王 賓,王俊艷,苗 偉,樸維英,姚 娜,靳澤斌,陳麗春 （內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017）

難治性根尖炎是指經(jīng)多次根管治療后仍存在根尖炎癥反應(yīng)的一種慢性根尖疾病，以根尖膿腫和骨質(zhì)破壞為主要表現(xiàn)，且隨著疾病的進(jìn)展會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致牙槽骨破壞、牙齒喪失等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床對(duì)難治性根尖炎患者多采用根尖外科手術(shù)治療，但傳統(tǒng)根尖外科手術(shù)定位、清理、充填根尖等均為裸眼操作，手術(shù)精準(zhǔn)度較低，治療成功率僅為44%～90%[2]。近年來，隨著醫(yī)療器械領(lǐng)域的不斷進(jìn)步，依托于口腔顯微鏡的顯微根尖手術(shù)已廣泛應(yīng)用于難治性根尖炎的臨床治療，在顯微鏡下醫(yī)師能準(zhǔn)確定位根尖，找到并清除根尖病變結(jié)構(gòu)，提高手術(shù)成功率[3]。引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR）指以生物膜作為屏障將骨再生區(qū)域密封，從而使骨細(xì)胞有足夠的時(shí)間和空間增殖分化[4]。顯微根尖手術(shù)的入路會(huì)造成頜骨缺損，患者術(shù)后缺損處修復(fù)時(shí)間較長，且部分患者由于新骨生長較慢，可能會(huì)出現(xiàn)牙齦萎縮等情況，而GBR 能將缺損處周圍軟組織上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞阻擋在缺損區(qū)域外，以保證增長速度相對(duì)緩慢的血管和骨細(xì)胞生長，有利于骨性理想愈合。既往研究中，顯微根尖手術(shù)和GBR 對(duì)根尖周疾病均有良好的治療效果[5-6]，但采用顯微根尖手術(shù)聯(lián)合GBR 治療難治性根尖炎是否可進(jìn)一步提高患者手術(shù)療效及預(yù)后目前尚不明確。鑒于此，本研究開展臨床對(duì)照試驗(yàn)，探討顯微根尖手術(shù)聯(lián)合GBR 治療難治性根尖炎的臨床療效及對(duì)咀嚼功能的影響，以期為臨床治療提供更多方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年6 月至2021 年9 月本院收治的難治性根尖炎患者82例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，每組41 例。聯(lián)合組男22 例，女19 例；年齡29～58 歲，平均（48.55±8.19）歲；患牙頜位：上頜25 例、下頜16 例；患牙牙位：前牙30 例、前磨牙6 例、磨牙5 例；根尖周暗影最大直徑10～18 mm，平均（15.44±2.88）mm；合并瘺管23 例；病變組織類型：根尖肉芽腫33 例、根尖囊腫8 例。對(duì)照組男20 例、女21 例；年齡26～57 歲，平均（47.37±8.04）歲；患牙頜位：上頜22 例、下頜19 例；患牙牙位：前牙32 例、前磨牙6 例、磨牙3 例；根尖周暗影最大直徑10～17 mm，平均（14.83±2.69）mm；合并瘺管21 例；病變組織類型：根尖肉芽腫30 例、根尖囊腫11 例。2 組患者性別、年齡、患牙頜位、患牙牙位、根尖周暗影最大直徑、合并瘺管比例、病變組織類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（201905-002），患者均簽署對(duì)本研究的知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①多次根管治療后，仍有較為明顯的疼痛、腫脹等癥狀；②修復(fù)過的基牙伴有瘺管難愈或周圍骨質(zhì)損壞，常規(guī)治療難度較大；③X射線片中根尖周暗影最大直徑≥10 mm；④根管下段器械難以取出，根管鈣化嚴(yán)重，根管內(nèi)形成臺(tái)階；⑤患者知曉手術(shù)流程并能按時(shí)復(fù)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的牙周疾病；②存在肝、腎、心等重要臟器的嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③存在意識(shí)障礙、精神疾病等無法進(jìn)行有效溝通交流；④合并血液系統(tǒng)疾??；⑤牙槽骨吸收＞50%，或冠根比≤1∶1；⑥錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computer tomography，CBCT）顯示根管側(cè)穿或垂直性根折；⑦存在口腔外科手術(shù)常見禁忌。

1.2 方法

對(duì)照組行顯微根尖手術(shù)治療：①采用氯己定含漱液清潔口腔，2%利多卡因局部麻醉（上頜患牙僅局部浸潤麻醉，下頜患牙需對(duì)牙槽和舌神經(jīng)行神經(jīng)阻滯麻醉）；②在患牙周圍行齦溝內(nèi)水平切口和近遠(yuǎn)中垂直松弛切口，翻起黏骨膜瓣；③在口腔顯微鏡下定位根尖并去骨開窗（若皮質(zhì)骨完整且牙槽骨破壞較小，則開窗直徑在4 mm左右，其余視牙槽骨破壞范圍確定開窗直徑，盡量保留唇側(cè)骨板），刮除根尖病變組織；④垂直于牙根長軸磨除根尖約3 mm，顯微鏡高倍觀察定位根管，采用超聲工作尖沿牙根長軸制備洞型，洞深3 mm，將三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA）倒充填入預(yù)備根管中；⑤倒充填完成后，清理骨腔，瓣膜復(fù)位、縫合，術(shù)后1周拆線。

聯(lián)合組采用顯微根尖手術(shù)聯(lián)合GBR 治療：顯微根尖手術(shù)同對(duì)照組；應(yīng)用MTA 倒充填后在骨腔中填入Bio-Oss 骨粉并覆蓋Bio-Gide 可吸收生物膜，再進(jìn)行瓣膜復(fù)位、縫合，術(shù)后1周拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后隨訪1 年，患者每3 個(gè)月復(fù)查1 次。術(shù)后1 年依據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)2組患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[7]，治愈：無臨床癥狀及體征，骨組織再生程度≥90%；有效：無臨床癥狀及體征，骨組織再生程度＞50%～＜90%；無效：存在臨床癥狀及體征，或骨組織再生程度≤50%?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。于術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個(gè)月檢測(cè)患者的咀嚼效率、牙齒松動(dòng)度及咬合力等咀嚼功能，其中咀嚼效率采用質(zhì)量法檢測(cè)，牙齒松動(dòng)度采用鑷子檢測(cè)并通過三度分類評(píng)價(jià)，咬合力采用咬合力測(cè)定儀檢測(cè)[8]。取術(shù)前和術(shù)后1 周患牙對(duì)應(yīng)部位的齦溝液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)Wnt3a、骨保護(hù)素（osteoprotegerin，OPG）、核因子-κB 受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL）等骨吸收標(biāo)志物含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；若任一理論頻數(shù)1≤T＜5，需對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行校正；等級(jí)分布資料以秩和檢驗(yàn)分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的臨床療效比較

2組患者臨床療效分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），聯(lián)合組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者的臨床療效比較[n=41，例（%）]

2.2 2組患者的咀嚼功能比較

2 組患者術(shù)前咀嚼效率、牙齒松動(dòng)度和咬合力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、6、12個(gè)月，2 組患者的咀嚼效率和咬合力均逐漸提高和增強(qiáng)（P＜0.05），且聯(lián)合組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3、6、12 個(gè)月，2 組患者的牙齒松動(dòng)度均逐漸降低（P＜0.05），且聯(lián)合組術(shù)后3、6 個(gè)月牙齒松動(dòng)度低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者的咀嚼功能比較（，n=41）

表2 2組患者的咀嚼功能比較（，n=41）

*：與術(shù)前相比，P＜0.05；#：與術(shù)后3個(gè)月相比，P＜0.05；△：與術(shù)后6個(gè)月相比，P＜0.05

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2.3 2組患者的骨吸收標(biāo)志物比較

2 組患者術(shù)前齦溝液Wnt3a、OPG、RANKL 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，2 組患者的齦溝液Wnt3a 和OPG 水平均升高（P＜0.05），RANKL 水平均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組術(shù)后1周齦溝液Wnt3a 和OPG 水平高于對(duì)照組（P＜0.05），RANKL水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者的骨吸收標(biāo)志物比較（，n=41）

表3 2組患者的骨吸收標(biāo)志物比較（，n=41）

*：與術(shù)前相比，P＜0.05

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3 討論

難治性根尖炎主要由根尖周異物反應(yīng)、根管持續(xù)感染、真性囊腫等導(dǎo)致，在中老年人群中高發(fā)，且具有病情遷移難愈、病程長、發(fā)展緩慢等特點(diǎn)[9]。近年來，難治性根尖炎的治療以根尖外科手術(shù)為主，口腔顯微鏡的使用較大地提升了手術(shù)成功率，但患者術(shù)后骨性恢復(fù)較慢，而以重建骨組織為目的的GBR 能促進(jìn)骨缺損部位的成骨修復(fù)。因此，本研究采用顯微根尖手術(shù)聯(lián)合GBR 治療難治性根尖炎，以期能進(jìn)一步提高臨床治療效果。

顯微根尖手術(shù)是通過口腔顯微鏡輔助徹底去除根尖部位根管及周圍根尖組織中的代謝物、細(xì)菌來治愈根尖病變的根尖外科手術(shù)，主要包括根尖切除、病變組織刮除和根尖倒充填等。隨著操作方法及充填材料的不斷優(yōu)化，顯微根尖手術(shù)的治療效果明顯得到提升，多數(shù)患者經(jīng)治療后能有效保留患牙，咀嚼能力可在短期內(nèi)恢復(fù)[10-11]。宋長欽等[12]對(duì)難治性慢性根尖周炎患者分別采用顯微根尖手術(shù)和常規(guī)根尖手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究，證實(shí)顯微根尖手術(shù)的治療效果更好。GBR 是臨床骨缺損治療的重要術(shù)式之一，骨修復(fù)過程中成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞與成骨細(xì)胞存在競爭抑制，而GBR 通過生物膜將成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞隔離在預(yù)期的骨生長區(qū)域外，使骨細(xì)胞能在區(qū)域內(nèi)完成骨缺損修復(fù)，進(jìn)而保證了治療后患者牙齒骨骼的完整，有助于恢復(fù)患者的咀嚼能力[13]。Allan 等[14]的研究顯示，GBR 對(duì)口腔頜面骨缺損的治療效果良好。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的總有效率高于對(duì)照組；術(shù)后3、6、12 個(gè)月，2 組患者的咀嚼效率和咬合力均逐漸提高和增強(qiáng)，牙齒松動(dòng)度均逐漸降低，且聯(lián)合組患者術(shù)后3、6、12 個(gè)月咀嚼效率和咬合力高/強(qiáng)于對(duì)照組，術(shù)后3、6 個(gè)月牙齒松動(dòng)度低于對(duì)照組，提示采用顯微根尖手術(shù)聯(lián)合GBR 治療難治性根尖炎的臨床療效良好，可顯著提升患者的咀嚼功能。本研究從牙齒松動(dòng)度、咬合力和咀嚼效率方面評(píng)價(jià)難治性根尖炎患者的咀嚼功能，長期的根尖炎癥會(huì)導(dǎo)致患者牙齒發(fā)生位移或松動(dòng)，而治療后炎癥得以控制，患者牙齒松動(dòng)度減輕，位置趨于穩(wěn)定；咬合力可反映患者牙周組織的耐受程度，手術(shù)治療剔除了根尖周病變組織，使牙周水腫、充血等癥狀減輕甚至消失，牙周正常組織得以重新附著，患者咬合力增加。既往研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體咬合力和咀嚼效率呈正相關(guān)，牙周正常組織的喪失對(duì)咀嚼效率具有負(fù)面影響[15]。本研究中聯(lián)合組患者治療后的咀嚼功能優(yōu)于對(duì)照組的原因可能為GBR 生物膜的物理屏障作用能阻止牙齦上皮組織和結(jié)締組織向缺損處生長，為成骨細(xì)胞的生長、增殖提供了時(shí)間和空間，且能誘導(dǎo)牙周組織冠向生長，從而實(shí)現(xiàn)牙周組織和牙槽骨的合理再生，使牙周附著更為緊密。

Wnt蛋白對(duì)骨骼發(fā)育極為重要，Wnt3a作為Wnt家族中的一員，可通過抑制破骨細(xì)胞的生成來抑制骨吸收作用，促進(jìn)缺損處骨質(zhì)重塑[16]；OPG 和RANKL 對(duì)破骨細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用相反，RANKL 可與RANK 相結(jié)合，刺激破骨細(xì)胞分化，促進(jìn)機(jī)體骨吸收作用，而OPG 能抑制RANKL 與RANK 結(jié)合，進(jìn)而抑制破骨細(xì)胞分化、降低成熟破骨細(xì)胞活性并誘導(dǎo)其凋亡，具有骨保護(hù)作用[17]。本研究中，2 組患者術(shù)后1 周齦溝液Wnt3a 和OPG 水平均升高，RANKL 水平均降低，且聯(lián)合組術(shù)后1 周齦溝液Wnt3a 和OPG 水平高于對(duì)照組，RANKL 水平低于對(duì)照組，說明顯微根尖手術(shù)聯(lián)合GBR 治療難治性根尖炎能抑制骨吸收，分析原因可能為手術(shù)治療剔除了根尖炎癥組織中的代謝產(chǎn)物和細(xì)菌，減輕了炎癥反應(yīng)。而既往研究發(fā)現(xiàn)，骨吸收相關(guān)蛋白的表達(dá)與炎癥反應(yīng)有關(guān)，當(dāng)炎癥反應(yīng)減輕時(shí)，RANKL 表達(dá)減弱，Wnt3a 和OPG 表達(dá)增強(qiáng)，且GBR 生物膜具有抑炎作用，進(jìn)而抑制了破損處破骨細(xì)胞的增殖，促進(jìn)了成骨細(xì)胞對(duì)骨缺損處的修復(fù)[18]。

綜上所述，采用顯微根尖手術(shù)聯(lián)合GBR 治療難治性根尖炎臨床療效顯著，且相比單純行顯微根尖手術(shù)更有助于抑制患者的骨吸收作用，提高其咀嚼功能。