暴曉梅 金成成 尹征 鄭葉 劉宇 赫蘭蓄 王路平

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)院麻醉科,吉林 長(zhǎng)春 130021)

舌癌為口腔癌中最為常見(jiàn)的惡性腫瘤,常合并感染且在晚期易出現(xiàn)組織壞死、出血及吸入性肺炎等并發(fā)癥〔1〕。目前,臨床多采用根治術(shù)治療早期舌癌,可將原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)切除,并利用患者自身組織進(jìn)行重建,從而恢復(fù)舌的基本功能,改善患者術(shù)后生活質(zhì)量〔2〕。目前臨床在舌癌根治術(shù)中常應(yīng)用全憑靜脈麻醉,但因舌癌多發(fā)于老年人,機(jī)體功能退化,多合并心腦血管疾病及代謝功能降低的情況,術(shù)中易受血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及麻醉藥物的影響,引起術(shù)后蘇醒延遲,增加心腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。因此,舌癌根治術(shù)中麻醉方案的選擇十分重要。研究表明,頸淺叢神經(jīng)阻滯可對(duì)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)起到阻斷作用,抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮,從而緩解患者緊張情緒,減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)〔4〕?；诖?本研究對(duì)比分析在舌癌根治術(shù)中應(yīng)用頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年6月于醫(yī)院擬行舌癌根治術(shù)治療的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合舌癌Ⅰ、Ⅱ期診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)〔6〕評(píng)級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí);(3)認(rèn)知功能及精神正常,神志清楚;(4)患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能障礙;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)近1個(gè)月內(nèi)接受過(guò)鎮(zhèn)痛藥物治療;(4)頸部有巨大腫塊壓迫氣管或伴有氣管移位;(5)合并感染性疾病。依據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn),采用隨機(jī)數(shù)字表法將納入的106例擬行舌癌根治術(shù)治療的老年患者隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各53例。其中研究組年齡61～72歲,平均(66.32±3.06)歲;男30例,女23例;體質(zhì)量指數(shù)18.1～29.9 kg/m2,平均(23.64±2.58)kg/m2;分期:Ⅰ期25例,Ⅱ期28例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)26例,Ⅱ級(jí)27例。對(duì)照組年齡61～74歲,平均(67.02±2.93)歲;男27例,女26例;體質(zhì)量指數(shù)18.5～29.6 kg/m2,平均(23.48±2.67)kg/m2;分期:Ⅰ期28例,Ⅱ期25例;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)24例,Ⅱ級(jí)29例。兩組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前均禁食、禁水6 h,局麻下穿刺橈動(dòng)脈,并連接儀器設(shè)備對(duì)患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、顱內(nèi)壓(ICP)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(1)對(duì)照組采用全憑靜脈麻醉:①建立靜脈通道,麻醉誘導(dǎo)給予右美托咪定(四川國(guó)瑞藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097,規(guī)格:2 ml∶0.2 mg)1 μg/kg、咪達(dá)唑侖(江蘇九旭藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019,規(guī)格:3 ml∶15 mg)0.03 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172,規(guī)格:2 ml∶100 μg)0.3 μg/kg、丙泊酚(廣東嘉博制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20163406,規(guī)格:10 ml∶200 mg)1 mg/kg和羅庫(kù)溴銨(廣東嘉博制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183109,規(guī)格:5 ml∶50 mg)0.6 mg/kg;②維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60,麻醉維持給予丙泊酚100 μg/(kg·min)及瑞芬太尼(國(guó)藥集團(tuán),國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422,規(guī)格:1 mg)0.15 μg/(kg·min),保持患者處于肌松狀態(tài);③麻醉維持輸注于手術(shù)結(jié)束前5 min停止,患者留置經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管安返病房。(2)研究組采用頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻:在全麻誘導(dǎo)前行頸淺叢神經(jīng)阻滯,保持患者頭偏向一側(cè),常規(guī)消毒鋪巾,使用神經(jīng)阻滯穿刺針刺破胸鎖乳突肌后緣,針刺成功后,注射0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20113381,規(guī)格:10 ml∶75 mg)8 ml,對(duì)側(cè)頸淺叢阻滯采用同樣方法;其余麻醉方式與對(duì)照組一致。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組麻醉誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)結(jié)束后30 min血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR、MAP、ICP);(2)Steward評(píng)分〔7〕:于患者蘇醒后進(jìn)行,該量表評(píng)分包括清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動(dòng)度3項(xiàng)內(nèi)容,共6分,分?jǐn)?shù)越高表明蘇醒效果越好;(3)比較兩組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間;(4)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)〔8〕評(píng)估拔管后患者5、30 min、1、3 h疼痛情況,總分10分,分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1血流動(dòng)力學(xué) 兩組麻醉誘導(dǎo)前HR、MAP、ICP,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);對(duì)照組切皮時(shí)、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)結(jié)束后30 min的HR、MAP、ICP均高于麻醉誘導(dǎo)前,且高于研究組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP、ICP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.2Steward評(píng)分、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及VAS 研究組Steward評(píng)分高于對(duì)照組,術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于對(duì)照組,拔管后5、30 min、1、3 h時(shí)VAS均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組拔管后不同時(shí)間VAS對(duì)比分,n=53)

表3 兩組Steward評(píng)分、術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間對(duì)比

3 討 論

由于舌癌根治術(shù)包括切除及重建兩個(gè)部分,較為復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),患者可能會(huì)因麻醉不足而出現(xiàn)劇烈的應(yīng)激反應(yīng)或者出現(xiàn)麻醉過(guò)度情況,影響患者蘇醒質(zhì)量;而因老年舌癌患者自身機(jī)體功能下降及疾病的多種因素影響,更易發(fā)生不良事件〔9,10〕。何國(guó)安等〔11〕研究發(fā)現(xiàn),頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能夠有效緩解患者術(shù)中主觀及客觀不適反應(yīng),降低麻醉復(fù)蘇期患者心血管應(yīng)激反應(yīng)。因此,推測(cè)將其應(yīng)用于老年舌癌根治術(shù)患者中可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)并改善蘇醒質(zhì)量。

HR、MAP、ICP為術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的主要參考指標(biāo),本研究通過(guò)對(duì)比兩組患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)HR、MAP、ICP水平發(fā)現(xiàn),應(yīng)用頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能夠保持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析其原因,機(jī)體內(nèi)兒茶酚胺釋放會(huì)導(dǎo)致血管收縮,引起血壓升高、血管收縮等,而在頸淺叢神經(jīng)阻滯后,可抑制兒茶酚胺的釋放,從而避免患者因麻醉、手術(shù)操作引起的HR加快、血管收縮等應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而起到穩(wěn)定血壓及HR的作用〔12〕。同時(shí),將頸淺叢神經(jīng)阻滯與全身麻醉復(fù)合,可以有效阻滯手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行傳遞,增強(qiáng)機(jī)體對(duì)全麻藥物的敏感性,進(jìn)而充分發(fā)揮麻醉藥物的鎮(zhèn)靜、抗焦慮的效果,且具有長(zhǎng)效作用機(jī)制,進(jìn)一步持續(xù)穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)〔13,14〕。因此,頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能夠保持老年舌癌根治術(shù)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

本文結(jié)果顯示,頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可有效改善患者蘇醒質(zhì)量,降低術(shù)后疼痛感。分析其原因,頸淺叢神經(jīng)阻滯可使頸部及鎖骨及肩部以上的近端皮膚感覺(jué)喪失,有效阻滯頸部皮膚及感覺(jué)神經(jīng),直接阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,減輕由手術(shù)創(chuàng)傷引起的急性疼痛〔15,16〕。同時(shí),羅哌卡因?yàn)橐环N長(zhǎng)效局麻藥物,與全身麻醉復(fù)合應(yīng)用,能夠有效延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果〔17〕。此外,在全麻藥物的應(yīng)用基礎(chǔ)上復(fù)合應(yīng)用頸淺叢神經(jīng)阻滯能夠降低手術(shù)操作的刺激反應(yīng),對(duì)鎮(zhèn)靜產(chǎn)生協(xié)同作用,緩解患者蘇醒時(shí)的躁動(dòng)情況,幫助患者在蘇醒時(shí)保持平穩(wěn)狀態(tài),進(jìn)而改善肢體活動(dòng)度及清醒狀態(tài),提高蘇醒效果〔18〕。因此,應(yīng)用頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可有效改善患者蘇醒質(zhì)量,降低術(shù)后疼痛感。

綜上所述,舌癌根治術(shù)中應(yīng)用頸淺叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可保持老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,改善蘇醒質(zhì)量,降低術(shù)后疼痛感。