龔勇泉,陳超容,農(nóng) 巍,盧天成,韋成信,吳先球 （. 柳州市人民醫(yī)院心臟血管外科，廣西 柳州 545003；. 柳州市人民醫(yī)院超聲影像科，廣西 柳州 545003）

卵圓孔封堵手術(shù)治療卵圓孔未閉伴偏頭痛、頭暈患者的效果良好[1]。然而該手術(shù)為介入手術(shù)，需要具有介入設(shè)備的手術(shù)室，因此難以在基層醫(yī)院開展；而且放射線的暴露對(duì)于患者以及醫(yī)務(wù)人員的影響尚不明確[2]。單純超聲引導(dǎo)下封堵手術(shù)避免了放射線暴露，手術(shù)安全可行，正逐漸廣泛開展，但該技術(shù)應(yīng)用于房間隔缺損封堵較多[3]，用于卵圓孔封堵則相對(duì)較少，這主要是由于超聲引導(dǎo)封堵手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線，加上卵圓孔直徑較房間隔缺損小，超聲引導(dǎo)卵圓孔封堵手術(shù)操作難度更大。采用特制的超聲下顯影導(dǎo)絲，可降低手術(shù)操作難度，縮短學(xué)習(xí)曲線，但該方法只能應(yīng)用于房間隔缺損封堵[4]，而用于卵圓孔封堵還未見報(bào)道。本研究采用單純輸送鞘法行經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮卵圓孔封堵手術(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，提高了手術(shù)成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院心臟血管外科2020 年1 月至2022 年12 月分別采用介入封堵手術(shù)或單純輸送鞘法經(jīng)胸超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮卵圓孔封堵手術(shù)的患者臨床資料，分別設(shè)為介入封堵組（40 例）和單純輸送鞘組（39 例）。介入封堵組男22 例，女18 例，平均年齡(37.7±9.7)歲；單純輸送鞘組男17例，女22例，平均年齡(45.3±9.9)歲。所有患者均表現(xiàn)出一定程度的頭暈、頭痛，其中介入封堵組和單純輸送鞘組各1 例患者合并輕微腦梗死。所有患者經(jīng)顱多普勒發(fā)泡試驗(yàn)(contrast-enhanced transcranial doppler，cTCD)右向左分流中量以上，右心聲學(xué)造影陽性2級(jí)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心腔內(nèi)附壁血栓或感染性心內(nèi)膜炎；②有心房顫動(dòng)病史；③合并其他心臟畸形。

1.2 手術(shù)方法

介入封堵手術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、給氧，術(shù)前30 min 使用抗菌藥物預(yù)防感染。局部麻醉成功后，穿刺右側(cè)股靜脈，留置6F鞘管，全身半量肝素化（100 U/kg），透視下將泥鰍導(dǎo)絲及單彎管經(jīng)股靜脈鞘管送入右心房，單彎管指向房間隔，指引導(dǎo)絲穿過卵圓孔進(jìn)入左心房。將單彎管送至左心房(圖1a)，確認(rèn)導(dǎo)絲導(dǎo)管穿過房間隔后，在透視下退出導(dǎo)絲，交換彎頭cordis 導(dǎo)絲，導(dǎo)絲尖端進(jìn)入左肺靜脈，退出單彎管，退出股靜脈鞘管，將卵圓孔封堵傘輸送鞘沿cordis 導(dǎo)絲送至左心房，退出鞘芯以及導(dǎo)絲(圖1b)；將卵圓孔封堵傘沿輸送鞘推送至左心房并釋放封堵傘左盤面，將輸送鞘與封堵傘一并后撤至房間隔處，釋放封堵傘右盤面(圖1c)，超聲確認(rèn)封堵傘位置良好，無殘余漏，心臟瓣膜無影響，釋放封堵傘，退出輸送鞘以及推送桿，穿刺口加壓包扎。

圖1 介入封堵手術(shù)

單純輸送鞘法經(jīng)胸超聲引導(dǎo)經(jīng)皮卵圓孔封堵手術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、給氧，每5 min 監(jiān)測(cè)1 次袖帶血壓，術(shù)前30 min 預(yù)防性使用抗菌藥物。局部麻醉成功后，穿刺右側(cè)股靜脈，超聲監(jiān)測(cè)下腔靜脈與右心房交匯處，將泥鰍導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針無阻力送入，導(dǎo)絲頭端經(jīng)下腔靜脈到右心房后停止。靜脈注射肝素100 U/kg，將輸送鞘在體外標(biāo)記好安全工作距離，以穿刺點(diǎn)到胸骨右旁第3 肋間的長(zhǎng)度為準(zhǔn)，輸送鞘經(jīng)導(dǎo)絲送至右心房，撤出導(dǎo)絲，輸送鞘內(nèi)芯固定不動(dòng)，繼續(xù)將輸送鞘外鞘送至剛好超出內(nèi)芯。超聲切換至劍突下四腔心或心尖四腔心切面，判斷輸送鞘尖端位置，必要時(shí)可以旋轉(zhuǎn)輸送鞘，使輸送鞘頭端指向卵圓孔，輕輕送入輸送鞘使其通過卵圓孔，進(jìn)入左心房，超聲明確輸送器頭端進(jìn)入左心房(圖2a)，輸送鞘內(nèi)注射生理鹽水，證實(shí)鞘管位于左心房?jī)?nèi)。將卵圓孔封堵傘(上海形狀記憶合金材料有限公司，規(guī)格：24/18 或28/22)通過輸送鞘送入左心房，釋放封堵傘左盤面，輸送鞘管連同封堵傘一并后退至卵圓孔處(圖2b)，后退輸送鞘釋放封堵傘右盤面(圖2c)，超聲明確有無殘余漏，二尖瓣、三尖瓣有無受壓(圖2d)，有無心律失常，推拉試驗(yàn)封堵傘位置固定良好，推送桿脫離封堵傘，退出輸送鞘以及推送桿。心臟超聲再次評(píng)估封堵傘位置、瓣膜情況、有無心包積液。穿刺點(diǎn)壓迫止血10 min 后，彈力繃帶加壓包扎24 h。

圖2 單純輸送鞘法經(jīng)胸超聲引導(dǎo)經(jīng)皮卵圓孔封堵手術(shù)

所有完成封堵患者術(shù)后1 d 開始口服阿司匹林3～5 mg·kg-1·d-1，最大劑量100 mg/d，口服6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查心臟彩超評(píng)價(jià)封堵效果，電話隨訪評(píng)估患者頭暈、頭痛恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

介入封堵組4 例(10%)患者無法建立軌道，放棄手術(shù)；1 例患者出現(xiàn)心包積液，觀察積液未見增加。單純輸送鞘組所有患者手術(shù)一期完成。所有完成封堵手術(shù)的患者術(shù)后即刻心臟彩超提示封堵傘位置良好，心臟瓣膜功能未見異常。單純輸送鞘組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于介入封堵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。單純輸送鞘組2 例患者在早期開展輸送鞘注水試驗(yàn)后出現(xiàn)頭暈、惡心、短暫心率減慢、血壓下降，考慮為冠脈少量進(jìn)氣，靜脈注射100 μg 腎上腺素后緩解，后期充分排氣后未出現(xiàn)類似病例；未出現(xiàn)外周血管損傷、心臟穿孔、心包積液等并發(fā)癥。2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。所有患者均于術(shù)后2 d出院。

表1 2組手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查心臟彩超提示封堵傘位置良好，無殘余漏。介入封堵組完成手術(shù)的患者中，28 例頭痛、頭暈癥狀消失，8 例癥狀明顯緩解；單純輸送鞘組30 例患者頭痛、頭暈癥狀消失，9 例患者癥狀明顯緩解。2例術(shù)前腦梗死的患者術(shù)后無新發(fā)腦梗死。

3 討論

卵圓孔是維持胎兒期血液循環(huán)的重要通道，出生后由于左心房的壓力高于右心房，卵圓孔功能性閉合，通常在胎兒出生后1 年左右解剖閉合，如超過3 歲仍未閉合，則稱為卵圓孔未閉。大約25%的成年人可發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉[5]。卵圓孔未閉的患者一般無不適癥狀，但是當(dāng)右心房壓力超過左心房時(shí)(如憋氣、咳嗽或打噴嚏時(shí))，可引發(fā)一過性的右向左分流，靜脈系統(tǒng)的血栓可能會(huì)進(jìn)入左心房，引起矛盾性栓塞，較常見的是腦栓塞[6]。此外，卵圓孔未閉還可導(dǎo)致嚴(yán)重的偏頭痛，影響患者生活質(zhì)量，可能的機(jī)制是5-羥色胺等血管活性物質(zhì)避開了肺循環(huán)的濾過功能，經(jīng)過未閉的卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，在腦動(dòng)脈中達(dá)到一定的濃度后引發(fā)偏頭痛[7]。卵圓孔封堵可使偏頭痛發(fā)作明顯減少，甚至完全消失，明顯提高腦栓塞患者的生活質(zhì)量[8-9]。

目前卵圓孔封堵多采用介入封堵手術(shù)。介入透視下可以準(zhǔn)確觀察導(dǎo)絲輸送鞘封堵傘的全貌，但會(huì)增加患者的放射性相關(guān)損傷及醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露，且基層醫(yī)院無介入手術(shù)室，無法開展該手術(shù)。超聲引導(dǎo)封堵有食管超聲以及經(jīng)胸超聲兩種方法，可以避免放射線暴露。食管超聲引導(dǎo)中食管探頭距離左心房較近，避開了胸骨等結(jié)構(gòu)的干擾，對(duì)于卵圓孔位置和大小的判斷更加準(zhǔn)確，有利于封堵操作的引導(dǎo)，但是局部麻醉患者難以耐受，需要全身麻醉，增加了患者的創(chuàng)傷，對(duì)于肥胖患者或者肋間隙較小的患者，食管超聲有一定的優(yōu)勢(shì)，但大多數(shù)患者經(jīng)胸超聲可以獲得和食管超聲類似的臨床效果。單純經(jīng)胸超聲引導(dǎo)經(jīng)皮卵圓孔封堵手術(shù)目前還未廣泛開展[10-11]，分析原因?yàn)槌暈槎S切面圖，定位導(dǎo)絲導(dǎo)管頭端比較困難，往往只能定位一段導(dǎo)絲體部，建立軌道困難。而使用單純輸送鞘法超聲引導(dǎo)可以避免上述情況，且輸送鞘頭端在超聲下清楚顯示為雙軌，定位清楚，大大降低了手術(shù)難度。輸送鞘尖端在右心房?jī)?nèi)，指向房間隔卵圓窩，將輸送鞘送入通過卵圓孔時(shí)可能有落空感，如果沒有，可能輸送鞘送至上腔靜脈或者通過三尖瓣口進(jìn)入右心室，可以通過注水試驗(yàn)證實(shí)，如果不在左心房，需要將輸送鞘管后退至右心房?jī)?nèi)，旋轉(zhuǎn)輸送鞘尾端，超聲下確認(rèn)輸送鞘頭端位置以及方向正確，重新嘗試通過卵圓孔。我們采用單純輸送鞘法均成功建立軌道，完成所有手術(shù)，而介入封堵組4例未建立軌道放棄手術(shù)?？紤]可能是由于隧道型卵圓孔，泥鰍導(dǎo)絲以及導(dǎo)管硬度不夠，導(dǎo)絲通過卵圓孔時(shí)可能出現(xiàn)回彈，導(dǎo)致無法通過卵圓孔。采用超聲引導(dǎo)單純輸送鞘法，輸送鞘具有一定的硬度，可以頂開卵圓孔，成功建立軌道，提高了手術(shù)成功率。

需要指出的是，部分患者卵圓孔距離左心房頂較近，操作距離短，一旦輸送鞘穿過卵圓孔，可能有阻力，不可強(qiáng)行推送輸送鞘，避免損傷心臟。既往有左心房頂損傷的文獻(xiàn)報(bào)道，可能與此有關(guān)[12]。體外標(biāo)記好輸送鞘的工作距離，能幫助判斷輸送鞘在心臟內(nèi)的位置，避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中超聲引導(dǎo)輸送鞘法手術(shù)時(shí)間比介入封堵手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可能是超聲引導(dǎo)有一定的學(xué)習(xí)曲線，后期手術(shù)醫(yī)師以及超聲團(tuán)隊(duì)熟悉后，手術(shù)時(shí)間應(yīng)能逐漸縮短。

此外，股靜脈穿刺成功送入泥鰍導(dǎo)絲時(shí)，由于未進(jìn)行透視，導(dǎo)絲可能在體內(nèi)出現(xiàn)打折的情況，因此在送入導(dǎo)絲時(shí)需要確認(rèn)完全無阻力，且需超聲明確在下腔靜脈匯入右心房處見到導(dǎo)絲；如果未見導(dǎo)絲，直接送入輸送鞘，可能導(dǎo)致靜脈損傷。輸送鞘內(nèi)注射肝素生理鹽水，明確輸送鞘是否過隔，注水前一定要排空鞘管內(nèi)的空氣，防止氣體進(jìn)入左心系統(tǒng)及冠脈，引起冠脈空氣栓塞。何路等[13]報(bào)道了1 336 例經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔封堵手術(shù)中，有9 例發(fā)生了冠脈氣栓。本研究有2 例患者在早期注水試驗(yàn)后出現(xiàn)心率減慢、血壓下降的情況，靜脈注射腎上腺素后癥狀消失，未引起嚴(yán)重的后果，后期做好排氣后未出現(xiàn)類似情況。

對(duì)于超聲引導(dǎo)封堵手術(shù)失敗的患者，可選擇轉(zhuǎn)為介入封堵手術(shù)，有可能提高手術(shù)成功率，同時(shí)也有利于術(shù)者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高水平。對(duì)于2 種封堵手術(shù)均失敗而臨床癥狀非常嚴(yán)重、封堵意愿非常強(qiáng)烈的患者，有兩種方案：第一，經(jīng)胸小切口封堵，操作部位位于右心房，距離卵圓孔近，手術(shù)醫(yī)師操作相對(duì)容易，成功率高，但是需要開胸，創(chuàng)傷較大，臨床上應(yīng)用較少；第二，房間隔穿刺技術(shù)，操作有一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致心臟破裂出血，術(shù)后有殘余漏的風(fēng)險(xiǎn)，目前還存在爭(zhēng)議[14]。手術(shù)醫(yī)師可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)決定。血管內(nèi)超聲引導(dǎo)開辟了一條新的途徑，但是該方法需要建立2 條股靜脈通路，且費(fèi)用昂貴，臨床上未得到推廣應(yīng)用[15]。本研究樣本量偏少，將來需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上，單純輸送鞘法經(jīng)胸超聲引導(dǎo)經(jīng)皮卵圓孔封堵手術(shù)具有創(chuàng)傷小、無輻射、手術(shù)成功率高的特點(diǎn)，值得臨床推廣。