朱倩梅，劉子嘉，譚 剛，申 樂，黃宇光

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科，北京 100730

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS) 即在圍手術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化處理措施,減輕患者應(yīng)激反應(yīng),從而減少并發(fā)癥,降低醫(yī)療費(fèi)用,促進(jìn)患者康復(fù)的圍術(shù)期管理新理念。隨著《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南(2021)》[1]的發(fā)布,極大提升了中國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)ERAS的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐能力,臨床醫(yī)療質(zhì)量得到顯著提升?！耙曰颊邽橹行?促進(jìn)患者的快速康復(fù)”是ERAS管理的核心[2]。目前,多學(xué)科合作(multidisciplinary team, MDT)是實(shí)施ERAS的必備條件[3-4],ERAS管理已成為國(guó)際上圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)思維,也是現(xiàn)代醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生必備的醫(yī)學(xué)管理理念。ERAS在臨床上不斷實(shí)踐,ERAS教學(xué)也處于探索階段[5],但目前國(guó)內(nèi)還未有單獨(dú)設(shè)置的醫(yī)學(xué)研究生ERAS課程。

在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院和北京協(xié)和醫(yī)院教育處的支持下,北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科聯(lián)合6個(gè)手術(shù)科室包括基本外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、胸外科、骨科、神經(jīng)外科,以及臨床營(yíng)養(yǎng)科和老年醫(yī)學(xué)科專家,充分整合優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源,以培養(yǎng)臨床思維為核心,率先試點(diǎn)在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院開展《加速康復(fù)外科與圍術(shù)期管理》研究生選修課,旨在從麻醉-外科-營(yíng)養(yǎng)多維度全面提升學(xué)生的圍術(shù)期管理思維和能力?，F(xiàn)將課程的教學(xué)實(shí)踐和探索經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 ERAS圍術(shù)期管理理念加入研究生課程的必要性

各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對(duì)加速康復(fù)外科診療理念和診療模式的認(rèn)識(shí)已在加深,也在不斷踐行,而中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式和理念還有待轉(zhuǎn)變[6-7]。研究生教育在整個(gè)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中起著中流砥柱的重要作用,但在ERAS前沿理論與實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合方面尚存在諸多不完善的地方。若能提早將ERAS圍術(shù)期管理理念系統(tǒng)地、有機(jī)地結(jié)合在研究生教育體系,將有助于醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床的初期即具備多學(xué)科領(lǐng)域扎實(shí)的ERAS理論基礎(chǔ),從而全面提升醫(yī)學(xué)生對(duì)患者圍術(shù)期管理和MDT的勝任力。

2 “ERAS與圍術(shù)期管理”課程與考核設(shè)計(jì)

麻醉學(xué)科作為ERAS中最重要的學(xué)科之一,主導(dǎo)了ERAS臨床路徑中近1/4的環(huán)節(jié)。在各類手術(shù)相關(guān)ERAS臨床路徑中,麻醉醫(yī)生參與其中一半以上的環(huán)節(jié)。因此,麻醉科醫(yī)生是ERAS圍術(shù)期管理的核心成員[8]。麻醉科作為樞紐,可組織和協(xié)調(diào)各大手術(shù)科室進(jìn)行系統(tǒng)全面的ERAS課程設(shè)計(jì)和教學(xué),是ERAS教學(xué)中的責(zé)任和擔(dān)當(dāng),并不斷為ERAS教學(xué)拓展新思路。

研究人員設(shè)置的“ERAS與圍術(shù)期管理”課程,貼合臨床需求共設(shè)置30個(gè)學(xué)時(shí),課程授課教師均為所在領(lǐng)域的ERAS專家及國(guó)內(nèi)ERAS指南的編寫者,且都有著豐富的ERAS臨床管理能力和扎實(shí)的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。課程主要包括:ERAS的概念與內(nèi)容,共計(jì)21個(gè)學(xué)時(shí)(占比70%);以及ERAS在各大類型手術(shù)中的應(yīng)用,共計(jì)9個(gè)學(xué)時(shí)(占比30%)(圖1)。其中,ERAS的概念和具體內(nèi)容的講解主要由麻醉醫(yī)生和臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生擔(dān)任,包括:預(yù)康復(fù)策略、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)與功能狀態(tài)評(píng)估、術(shù)前禁食水、圍術(shù)期藥物治療、圍術(shù)期低體溫防治、術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、圍術(shù)期血糖管理及凝血功能管理、預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)、多模式鎮(zhèn)痛、麻醉管理與腫瘤預(yù)后關(guān)系等多項(xiàng)專題,覆蓋基礎(chǔ)理論、臨床應(yīng)用和學(xué)科前沿。ERAS在各類手術(shù)中的應(yīng)用由各相關(guān)科室醫(yī)生結(jié)合各領(lǐng)域手術(shù)的特點(diǎn)進(jìn)行授課,包括基本外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科、神經(jīng)外科、胸外科、老年圍術(shù)期和日間手術(shù)管理。研究人員設(shè)置的課程突出理論基礎(chǔ)與?？茟?yīng)用相結(jié)合,滾動(dòng)學(xué)習(xí),拓展遞進(jìn),以期形成多學(xué)科協(xié)同聯(lián)動(dòng)的教學(xué)整體。

ERAS:enhanced recovery after surgery,加速康復(fù)外科;PONV:postoperative nausea and vomiting,術(shù)后惡心嘔吐

研究人員設(shè)置的課程旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生ERAS圍術(shù)期臨床思維,課程教授過程中,教師貫穿“以患者為核心”的理念,采用傳統(tǒng)教學(xué)(lecture-based learning,LBL)+案例為基礎(chǔ)教學(xué)(case-based learning,CBL)+問題為基礎(chǔ)教學(xué)(problem-based learning,PBL)相結(jié)合的整合教學(xué)法。教師在授課過程中通過列舉典型的、有代表性的臨床真實(shí)病例(即CBL教學(xué)法),使學(xué)生對(duì)ERAS的應(yīng)用有切實(shí)體驗(yàn)感。同時(shí)在教學(xué)過程中增加與學(xué)生的互動(dòng),引導(dǎo)學(xué)生提出問題,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,并引導(dǎo)學(xué)術(shù)思考一起解決問題(即PBL教學(xué)法)。課程采用“LBL+CBL+PBL”的整合教學(xué)法可有效提升學(xué)生對(duì)圍術(shù)期整體醫(yī)療思維和MDT理念的認(rèn)識(shí)和理解[9]。

研究人員設(shè)置的課程的教學(xué)評(píng)價(jià)體系由問卷調(diào)研和ERAS病例考核兩部分構(gòu)成。問卷調(diào)研由學(xué)生匿名作答,主要對(duì)比學(xué)生課前、課后對(duì)ERAS課程內(nèi)容的掌握情況。課程考核以考帶學(xué)為目的,由授課教師給出4例有典型合并癥的臨床手術(shù)病例,每個(gè)學(xué)生任選2例,自行制定個(gè)體化的多學(xué)科ERAS圍術(shù)期管理計(jì)劃,并在課堂上以病例報(bào)告形式進(jìn)行匯報(bào)展示,由考核導(dǎo)師予以審核評(píng)分、答疑和現(xiàn)場(chǎng)討論。鼓勵(lì)學(xué)生提出在病例設(shè)計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)的問題,考核導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)生嘗試運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問題,鍛煉學(xué)生ERAS圍術(shù)期臨床管理思維。

3 課程的初步成效評(píng)估與課程評(píng)價(jià)

研究人員本次設(shè)置的課程第一期報(bào)名學(xué)生人數(shù)為10人,包括8名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生,1名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士研究生,1名公共衛(wèi)生專業(yè)博士研究生。80%的學(xué)生有科研經(jīng)歷,平均年齡為26.8歲。根據(jù)研究人員課前調(diào)研發(fā)現(xiàn),10名學(xué)生均了解過ERAS的概念,其中9個(gè)學(xué)生知曉ERAS的內(nèi)容是涉及整個(gè)圍術(shù)期管理。

3.1 圍術(shù)期管理理念提升

研究人員通過收集學(xué)生開課前后的調(diào)研問卷的,并進(jìn)行分析得到對(duì)比結(jié)果(表1)。通過該課程的學(xué)習(xí),學(xué)生對(duì)預(yù)康復(fù)的概念、如何進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化、嚴(yán)格的術(shù)前戒煙和禁食水時(shí)間、科學(xué)的術(shù)中液體管理和體溫保護(hù)、PONV危險(xiǎn)因素及其預(yù)防、如何進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛等ERAS相關(guān)問題的掌握程度均有所提高;而對(duì)術(shù)前預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間和對(duì)術(shù)后盡早進(jìn)食與下地的基礎(chǔ)認(rèn)知情況較好,因此無明顯改善。

表1 圍術(shù)期ERAS課程學(xué)習(xí)前后問卷調(diào)查結(jié)果Table 1 Questionnaire survey results before and after perioperative ERAS course learning[n(%)]

圍術(shù)期體溫保護(hù)措施包括使用加溫床墊、麻醉氣體升溫和增濕、加熱靜脈輸液液體、空氣加熱 (暖風(fēng)機(jī))、患者暴露前的環(huán)境溫度至少21℃,以上5項(xiàng)每項(xiàng)答對(duì)占2分,滿分為10分。開課前,10名學(xué)生平均得分9.4分;開課后,10名學(xué)生平均得分9.8分(圖2A)。

PONV.postoperative nausea and vomiting,術(shù)后惡心嘔吐;*P<0.05

PONV的預(yù)防措施包括麻醉誘導(dǎo)使用異丙酚、麻醉維持使用異丙酚、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、圍術(shù)期阿片類用藥最小化、保障日間手術(shù)患者足夠液體量,以上五項(xiàng)每項(xiàng)答對(duì)得2分,滿分為10分。開課前,10名學(xué)生平均得分5.4分;開課后,10名學(xué)生平均得分8.0分(圖2B,Mann-Whitney,P<0.05)。研究人員發(fā)現(xiàn)學(xué)生對(duì)預(yù)防PONV的措施的掌握程度顯著提升,學(xué)習(xí)效果顯著。

ERAS圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理內(nèi)容包括多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、盡可能減少阿片類藥物,而非盡可能減少藥物種類和盡可能減少非甾體抗炎藥。以上六項(xiàng)每項(xiàng)答對(duì)得1.67分,滿分為10分。開課前,10名學(xué)生平均得分8.2分;開課后,10名學(xué)生平均得分8.7分(圖2C)。

課程ERAS病例考核以病例設(shè)計(jì)+現(xiàn)場(chǎng)匯報(bào)交流的方式完成,研究人員發(fā)現(xiàn)通過課程學(xué)習(xí),學(xué)生可以獨(dú)立完成所選病例的ERAS圍術(shù)期管理方案的設(shè)計(jì)、思考設(shè)計(jì)過程中遇到的問題(例如如何實(shí)現(xiàn)患者術(shù)中與術(shù)后連續(xù)性管理)、分享學(xué)習(xí)該課程的收獲。比如臨床系某學(xué)生,選擇兩個(gè)典型病例進(jìn)行ERAS圍術(shù)期管理方案設(shè)計(jì),通過課程學(xué)習(xí),較好的完成了患者個(gè)體化術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中管理及術(shù)后快速康復(fù)的圍術(shù)期管理,為后期實(shí)踐儲(chǔ)備了理論知識(shí),并表達(dá)了希望將知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐的期望。

匯報(bào)交流過程中,考核導(dǎo)師逐一對(duì)學(xué)生ERAS管理內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行點(diǎn)評(píng),并對(duì)學(xué)生問題進(jìn)行答疑,以查漏補(bǔ)缺每個(gè)學(xué)生尚存在的問題。通過案例設(shè)計(jì)與展示環(huán)節(jié),使學(xué)生更加認(rèn)識(shí)到自己在每一個(gè)患者ERAS圍術(shù)期管理中的責(zé)任與擔(dān)當(dāng),也提升了學(xué)生認(rèn)識(shí)問題和解決問題的能力。經(jīng)過考核,所有學(xué)生以平均分95分的成績(jī)均順利通過。

3.2 課程評(píng)價(jià)

研究人員通過調(diào)研發(fā)現(xiàn),學(xué)生們更新ERAS專業(yè)知識(shí)的來源主要為同學(xué)間相互學(xué)習(xí)和交流(10/10)、臨床見實(shí)習(xí)(10/10)和線上會(huì)議(10/10),其次是線下會(huì)議(9/10)、查閱文獻(xiàn)(9/10)、相關(guān)APP或公眾號(hào)推送(9/10)、課堂學(xué)習(xí)(8/10)、閱讀相關(guān)書籍(7/10)等。在課程結(jié)束后,80%的學(xué)生認(rèn)為本課程適合在碩士研究生和住院醫(yī)師階段的醫(yī)學(xué)生即開始學(xué)習(xí),10名學(xué)生均認(rèn)為本次課程幫助學(xué)生們對(duì)ERAS的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了系統(tǒng)學(xué)習(xí),提高了臨床素養(yǎng);ERAS病例考核環(huán)節(jié)的滿意度均為“非常滿意”,均認(rèn)為考核過程“加強(qiáng)了對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解”并“提升了ERAS管理自信心”;10名學(xué)生均期待今后進(jìn)入臨床能夠更多的參與到ERAS方案的實(shí)踐中去。

4 討論

研究人員設(shè)置本課程的初衷為培養(yǎng)研究生ERAS臨床思維能力,以更早更快的培養(yǎng)未來臨床醫(yī)學(xué)人才。本次教學(xué)實(shí)踐也證實(shí),將以MDT為特色的ERAS圍術(shù)期管理理念安排在研究生課程中,可以有效促進(jìn)醫(yī)學(xué)研究生對(duì)ERAS的知識(shí)更新和臨床思維轉(zhuǎn)換,為將來更好的踐行ERAS圍術(shù)期管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

本研究中學(xué)生對(duì)ERAS知識(shí)點(diǎn)的掌握程度雖整體有升高,但升高尚不顯著。目前參課學(xué)生人數(shù)偏少,且以麻醉專業(yè)為主,應(yīng)再進(jìn)一步加強(qiáng)新課開展的宣傳。同時(shí)課程設(shè)置需不斷優(yōu)化調(diào)整,包括對(duì)部分重要知識(shí)點(diǎn),尤其是與既往臨床習(xí)慣不一致的內(nèi)容重點(diǎn)深入解析;增設(shè)臨床實(shí)踐環(huán)節(jié),包括老年聯(lián)合門診和手術(shù)室內(nèi)麻醉綜合管理的實(shí)習(xí);設(shè)計(jì)ERAS病例是學(xué)生對(duì)課堂學(xué)習(xí)知識(shí)內(nèi)化的體現(xiàn),應(yīng)進(jìn)一步突出以學(xué)生為主導(dǎo)參與的教學(xué)模式部分,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和自主性。

5 總結(jié)

通過學(xué)習(xí)MDT教學(xué)下的“ERAS與圍術(shù)期管理”課程,無論是術(shù)前評(píng)估與優(yōu)化、術(shù)中管理,還是術(shù)后快速康復(fù)方面,學(xué)生均有不同程度的提升,取得了令人滿意的教學(xué)成果?！癊RAS與圍術(shù)期管理”研究生新開課將有力推動(dòng)多學(xué)科合作,率先培養(yǎng)更多優(yōu)秀臨床人才;也為今后探索ERAS研究生教學(xué)提供了非常好的示范作用。