40歲組之間無顯著差異(P>0.05),但在41～60歲組和>60歲組之間有顯著差異(P<0.05),>60歲組的根管壁厚度最大。在女性組,結(jié)果也顯示隨著年齡的增加,頰根腭側(cè)壁厚度也逐漸增加。在第2平面,12～20歲組和21～40歲組之間的差異不顯著(P>0.05),但在41～60歲組和>60歲組之間的差異顯著(P<0.05),>60歲組的根管壁厚度最大。見表1～2。

表1 男性不同年齡組上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度組間比較

表2 女性不同年齡組上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度組間比較

2.4.3 牙根不同部位對根管壁厚度的影響。隨著距離根尖越近,男性與女性近頰根腭側(cè)管壁厚度均

減小,各組之間均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。存在頰根腭側(cè)凹陷的上頜第一前磨牙中腭側(cè)壁的厚度在未經(jīng)根管預備的情況下已<1mm,男性最小厚度值約為0.47mm,女性最小值約為0.4mm。見表1～2。

3 討論

深入了解牙根和根管形態(tài)是成功進行根管治療的基礎(chǔ)。上頜第一前磨牙具有復雜的解剖結(jié)構(gòu),據(jù)報道在不同的種族中上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)凹陷發(fā)生率在62%～100%之間[7]。中國人群中這種凹陷有更高的發(fā)生率85.7%,平均深度為0.43mm[8],與本研究的結(jié)果相似,這可能與人種及不同的實驗方法有關(guān)。同時此處管壁較薄,根管預備時容易側(cè)穿,增加牙根折裂的風險,因此對其根管壁厚度的研究,對于臨床操作及評估治療效果有重要的意義。

Dababneh R等[9]認為,頰根腭側(cè)凹陷位于靠近根分叉處的冠部2/3部分,Lammertyn等[10]的研究中,僅有30%的樣本在根尖1/3可觀察到腭側(cè)凹陷,因此本研究將牙根從根分叉到根尖處五等分,并選取第2、3和4平面作為研究層面,包含于腭側(cè)凹陷內(nèi)。Alenezi MA等[11]認為根管壁的厚度應(yīng)至少保留1mm的牙本質(zhì)才能充分使應(yīng)力分散,保證牙根的強度。本實驗的研究發(fā)現(xiàn),即便在健康的樣本中,頰側(cè)腭側(cè)凹陷處的根管壁的厚度已經(jīng)<1mm,在這些區(qū)域進行根管治療和樁道預備可能在這個“危險區(qū)域”破壞根管壁的厚度,導致根管側(cè)穿。Jun Li等[12]的研究發(fā)現(xiàn),上頜第一前磨牙頰根不同部位根管壁厚度和根管彎曲度不規(guī)則,而對一些較大彎曲度的部位進行根管預備或樁道預備時,會使器械切削更多的根管內(nèi)側(cè)壁,降低牙根強度,增加器械分離的風險,因此根管彎曲度變化及厚度變化應(yīng)在根管治療和修復治療中予以重視。Hartmann RC等[13]研究表明,上頜第一前磨牙治療后根折的發(fā)生可能與頰根腭側(cè)存在腭側(cè)凹陷有關(guān),應(yīng)力較多地集中于腭側(cè)凹陷。本研究結(jié)果顯示,越往根尖方向,根管壁越薄,如果需要在頰根進行樁到預備時,根管內(nèi)樁的長度不得超過6.5mm[14],即使牙根足夠長,牙齒長度與腭側(cè)凹陷的末端之間有極顯著的相關(guān)性,隨著牙齒長度的增加,腭側(cè)凹陷的長度增加并且距離冠部越來越遠。結(jié)合實驗的結(jié)果,如果殘余牙體有足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)的情況下,盡量選擇短樁,同時選擇彈性模量接近牙本質(zhì)彈性模量的材料,使應(yīng)力更多地集中于較厚的冠部組織的周圍,而不是較薄的下部有腭側(cè)凹陷的區(qū)域[15-16]。此外,對于一些附著喪失和牙槽骨嚴重吸收暴露這些腭側(cè)凹陷的病例,在進行刮治時,避免暴力,造成牙根損傷[17]。

Ruri Asami等[18]研究結(jié)果顯示,隨著年齡的增大,根管壁逐漸增厚,與本實驗的結(jié)果相似,同時發(fā)現(xiàn)12～40歲增齡變化不明顯,40歲以上時,增齡變化越來越顯著。結(jié)合以上結(jié)果提示根管治療時12～40歲,由于根管壁較薄,樁冠預備時應(yīng)盡量避免大量切削根管組織。 Bellucci 等[19]研究提示,上頜第一前磨牙的頰側(cè)根管的頰側(cè)壁的厚度明顯大于腭側(cè)壁,且由于頰根腭側(cè)凹陷的存在,在樁冠預備時應(yīng)偏向頰側(cè)。

綜上所述,上頜第一前磨牙根管解剖結(jié)構(gòu)復雜多變,數(shù)字化牙科影像學技術(shù)的發(fā)展為口腔診療帶來了許多便利,其中CBCT作為一種先進的三維成像技術(shù),已經(jīng)成為臨床診斷復雜口腔病變和變異根管的重要工具。在醫(yī)生診療前,充分利用CBCT等設(shè)備深入了解根管形態(tài),有助于設(shè)計完備的治療計劃提高治療成功率,在根管治療和修復治療中,應(yīng)重視根管彎曲度變化及厚度變化,并選擇合適的治療方法,進一步探究上頜第一前磨牙的牙根和根管形態(tài)及其臨床應(yīng)用。