顧宇 岳馨 韓翃 吳賢 羅文 徐濤

(1貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550001;2遵義市第一人民醫(yī)院)

失眠癥是一種常見的睡眠障礙,已成為神經(jīng)科門診的第二大疾病,僅次于頭痛〔1〕。研究表明,老年人已成為慢性失眠的主要患病人群,患病后嚴重影響老年人注意力、記憶力及精神狀態(tài),甚至會導致機體免疫能力下降,危害身體健康〔2〕。臨床針對老年失眠癥常采用鎮(zhèn)靜催眠藥進行治療,可顯著提升睡眠質量。但研究表明,長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物,患者易產(chǎn)生白天乏困、疲倦、頭痛、頭昏不良反應,甚至會出現(xiàn)跌倒及認知功能減退等副作用〔3〕。為提升老年失眠癥治療效果,降低不良反應發(fā)生率,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)逐步應用于臨床治療中,可通過將局部麻醉藥物注射在含有星狀神經(jīng)節(jié)的疏松結締組織內(nèi),從而對頸交感干、頸交感神經(jīng)節(jié)與節(jié)前、節(jié)后神經(jīng)及其支配范圍進行可逆性阻滯,達到治療慢性失眠的目的〔4,5〕。但傳統(tǒng)星SGB由于采用盲探穿刺,在治療過程中容易損傷血管、喉返神經(jīng)等并發(fā)癥,若穿刺部位過深或操作不當,可能會引起氣胸或臂叢神經(jīng)阻滯,影響患者治療效果〔6〕。超聲作為介入技術用于SGB,可實時監(jiān)測進針情況,觀察藥液分布浸潤情況,具有定位準確、投放精確性高的優(yōu)點〔7〕。推測應用超聲引導下SGB可避免傳統(tǒng)盲探穿刺的問題,降低并發(fā)癥發(fā)生率。本研究旨在探討超聲引導下SGB治療老年失眠癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究方案經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核,采用前瞻性隨機對照方法,選自貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院2021年3月至2022年6月老年失眠癥患者100例。納入標準:(1)參照《中國失眠癥診斷和治療指南》〔8〕中失眠癥診斷標準:入睡困難,入睡時間>30 min,且出現(xiàn)由睡眠障礙干擾導致白日疲乏、頭脹、頭昏等癥狀;睡眠維持時間受到影響,整夜覺醒次數(shù)≥2次,伴隨早醒等表現(xiàn);睡眠時間<6 h。存在上述睡眠障礙且每周至少發(fā)生3次,并持續(xù)1個月以上;(2)年齡≥60歲;(3)所有患者知情同意并簽署同意書。排除標準:(1)近1個月內(nèi)未接受過抗焦慮、中藥等其他相關治療;(2)合并凝血功能障礙者;(3)合并認知功能障礙者;(4)合并呼吸暫停綜合征等器質性疾病者;(5)下頸部感染、皮膚破損者;(6)合并惡性腫瘤、重要臟器疾病者;(7)合并肝腎功能不全者。采用投擲子法將患者分為觀察組與對照組各50例。觀察組年齡60～85歲,平均(72.14±5.63)歲;男29例,女21例;病程2～15個月,平均(7.36±2.88)個月;合并高血壓、糖尿病等基礎疾病31例。對照組年齡62～86歲,平均(72.74±5.70)歲;男27例,女23例;病程2～14個月,平均(7.56±2.47)個月;合并高血壓、糖尿病等基礎疾病29例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 對照組傳統(tǒng)常規(guī)穿刺下行SGB:患者取仰臥位,頸后墊薄枕或不墊枕,頭稍后仰,面部向正前方,常規(guī)皮膚消毒,患者微張口使頸部肌肉放松。術者位于患者左側,在胸鎖乳突肌前緣處用左中指及食指對頸內(nèi)靜脈及總動脈進行外側推壓,隨后應用7號針頭與皮膚垂直于食管旁和胸鎖關節(jié)上方約兩橫指處進針,并下壓進針穿刺2～3 cm,可觸及骨質,確定針頭觸及第6頸椎橫突后,退針0.3 mm,隨后將針尾向頭端方向傾斜45 °后,繼續(xù)向第7頸椎橫突方向引導針尖前進1 cm,回吸無血后注入2%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn),國藥準字號H20023777,規(guī)格:5 ml)5～10 ml。注射完畢阻滯成功后出現(xiàn)霍納綜合征:瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、眼結膜充血、面、頸及手掌皮膚溫度升高、出汗終止等體征。

觀察組采用超聲引導下穿刺行SGB:患者取仰臥位,頸后墊薄枕或不墊枕,頭稍偏向對側,常規(guī)皮膚消毒,患者微張口使頸部肌肉放松。在環(huán)狀軟骨切跡水平觸及胸鎖乳突肌內(nèi)側緣并標記。用彩色超聲(飛利浦超聲股份有限公司,型號:EPIQ CVx),高頻(6～13 Hz)線針探頭定位第7頸椎橫突基部,隨后進行探查,明確氣管、食道、頸長肌、甲狀腺、頸部血管、第7頸椎橫突及基部神經(jīng)根。明確各部位后在超聲引導下采用平面內(nèi)進針至頸長肌前方,確定進針后緩慢注射5～10 ml 2%利多卡因,隨后對藥物擴散情況進行觀察,明確擴散完成后退出穿刺針并按壓,避免血腫和淤血形成。注射完畢阻滯成功后出現(xiàn)霍納綜合征。兩組均治療后隨訪30 d。

1.3觀察指標 (1)比較兩組治療前及治療后30 d睡眠質量,用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)〔9〕進行評價,包含睡眠質量、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙等7部分,總分21分,得分越高表明睡眠質量越差。(2)對比兩組治療前后神經(jīng)遞質水平變化情況,于治療前、治療后30 d抽取患者空腹外周靜脈血5 ml,抗凝后行2 500 r/min、10 cm半徑離心15 min,取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定乙酰膽堿、5-羥色胺,試劑盒購自杭州臻優(yōu)品生物科技有限公司,以熒光法檢測γ-氨基丁酸,試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技有限公司。(3)觀察治療后至出院前患者是否出現(xiàn)穿刺點疼痛、穿刺針誤入血管、氣胸、臂叢神經(jīng)阻滯等不良反應,對發(fā)生情況進行統(tǒng)計并對比。

1.4療效判定標準 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)定義睡眠率:睡眠率=(實際入睡時間/上床至起床時間)×100%。依據(jù)睡眠率評價臨床療效:臨床癥狀消失,睡眠率>70%為痊愈;臨床癥狀緩解,睡眠率65%～70%為顯效;臨床癥狀改善,睡眠率55%～64%為有效;臨床癥狀如前,睡眠率<55%為無效。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療效果對比 觀察組總有效率〔49例(98.00%);其中痊愈19例、顯效25例、有效5例、無效1例〕高于對照組〔42例(84.00%);其中痊愈5例、顯效11例、有效26例、無效8例〕,差異顯著(χ2=4.396,P=0.036)。

2.2兩組睡眠質量對比 兩組治療前PSQI評分無明顯差異(P>0.05);治療后30 d,兩組均顯著降低,且觀察組顯著低于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 兩組睡眠質量對比分,n=50)

2.3兩組神經(jīng)遞質水平對比 兩組治療前神經(jīng)遞質水平無明顯差異(P>0.05);治療后30 d,兩組乙酰膽堿、5-羥色胺、γ-氨基丁酸水平顯著升高,且觀察組顯著高于對照組(P<0.05,P<0.001)。見表2。

表2 兩組神經(jīng)遞質水平對比

2.4兩組不良反應發(fā)生情況對比 觀察組治療后不良反應發(fā)生率〔1例(2.00%)穿刺點疼痛〕低于對照組〔8例(16.00%);其中穿刺點疼痛3例、穿刺針誤入血管、臂叢神經(jīng)阻滯各2例、氣胸1例〕,差異顯著(χ2=4.396,P=0.036;Z=2.396,P=0.017)。

3 討 論

失眠癥多是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到內(nèi)、外環(huán)境變化刺激后誘發(fā)的功能失常的臨床表現(xiàn),調(diào)節(jié)自主神經(jīng)中樞、活化腦功能是治療失眠癥最為可靠的方法〔11〕。星狀神經(jīng)節(jié)在功能上屬于交感神經(jīng)節(jié),其節(jié)后纖維廣泛分布C3～T12階段的皮膚區(qū)域,對其進行阻滯可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng),交感-迷走神經(jīng)的失衡由此得到改善,最終可達到改善失眠導致的自主神經(jīng)功能紊亂的目的〔12〕。同時,SGB還可將通往頭、頸等處的交感神經(jīng)節(jié)前纖維進行阻斷,其分布區(qū)的交感纖維也得到抑制,從而解除腦血管痙攣,使腦血管舒縮功能趨于平衡,降低交感神經(jīng)緊張性,進而調(diào)節(jié)睡眠〔13〕。但由于星狀神經(jīng)節(jié)周圍存在較多重要組織及器官,傳統(tǒng)盲探穿刺過程中極易誤傷周圍血管及神經(jīng),且頸部血運豐富,若操作不當,在穿刺或注藥過程中極易出血,導致麻醉藥物中毒〔14〕。近年來,超聲技術逐漸應用于SGB治療中,在超聲引導下可直接從影像上找到目標組織,定位準確,能夠直觀觀察藥液分布情況及與針尖與周圍組織結構的毗鄰關系,且操作簡單易行,無放射損傷〔15〕。由此推測超聲引導下SGB治療老年失眠癥可對臨床療效及安全性有所改善。

本研究結果表明,應用超聲引導下SGB治療老年失眠癥可明顯改善治療效果。分析其原因,在超聲引導下,術者可依據(jù)超聲監(jiān)測情況使圖像清晰顯示第6頸椎體和橫突,包括突出的前結節(jié)、較短的后結節(jié)及第6頸椎神經(jīng)根,直接觀察到穿刺路徑上的所有結構,將穿刺針準確置于目標神經(jīng)根第6頸椎橫突和第6頸椎橫突基部附近,注藥過程中也可實時監(jiān)測藥液分布情況,從而提高治療準確性,改善臨床療效〔16〕。同時,研究表明,超聲引導下SGB由于其治療準確性高,可精準調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng),且對正常交感神經(jīng)活性影響不大,從而降低自主神經(jīng)興奮度,改善睡眠,提高臨床療效〔17〕。

研究表明,睡眠-覺醒周期的改變可影響大腦皮層和腦干各中樞神經(jīng)系統(tǒng)分泌的多種神經(jīng)遞質改變,進一步影響睡眠質量,乙酰膽堿、5-羥色胺、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質水平的降低為主要表現(xiàn)〔18〕。本研究發(fā)現(xiàn)應用超聲引導下SGB可有效提高神經(jīng)遞質水平,提高睡眠質量。分析原因在于,乙酰膽堿、5-羥色胺、γ-氨基丁酸均為抑制性神經(jīng)遞質,廣泛分布于松果體和下丘腦,在觸發(fā)和維持睡眠中起重要作用。超聲引導下SGB可通過阻斷通往頭、頸等處的交感神經(jīng)節(jié)前纖維達到抑制交感纖維的作用,且在超聲引導下可提高阻斷成功率,從而有效調(diào)控大腦皮質與腦干網(wǎng)狀上行抑制系統(tǒng)-下丘腦-皮層傳到通路之間的聯(lián)系,避免下丘腦-皮質投射神經(jīng)元同極化的發(fā)生,為老年失眠患者大腦皮層和腦干各中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)遞質的分泌提供良好環(huán)境,進而抑制睡眠中樞興奮性,促進睡眠時間的延長,提高睡眠質量〔19〕。

此外,本研究結果表明,應用超聲引導下SGB可降低患者不良反應發(fā)生率,安全性較高。分析其原因,超聲引導下行SGB治療中可見頸長肌表面高亮的交感干和椎前筋膜,三者之間的關系決定穿刺針的精確位置,使得超聲引導下穿刺針的定位更加準確,可避開重要血管、食管、神經(jīng)及重要組織,避免穿刺針誤入氣管或穿刺過深引起氣胸〔20〕。同時,術者可明確藥液分布情況,局部麻醉藥用量更少,避免注射藥物導致迷走神經(jīng)阻滯,損傷到臂叢神經(jīng)〔21〕。

綜上,超聲引導下SGB治療老年失眠癥可顯著提高臨床療效及神經(jīng)遞質水平,改善患者睡眠質量,還可降低不良反應發(fā)生率,安全性高。