馬蘭 楊高蘭 陳煙培 何書萍

(遵義市第一人民醫(yī)院(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院),貴州 遵義 563000)

闌尾炎是普通外科常見病、多發(fā)病,典型癥狀表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,并伴惡心、嘔吐及腹膜刺激征象,老年群體因闌尾管腔變窄,腸蠕動減弱,更易發(fā)生急性闌尾炎。目前,急性闌尾炎的治療方法仍以手術(shù)為主,而近年來,由于微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡闌尾切除術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)闌尾炎切除手術(shù)〔1〕。腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療效果雖受到認(rèn)可,但結(jié)扎處理仍是整個手術(shù)的重點和難點,目前關(guān)于優(yōu)先選擇何種處理方法仍無定論〔2〕。目前腹腔鏡闌尾切除后主要結(jié)扎方法有夾閉法和線扎法,前者使用Hem-o-lok夾,后者使用絲線。Hem-o-lok夾是不可吸收聚合物夾子,所用乙醛縮乙二醇共聚物合成材料安全可靠〔3〕。而絲線結(jié)扎法因使用成本低,且絲線理化性質(zhì)穩(wěn)定,可有效減少衣物引起的排異反應(yīng),故亦被較多應(yīng)用于腹腔鏡闌尾切除術(shù)后結(jié)扎處理〔4〕。本研究分析老年急性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)后不同結(jié)扎方式的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月至2022年2月遵義市第一人民醫(yī)院收治180例老年急性闌尾炎患者,隨機(jī)分為夾閉組和線扎組各90例,患者與家屬對此次研究知情,并簽署研究知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①與急性闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合,且經(jīng)體格、血液檢查、尿檢、影像學(xué)檢查等明確診斷〔5〕;②闌尾炎發(fā)病時間<72 h;③于遵義市第一人民醫(yī)院接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性腫瘤或腹腔腫瘤;②合并傳染性疾病;③參與本研究前3個月有腹部手術(shù)史;或因其他腹部疾病手術(shù)治療時切除闌尾;④合并急性膽囊炎、胃腸炎、胃十二指腸潰瘍穿孔等疾病。本研究的實施經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。夾閉組男67例,女23例;年齡60～83歲,平均(71.96±6.06)歲;疾病類型:急性單純性53例,急性化膿性23例,穿孔壞疽性14例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.31～29.54 kg/m2,平均BMI(23.93±2.81)kg/m2。線扎組男61例,女29例;年齡60～81歲,平均(70.58±5.87)歲;疾病類型:急性單純性闌尾炎54例,急性化膿性闌尾炎23例,穿孔壞疽性闌尾炎13例;BMI 18.29～29.71 kg/m2,平均(24.13±2.70)kg/m2。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)。

1.2方法 兩組均于醫(yī)院由同組醫(yī)護(hù)人員配合實施腹腔鏡闌尾切除術(shù)。取仰臥位,全身麻醉滿意后,三孔法腹腔鏡治療,于臍周上方作10 mm長的弧形切口,用布巾鉗夾住切口邊緣皮膚向上提起。氣腹針穿刺,確定患者腹腔內(nèi)無異物后,建立人工氣腹(氣腹壓力維持在12～15 mmHg),置入30 °腹腔鏡探查腹腔,在反麥?zhǔn)宵c處置入穿刺器,并以此為主要操作孔,其中夾閉組采用10 mm口徑的穿刺器,而線扎組采用5 mm口徑的穿刺器。鏡下沿盲腸找到闌尾后,在患者的右下腹做穿刺孔,并置入穿刺器,全面檢查腹腔情況,明確闌尾炎癥及范圍,游離闌尾系膜,用愛麗絲鉗夾住闌尾頭部向上提起后結(jié)扎。結(jié)扎方法:(1)夾閉組:用Hem-o-lok夾固定近端闌尾動脈,然后用電凝法離斷遠(yuǎn)端。術(shù)者用左手將闌尾頭端提起來,然后右手使用Hem-o-lok夾將闌尾的根部雙重夾住,在距離鉗夾0.2 cm位置,用電鉤將闌尾切斷,最后術(shù)者需用電鉤對闌尾殘端黏膜進(jìn)行灼燙。(2)線扎組:采用4號絲線對闌尾進(jìn)行近端結(jié)扎,然后用電凝法離斷遠(yuǎn)端。在腹腔鏡下,術(shù)者需在通過4號絲線在闌尾近端打結(jié),然后用3-0可吸收線進(jìn)行縫合,通過電鉤將闌尾切斷后,再用電鉤對闌尾殘端黏膜進(jìn)行灼燙。

將兩組切除的闌尾置于標(biāo)本袋內(nèi),用生理鹽水、甲硝唑沖洗,并將引流管置入,檢查術(shù)區(qū)有無再出血,若患者無活動性出血,即可在腹腔鏡下抽出殘留氣體,且術(shù)者需將各個操作孔的穿刺器逐個拔除;觀察孔內(nèi)有無出血,然后用3-0可吸收縫線層層縫合。待患者由手術(shù)室送回至病房后,需給予患者24 h心電監(jiān)測和吸氧治療;術(shù)后6 h,囑患者體位應(yīng)采取半臥位,如患者胃腸道功能恢復(fù),已經(jīng)出現(xiàn)排氣或恢復(fù)正常的腸鳴音,則患者可嘗試進(jìn)水,然后循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素+抗感染治療,對于保持體溫正常時間超過3 d者,即可暫停使用抗生素類藥物。對術(shù)后切口的恢復(fù)情況進(jìn)行密切觀察,如患者術(shù)后切口有脹痛、跳痛、局部紅腫、壓痛等表現(xiàn)時,需用酒精紗布進(jìn)行濕敷處理;若切口有積膿,應(yīng)立即排膿,用生理鹽水引流,并根據(jù)患者術(shù)后切口的具體條件制定換藥方案。對于術(shù)中放置引流管患者,應(yīng)注意引流管顏色和引流量,當(dāng)引流量≤10 ml/d,且患者引流管內(nèi)液體顏色清亮?xí)r,即可行腹腔彩超檢查。經(jīng)腹腔彩超檢查證實患者腹腔內(nèi)無殘留膿性液體,且患者未出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀,則可拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo):統(tǒng)計兩組術(shù)中出血量、術(shù)中處理闌尾根部時間、手術(shù)時間(自切皮至縫合完成)。②術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):統(tǒng)計兩組肛門首次排氣時間、首次下床活動時間,從手術(shù)順利完成后,將患者意識清醒并拔出氣管插管的時間作為起始時間,到患者術(shù)后第1次肛門排氣或下床活動為止,并統(tǒng)計患者住院時間。③疼痛情況:統(tǒng)計兩組術(shù)后各時間點的疼痛狀況:以術(shù)后12、24、48 h為評估時間點,以數(shù)字評定量表(NRS)〔6〕評估患者術(shù)后的疼痛程度,滿分為0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛越強(qiáng)烈。④炎癥因子:分別于術(shù)前0.5 h、術(shù)后3 d,采集兩組3 ml空腹靜脈血,用3 000 r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行離心處理,持續(xù)5 min后取血清,以全自動生化分析儀(南京貝登醫(yī)療股份有限公司,型號BS-350S)經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平;經(jīng)透射免疫濁度法檢測降鈣素原(PCT)水平,檢測試劑盒購自南京諾唯贊醫(yī)療科技有限公司。⑤術(shù)后并發(fā)癥:統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括術(shù)后發(fā)熱(腋下體溫>37 ℃)、切口感染(術(shù)后切口脹痛或跳痛,局部紅腫、壓痛,取樣后經(jīng)實驗室培養(yǎng)結(jié)果判定感染情況)、腸梗阻(術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等癥狀,且腹部平片上可見大量的空氣和夜間平面,則判斷其為腸梗阻)、闌尾殘株炎(術(shù)后患者自覺右下腹疼痛,按壓右下腹時,存在明顯壓痛感,腹部B超檢查顯示闌尾根部出現(xiàn)炎癥,闌尾周圍出現(xiàn)滲出、粘連等情況,則判斷為闌尾殘株炎)及闌尾殘端瘺(可反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,伴有持續(xù)性右下腹隱痛,且腹腔引流管會引流出糞水樣的引流液,經(jīng)過膿液培養(yǎng)可證實伴有大量大腸桿菌,則判斷為闌尾殘端瘺)。⑥治療費(fèi)用:統(tǒng)計兩組結(jié)扎材料費(fèi)用及住院總費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo) 與線扎組對比,夾閉組術(shù)中出血量明顯更少,且術(shù)中處理闌尾根部時間、手術(shù)時間均明顯更短(P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) 兩組肛門首次排氣時間、首次下床活動時間、住院時間比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3兩組NRS評分比較 兩組術(shù)后各時點NRS評分有降低,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組NRS評分比較分,n=90)

2.4炎癥因子 術(shù)前0.5 h,兩組血清IL-6、PCT、CRP水平比較無顯著差異(P>0.05);術(shù)后3 d,兩組血清IL-6、PCT、CRP水平均明顯低于術(shù)前0.5 h(P<0.05),但術(shù)后兩組炎癥因子水平比較均無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血清炎性因子比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥 線扎組和夾閉組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率〔5.55% vs 3.33%,其中發(fā)熱2 vs 1例、切口感染1 vs 1例、腸梗阻1 vs 0例、闌尾殘株炎1 vs 0例、闌尾殘端瘺0 vs 1例〕無顯著差異(χ2=0.131,P=0.718)。

2.6治療費(fèi)用 線扎組結(jié)扎材料費(fèi)用為0.3元,夾閉組結(jié)扎材料費(fèi)用為600元,線扎組結(jié)扎材料費(fèi)用少于夾閉組;線扎組住院總費(fèi)用〔(8 212.35±452.58)元〕與夾閉組〔(8 325.35±433.58)元〕顯著差異(t=1.710,P=0.089)。

3 討 論

現(xiàn)階段,臨床治療老年急性闌尾炎主要分為保守和手術(shù)兩種療法,但是僅有少部分急性單純性闌尾炎患者,在合理使用抗生素的基礎(chǔ)上,進(jìn)行保守治療才可見效,該療法往往伴隨病情反復(fù)、長期不愈的現(xiàn)象。而相較傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù),腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛程度輕、術(shù)后康復(fù)速度快等優(yōu)勢,故現(xiàn)被已廣泛用于老年急性闌尾炎的治療〔7〕。在腹腔鏡闌尾切除術(shù)中,闌尾根部的結(jié)扎處理是整個手術(shù)重要環(huán)節(jié),這是因為若闌尾殘端關(guān)閉不準(zhǔn)確可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)感染、闌尾殘株炎及闌尾殘端瘺,將增加住院時間、住院費(fèi)用,加重患者身心負(fù)擔(dān)〔8〕。因此,為縮短手術(shù)時間和避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生,對闌尾根部進(jìn)行合理的結(jié)扎處理尤為重要。

目前,在腹腔鏡闌尾切除術(shù)后闌尾根部結(jié)扎處理中,主要有閉合器切割閉合、圈套器套扎法、鈦夾夾閉、可吸收夾夾閉、Hem-o-lok夾閉、絲線結(jié)扎等多種方法可供選擇,但各方式處理效果均有差異。閉合器切割閉合雖具有操作簡單、手術(shù)操作時間短等優(yōu)點,且尤其適用于闌尾根部較寬大的患者,但其價格昂貴,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,故其難以在基層醫(yī)院中廣泛應(yīng)用。而圈套器套扎可有效結(jié)扎至闌尾根部的低位,且該方法有利于術(shù)者適當(dāng)掌握結(jié)扎力度,但圈套器套扎價格較高,亦不適合臨床推廣使用。鈦夾結(jié)扎法操作簡單、價格低廉,但對潰瘍創(chuàng)面大的病灶效果較弱〔9〕。另外,因鈦夾難以被人體吸收,易引起異物反應(yīng),嚴(yán)重可導(dǎo)致腸瘺和腸穿孔,且鈦夾對周邊腸道影像有一定的干擾,可造成高密度偽影,導(dǎo)致影像學(xué)檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差,故目前已極少使用〔10〕。而可吸收夾鉗體積大、價格昂貴,在手術(shù)中夾斷闌尾根部風(fēng)險也相對較高,主要是因為該材料被人體組織吸收和分解時,部分患者會出現(xiàn)無菌性炎癥,易導(dǎo)致周圍腸管炎性粘連,增加術(shù)后粘連性腸梗阻風(fēng)險,甚至嚴(yán)重者會發(fā)展為絞窄性腸梗阻,故臨床應(yīng)用也較少。Hem-o-lok夾作為一種帶鎖式結(jié)扎鉗,其主要是由高分子材料制作而成,故其對患者機(jī)體內(nèi)組織結(jié)構(gòu)不敏感,且不會對患者影像學(xué)成像造成影響,現(xiàn)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于膽囊管,輸尿管,血管結(jié)扎等多種外科手術(shù)〔11〕。絲線結(jié)扎價格低廉、操作更加靈活,對系膜的厚度和形態(tài)要求均較低,且腹部打孔僅需“兩小一大”,可縮減縫合步驟,也有其應(yīng)用優(yōu)勢〔12〕。

本研究結(jié)果表明,相比絲線結(jié)扎,Hem-o-lok夾閉法結(jié)扎不會增加手術(shù)整體出血量,且無法耗費(fèi)較長時間處理闌尾根部,使整體手術(shù)時間縮短。分析原因,絲線結(jié)扎法對術(shù)者操作技術(shù)要求高,可能會因腹腔鏡下縫合、打結(jié)不熟練而延誤手術(shù)時間〔13〕。另外,采用絲線結(jié)扎法打結(jié)時,操作者上提游離的闌尾較為困難,為促使闌尾根部完全暴露,常需多次松開器械,邊上提闌尾邊打結(jié),導(dǎo)致操作耗時長;同時絲線結(jié)扎法打結(jié)難以接近盲腸系膜根部,系膜斷裂后的縫合點距系膜遠(yuǎn)端過短,殘端易出現(xiàn)活性出血或掉線,需二次結(jié)扎斷端,故造成出血量增加,手術(shù)時間延長〔14,15〕。而Hem-o-lok夾包括安全扣鎖和彈性合頁等裝置,致Hem-o-lok夾的拉伸力度較大,可以夾閉1 cm以內(nèi)的組織與血管,尤其是當(dāng)闌尾系膜血管細(xì)長時可直接夾閉闌尾動脈,如闌尾系膜因某種原因肥厚短粗,可以采用電凝鉤打開系膜的漿膜層,分離鉗鈍性游離出闌尾動脈主干并予以夾閉,因此Hemolok 夾閉系膜血管能夠完全阻斷血流,進(jìn)而有效減少出血量。另外,Hem-o-lok夾可以直接將闌尾的根部和系膜共同夾住,且其遠(yuǎn)端鎖扣機(jī)構(gòu)的設(shè)計可以保障迅速有效地夾閉闌尾根,因而失血量較小;同時,操作過程的簡化可以節(jié)約術(shù)中處理闌尾根部的時間,所以總體手術(shù)時間也隨之縮短〔16〕。

本研究說明,兩種結(jié)扎方式在促進(jìn)老年急性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)后身體功能恢復(fù)上效果相當(dāng)。分析儀原因為,術(shù)者在使用Hem-o-lok夾時可有效夾住目標(biāo)組織,確保手術(shù)的精確性和有效性,從而減少對周圍組織的干擾,有利于闌尾炎患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù);同時,Hem-o-lok夾子通常只在手術(shù)后的短期內(nèi)留置,因此可避免長時間逗留患者機(jī)體內(nèi)而造成排異反應(yīng),進(jìn)而影響患者術(shù)后身體功能的恢復(fù)。絲線結(jié)扎法由術(shù)者在腹腔鏡下操作,符合微創(chuàng)理念,對機(jī)體創(chuàng)傷小,亦有利于患者術(shù)后早期下床活動和術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。另外,術(shù)后住院時間的主要影響因素為患者術(shù)后恢復(fù)情況,而兩組患者術(shù)后下床活動和腸胃功能恢復(fù)均較理想,且組間比較并無顯著差異,故兩組的住院時間亦相當(dāng)。

疼痛會導(dǎo)致急性闌尾炎患者應(yīng)激反應(yīng)加重,李奕錚等〔17〕研究指出,外科手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈,其所致免疫抑制就越明顯,可影響預(yù)后,增加術(shù)后感染風(fēng)險。本研究結(jié)果證明,腹腔鏡闌尾切除術(shù)后采用不同結(jié)扎方式并不會增加患者術(shù)后疼痛程度。而炎癥反應(yīng)伴隨急性闌尾炎的整個病程,其中IL-6作為急性期炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子,在急性闌尾炎生成早期被誘導(dǎo)出現(xiàn),若其水平異常升高,可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生,并促進(jìn)多種免疫細(xì)胞活化,進(jìn)而加重病情。CRP為急性時相蛋白,當(dāng)急性闌尾炎發(fā)生后,可被肝臟大量合成入血,提高炎癥活躍程度。PCT則是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的降鈣素原前體物質(zhì),無論在體內(nèi)或體外均有較好的穩(wěn)定性,在機(jī)體因闌尾炎刺激出現(xiàn)炎癥反應(yīng)后,其血清水平會有所升高。當(dāng)血清炎性因子水平下降時,表明患者炎癥反應(yīng)正在減輕。本研究結(jié)果證明,老年急性闌尾炎患者經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療,可有效緩解炎癥反應(yīng),且結(jié)扎方式不會對炎癥指標(biāo)產(chǎn)生影響。

在安全性方面,本研究結(jié)果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異,與郝海波等〔18〕研究結(jié)果一致,證明老年急性闌尾炎患者腹腔鏡闌尾切除術(shù)后,采用以上兩種結(jié)扎方法,均安全可靠。分析其原因為,Hem-o-lok夾中的鎖扣裝置,可以有效避免可吸收生物夾的松動,因此可有效減少術(shù)后發(fā)熱、感染等并發(fā)癥的發(fā)生;同時Hem-o-lok夾閉結(jié)扎操作簡便,夾閉牢固,可以提高操作的平穩(wěn)性,縮短切口暴露時間,并減少樣本和傷口直接接觸概率,從而有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。另外,Hem-o-lok夾和絲線結(jié)扎法所用材質(zhì)對組織的刺激輕微,可避免患者出現(xiàn)排異反應(yīng),且絲線結(jié)扎環(huán)周無結(jié)扎盲區(qū),不易導(dǎo)致結(jié)扎切割損傷,亦無體內(nèi)二次損傷,不容易引起炎性反應(yīng)和腸管粘連。本研究結(jié)果顯示,絲線結(jié)扎材料費(fèi)用相對低廉,經(jīng)濟(jì)價值更高,但使用Hem-o-lok夾雖材料費(fèi)相對較貴,但整體的治療費(fèi)用與線扎組無差異,表明二者的整體經(jīng)濟(jì)價值接近。但即便如此,在實際使用時仍需告知患者兩種材料的費(fèi)用方面的差異,征得患者與家屬同意后方可應(yīng)用。