王文璨,張 宇,李培玉 （四川省骨科醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（hip arthroplasty,HA）在髖關(guān)節(jié)骨折、髖關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)疾病及股骨頸骨折或壞死人群中應(yīng)用較廣，可有效治療疾病并重建患者髖關(guān)節(jié)功能[1]。椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉為HA 常用麻醉方式，椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛效果確切，但其麻醉平面過高，可能引起患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行，且部分患者麻醉體位擺放困難，因此其應(yīng)用受到限制[2]；全身麻醉誘導(dǎo)迅速，起效較快，患者手術(shù)舒適度較高，但術(shù)中能否有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定及減輕術(shù)后疼痛與麻醉方案密切相關(guān)[3]。舒芬太尼屬于強(qiáng)效阿片類麻醉藥物，其親脂性在芬太尼類藥物中最高，通過作用于μ阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，為HA 常用藥物。但有研究指出，舒芬太尼對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者鎮(zhèn)痛效果欠佳，術(shù)后仍需多次使用鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的異構(gòu)體，主要通過阻滯脊髓的上行傳導(dǎo)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)還能通過與中樞神經(jīng)、脊髓中的阿片受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，因此其鎮(zhèn)痛作用顯著，小劑量即有較強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果[5]。但目前小劑量艾司氯胺酮與舒芬太尼的應(yīng)用效果尚缺乏對(duì)比研究，基于此，本研究對(duì)比小劑量艾司氯胺酮和舒芬太尼在HA 患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果，以期為臨床HA麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2021 年8 月至2022 年8 月在我院行HA 的124例患者，年齡55～82歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組62 例。2 組患者年齡、性別、BMI、ASA 分級(jí)、基礎(chǔ)疾病均衡可比。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（2021-YYL2503），研究對(duì)象均簽署對(duì)本研究的知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HA 手術(shù)指征[6]；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)[7]≤Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能異常；②合并嚴(yán)重心、腦血管疾??；③對(duì)術(shù)中使用的麻醉藥物過敏；④無法配合完成相應(yīng)麻醉操作及研究。退出標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出研究；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 方法

麻醉前常規(guī)開放靜脈通道，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征。對(duì)照組患者采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：21A011061）0.3 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg 靜脈推注行麻醉誘導(dǎo)，起效后置入喉罩，連接麻醉機(jī)維持機(jī)械通氣。術(shù)中吸入2%七氟醚，并間斷給予0.1 μg/kg 舒芬太尼，間隔時(shí)間為30 min，按術(shù)中需要補(bǔ)充羅庫(kù)溴銨，以維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前10 min 停止吸入七氟醚。手術(shù)結(jié)束時(shí)連接自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵藥物為舒芬太尼150 μg+托烷司瓊15 mg，以生理鹽水配至180 mL；鎮(zhèn)痛泵首次劑量設(shè)為2 mL，以2 mL/h維持鎮(zhèn)痛藥物泵入，鎖定時(shí)間為15 min。

觀察組患者麻醉誘導(dǎo)采用艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：220823BL）0.3 mg/kg+丙泊酚2 mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，術(shù)中予2%七氟醚維持吸入，并間斷給予0.2 mg/kg 艾司氯胺酮，間隔時(shí)間為30 min，按術(shù)中需要補(bǔ)充羅庫(kù)溴銨。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物為艾司氯胺酮100 mg+托烷司瓊15 mg，以生理鹽水配至180 mL，鎮(zhèn)痛泵參數(shù)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者麻醉前（T1）、手術(shù)切皮時(shí)（T2）、麻醉30 min 后（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）的心率（heart rate,HR）、呼吸頻率（respiratory rate,RR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）、血氧飽和度（oxygen saturation,SpO2）等血流動(dòng)力學(xué)變化。采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）[8]評(píng)估患者術(shù)前（T5）、術(shù)后6 h（T6）、術(shù)后12 h（T7）及術(shù)后24 h（T8）靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)（被動(dòng)抬腿15°）下的疼痛變化，評(píng)分越高，患者疼痛越強(qiáng)烈。記錄2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及需補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物情況。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中及術(shù)后24 h 惡心嘔吐、皮膚瘙癢、躁動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者血流動(dòng)力學(xué)變化

2 組患者T1 時(shí)HR、MAP 及RR 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者T2、T3、T4 時(shí)HR、MAP 及RR 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），2 組患者各時(shí)間段SpO2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、SPO2、MAP及RR變化

2.3 患者圍術(shù)期疼痛情況

2 組患者T5 時(shí)靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)VAS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者T6、T7、T8時(shí)靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 患者不同時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分

2.4 患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及需補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物患者比例均少/低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況（n=62）

2.5 患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

2 組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n=62，例(%)]

3 討論

老年人易發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎和髖部骨折，是行HA 的主要人群。HA 可有效恢復(fù)患者肢體功能，但術(shù)中易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)及疼痛癥狀，在一定程度上延緩術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，甚至引起肺部感染及心、腦血管并發(fā)癥，導(dǎo)致預(yù)后不良[9]。因此，圍術(shù)期疼痛管理至關(guān)重要。

以舒芬太尼為代表的強(qiáng)效阿片類麻醉藥物在緩解患者術(shù)中及術(shù)后疼痛方面應(yīng)用較多，其主要通過特異性結(jié)合μ阿片受體并擴(kuò)散至各組織產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[10]。艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋拆分體，主要通過作用于單胺受體、阿片受體及N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate,NMDA）受體等發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。本研究通過對(duì)比舒芬太尼及艾司氯胺酮對(duì)行HA 患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響發(fā)現(xiàn)，觀察組患者T2、T3、T4 時(shí)HR、MAP 及RR 均高于對(duì)照組，提示相較于舒芬太尼，艾司氯胺酮對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響更小。考慮原因?yàn)椋盒┝堪韭劝吠獙?duì)交感神經(jīng)及循環(huán)的興奮作用較輕，因此對(duì)患者HR、血壓的影響相對(duì)較小。周萍等[11]也發(fā)現(xiàn)，與使用舒芬太尼的患者相比，使用艾司氯胺酮行麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持的患者在術(shù)中行相關(guān)刺激性操作時(shí)MAP 及HR 變化更小，證實(shí)艾司氯胺酮更利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者T6、T7、T8時(shí)靜息狀態(tài)及活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分更低，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及需補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥物的患者更少，提示艾司氯胺酮用于HA鎮(zhèn)痛的效果優(yōu)于舒芬太尼。艾司氯胺酮能夠快速抑制NMDA 受體激活和阻斷超極化激活的環(huán)核苷酸門控陽(yáng)離子通道，抑制神經(jīng)元活性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12-13]。既往研究表明，艾司氯胺酮具有更好的藥效，較小的劑量就能獲得滿意的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，在圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛優(yōu)化管理中的應(yīng)用效果較佳[14]。劉光等[15]研究指出，艾司氯胺酮除了具備較強(qiáng)的麻醉作用外，亦能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。此外，手術(shù)創(chuàng)傷刺激會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞炎癥因子生成，并參與傷害感受器激活及致敏過程，使患者疼痛閾值降低，術(shù)后疼痛較為強(qiáng)烈[16]。研究認(rèn)為，艾司氯胺酮的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用還與其能減少炎癥細(xì)胞因子生成并抑制炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)有關(guān)[17]。但艾司氯胺酮在減輕患者炎癥反應(yīng)方面有待進(jìn)一步研究證實(shí)。在不良反應(yīng)方面，舒芬太尼副作用較多，患者麻醉后呼吸抑制、惡心嘔吐發(fā)生率較高[18]。而艾司氯胺酮以頭暈頭痛、胃腸道不適及心血管興奮等不良反應(yīng)最為多見，且不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量相關(guān)[19]。提示使用小劑量艾司氯胺酮能在發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減輕不良反應(yīng)[20]。本研究中觀察組術(shù)中及術(shù)后有5 例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，對(duì)照組有8 例，但2 組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與納入的樣本量較小有關(guān)，有待后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，與舒芬太尼相比，艾司氯胺酮在HA 患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果更佳，圍術(shù)期疼痛更輕微，且對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，安全性值得肯定。但本研究樣本量較小，結(jié)果可能存在選擇偏倚，仍需后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。