李玉龍 陳驊 陸文博

(海警醫(yī)院麻醉科,浙江 嘉興 314000)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)通常用于治療嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疾病,如骨關(guān)節(jié)炎,全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)在老年人中較為常見,在老年人群中,骨關(guān)節(jié)炎是進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要原因〔1,2〕。老年人由于長期使用關(guān)節(jié),骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率相對較高,導(dǎo)致了關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙,需要手術(shù)干預(yù)。通常,這一手術(shù)更多地應(yīng)用于60歲以上的患者,隨著年齡的增加,手術(shù)的需求也相應(yīng)增加。老年人接受全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后,通常能夠經(jīng)歷關(guān)節(jié)功能的顯著改善,減輕疼痛,提高日常活動能力,從而改善生活質(zhì)量。單次股神經(jīng)阻滯在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中是指在一次手術(shù)過程中,通過給予患者一次性的股神經(jīng)阻滯,以實現(xiàn)手術(shù)區(qū)域的麻醉和術(shù)后疼痛的控制〔3,4〕。意味著在手術(shù)開始前或手術(shù)過程中的某個時間點,麻醉醫(yī)師通過一次性的股神經(jīng)阻滯技術(shù),使患者在手術(shù)過程中不感到疼痛,并在術(shù)后一定時間內(nèi)提供疼痛管理。本研究探討單次股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取于2021年12月至2023年1月海警醫(yī)院麻醉科收治的老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者91例,納入標(biāo)準(zhǔn):患者首次接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù);排除標(biāo)準(zhǔn):①患有合并多臟器損傷;②患者不具備自主意識。隨機(jī)分為觀察組與對照組,觀察組46例,男29例,女17例;年齡60～81歲,平均(70.05±8.12)歲。病程6～9年,平均(7.27±1.09)年;對照組45例,男30例,女15例;年齡61～80歲,平均(70.12±8.01)歲;病程6～10年,平均(7.31±1.07)年;兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2治療方法 對照組在手術(shù)前的準(zhǔn)備工作中,患者需進(jìn)行術(shù)前禁食12 h和禁飲4 h,以確保手術(shù)過程中患者的胃內(nèi)沒有食物,減少術(shù)中嘔吐的風(fēng)險。進(jìn)入手術(shù)室后,對患者進(jìn)行全面的監(jiān)測,包括心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo),以確?；颊咴谑中g(shù)過程中的生命體征正常。確保安全情況下對患者進(jìn)行全身麻醉,麻醉藥物:咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)企業(yè):江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司,批準(zhǔn)字號:國藥準(zhǔn)字H20031037,包裝規(guī)格:2 ml∶2 mg)0.05～0.10 mg/kg、依托咪酯(江蘇德源藥業(yè),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20020511,規(guī)格:10 ml∶20 mg)0.1～0.2 mg/kg、阿曲庫銨(生產(chǎn)企業(yè):上海恒瑞醫(yī)藥有限公司批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20061298,規(guī)格:2.5 ml∶25 mg)0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼(生產(chǎn)企業(yè):江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20143314,規(guī)格:5 ml∶375 μg)0.3～0.4 μg/kg。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上,行單次股神經(jīng)阻滯,利用超聲診斷儀找到患者處于搏動狀態(tài)的股動脈,尋找兩條股動脈交匯為一支股動脈的地方。然后,利用超聲診斷儀找到股神經(jīng)所處的地方,儀器顯示高回聲區(qū)呈現(xiàn)三角結(jié)構(gòu)的位置。通過超聲診斷儀的尋找股神經(jīng)橫截面圖像。完成超聲引導(dǎo)后,醫(yī)生在患者的股神經(jīng)周圍注射20 ml羅哌卡因(AstraZeneca AB,國藥準(zhǔn)字H20100103),采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行股神經(jīng)阻滯。這一過程旨在通過局部麻醉劑的注入,達(dá)到對股神經(jīng)的有效阻滯,以確保手術(shù)區(qū)域的麻醉效果。在手術(shù)期間,患者接受丙泊酚(生產(chǎn)企業(yè):廣東嘉博制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20084457,規(guī)格:20 ml∶0.2 g)4～8 mg/(kg·min)和瑞芬太尼(生產(chǎn)廠商:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格:1 mg)0.2～0.4 μg/(kg·min)利用靜脈微泵滴注維持麻醉狀態(tài)。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察記錄兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、住院時間。

②檢測兩組平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平,包括麻醉前、插管時、拔管時3個時段的情況。③評估兩組疼痛情況,采用視覺模擬評分(VAS),分別監(jiān)測拔管后30 min、3 h、5 h、7 h的疼痛情況,十分制,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越明顯。④記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況,主要包括惡心嘔吐、呼吸抑制及出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組麻醉時間、蘇醒時間、拔管時間、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組MAP、HR水平比較 兩組MAP、HR水平拔管時>插管時>麻醉前;插管時、拔管時,觀察組MAP、HR明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組MAP、HR情況比較

2.3兩組疼痛情況 手術(shù)期間觀察組VAS明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 手術(shù)期間兩組VAS比較分)

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率〔8.70%;其中呼吸抑制,惡心、嘔吐各2例〕明顯低于對照組〔24.44%(11例);其中呼吸抑制4例,惡心、嘔吐5例,認(rèn)知功能障礙2例,χ2=4.098,P=0.043〕。

3 討 論

老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于治療嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的關(guān)節(jié)功能障礙。老年人更容易患有骨性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)疾病,因此老年患者是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要人群〔5,6〕。由于老年人可能伴隨有其他慢性病,如高血壓、糖尿病等,手術(shù)前需要評估患者的基礎(chǔ)健康狀況,確保手術(shù)的安全性。骨性關(guān)節(jié)炎是老年人進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的主要適應(yīng)證,因為骨性關(guān)節(jié)炎會導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。對于老年患者中存在的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,如果藥物治療無效,全膝關(guān)節(jié)置換可以成為治療選擇〔7,8〕。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)包括單側(cè)和雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的手術(shù),手術(shù)時會更換受損的膝關(guān)節(jié)組件,以改善疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能?？蛇x用金屬、陶瓷或塑料等材料制成的人工關(guān)節(jié),根據(jù)患者的具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆N類〔9,10〕。手術(shù)前對患者的身體狀況、骨密度、血液檢查等進(jìn)行全面評估,確保手術(shù)的可行性,告知患者手術(shù)的風(fēng)險、術(shù)后康復(fù)計劃等信息,并進(jìn)行心理疏導(dǎo)〔11,12〕。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科的常用手術(shù)方式,在治療膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙方面表現(xiàn)出顯著的效果。然而,術(shù)后疼痛成為影響患者康復(fù)的重要因素,尤其是老年患者。隨著手術(shù)后疼痛的緩解,患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)將更加順利,而且有助于減少負(fù)面情緒的增加,縮短住院時間〔13～15〕。傳統(tǒng)的術(shù)后疼痛治療方法主要包括局部麻醉藥、阿片類藥物和非阿片類藥物。然而,這些藥物可能導(dǎo)致呼吸抑制、生命體征不穩(wěn)定及胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng),影響臨床治療效果。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,單次股神經(jīng)復(fù)合全身麻醉的方式逐漸取代了傳統(tǒng)的全身麻醉方式,并取得了較好的應(yīng)用成效。通過超聲技術(shù),麻醉醫(yī)師可以精準(zhǔn)地定位股神經(jīng)和相關(guān)解剖結(jié)構(gòu),實現(xiàn)對患者的精準(zhǔn)麻醉。這種方式在降低術(shù)后疼痛水平的同時,減少了一些傳統(tǒng)麻醉方式可能帶來的不良反應(yīng),如呼吸抑制和生命體征的不平穩(wěn)。采用單次股神經(jīng)復(fù)合全身麻醉的方式,不僅為老年患者提供了更為安全和有效的麻醉選擇,也為其術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造了更有利的條件。這種創(chuàng)新的麻醉方式在促進(jìn)手術(shù)后老年患者的舒適度和康復(fù)效果方面具有顯著的優(yōu)勢〔16～18〕。

一方面,單次股神經(jīng)阻滯通過超聲引導(dǎo)等先進(jìn)技術(shù),能夠更加精準(zhǔn)地定位和阻滯股神經(jīng),減少了誤差和風(fēng)險。這種精準(zhǔn)性有助于避免周圍組織的損傷,提高了手術(shù)的安全性。與全身麻醉相比,單次股神經(jīng)阻滯采用局部麻醉,直接作用于手術(shù)部位,降低了麻醉藥物對全身系統(tǒng)的影響。這有助于減輕老年患者對全身麻醉可能產(chǎn)生的不良反應(yīng),如呼吸抑制和循環(huán)不穩(wěn)定。另一方面,股神經(jīng)阻滯可有效降低手術(shù)部位的疼痛感知,為老年患者提供更為舒適的術(shù)后體驗。減輕術(shù)后疼痛有助于患者更好地參與康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。全身麻醉可能引起老年患者的認(rèn)知功能障礙、術(shù)后惡心嘔吐等不適癥狀。而單次股神經(jīng)阻滯減少了全身麻醉藥物的使用,降低了這些不良影響的發(fā)生概率,有助于提升手術(shù)的整體安全性。術(shù)后疼痛的緩解和全身麻醉的減少使得老年患者更容易參與康復(fù)活動,這對于加速關(guān)節(jié)功能的康復(fù)、減輕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有積極的促進(jìn)作用〔17～19〕。另外,由于老年患者往往伴隨著多種合并疾病和生理變化,全身麻醉的風(fēng)險相對較高。單次股神經(jīng)阻滯作為一種更為局部化的麻醉方式,降低了老年患者術(shù)中和術(shù)后的麻醉風(fēng)險,提高了手術(shù)的安全性。股神經(jīng)阻滯的局部麻醉作用有助于減輕全身麻醉可能引起的術(shù)后并發(fā)癥,如呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)后惡心嘔吐等,從而降低了老年患者的術(shù)后不適。在實踐中,單次股神經(jīng)阻滯在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用,結(jié)合了這些機(jī)制優(yōu)勢,為老年患者提供了更為個性化、安全可控的麻醉方式,有望改善手術(shù)效果,促進(jìn)康復(fù),提高患者術(shù)后生活質(zhì)量〔20,21〕。

單次股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉過程是一個復(fù)雜而多層次的問題,需要從不同的角度進(jìn)行深入綜合分析。這種麻醉方式的應(yīng)用在老年患者中具有一系列積極的效果,包括術(shù)后疼痛管理、康復(fù)促進(jìn)、術(shù)中穩(wěn)定性等多個方面。首先,這種麻醉方式能夠更精準(zhǔn)地管理術(shù)后疼痛。相較于傳統(tǒng)的全身麻醉方式,單次股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能夠有效減輕術(shù)后疼痛水平,減少對阿片類藥物的需求。老年患者通常伴隨有多種慢性病癥,使用較少的阿片類藥物有助于減輕對心血管和呼吸系統(tǒng)的不良影響,減少藥物相互作用的風(fēng)險,從而提高患者的整體康復(fù)水平〔22～24〕。其次,通過局部麻醉方式,患者在術(shù)后能夠更早地進(jìn)行康復(fù)鍛煉,包括早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉和下肢的主動活動。這對老年患者而言尤為重要,因為早期的康復(fù)鍛煉有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)的靈活性,預(yù)防肌肉的萎縮,提高術(shù)后功能恢復(fù)速度。局部麻醉方式還有助于減輕全身麻醉引起的運動功能受限,增強(qiáng)患者對術(shù)后鍛煉的積極性。此外,術(shù)后患者能夠更早地進(jìn)行床旁康復(fù),有助于縮短住院時間。老年患者一般較為脆弱,減少住院時間有助于降低院內(nèi)感染、靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險。單次股神經(jīng)阻滯具有阻滯范圍確切、阻滯對象局限、鎮(zhèn)痛效果完善等特點,而對老年膝關(guān)節(jié)置換患者全身影響比較輕微的鎮(zhèn)痛及麻醉方法,目前在臨床上已廣泛應(yīng)用幾十年。下肢外周神經(jīng)阻滯的成功率大大提高,其在老年膝關(guān)節(jié)置換患者的麻醉中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。單次股神經(jīng)阻滯是迄今為止使用較為普遍的下肢外周神經(jīng)阻滯麻醉方法,其在老年膝關(guān)節(jié)置換患者手術(shù)鎮(zhèn)痛的研究是近年來國際、國內(nèi)學(xué)者研究的重要課題,現(xiàn)階段在臨床上多應(yīng)用的是單次股神經(jīng)阻滯或連續(xù)股神經(jīng)阻滯的麻醉技術(shù),對單側(cè)或雙側(cè)下肢手術(shù)的阻滯技術(shù),依然是采用椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉等傳統(tǒng)方法,本研究選取單次股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中效果比較理想,其有效性及安全性是顯著的,為老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉選擇提供新的臨床依據(jù)。這種方式也降低了醫(yī)療資源的占用,提高了醫(yī)院的運營效率。

局部麻醉方式能夠減少術(shù)中全身麻醉引起的血流動力學(xué)波動,降低術(shù)中出血的風(fēng)險。對于老年患者來說,這種方式能夠降低心血管并發(fā)癥的風(fēng)險,維持術(shù)中的穩(wěn)定狀態(tài)。老年患者一般伴有多重慢性病,術(shù)中的生理狀態(tài)相對較為脆弱,較小的血流動力學(xué)波動對術(shù)后恢復(fù)的影響較小。單次股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的不良反應(yīng)和并發(fā)癥相對較低。由于術(shù)中應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量減少,能夠減少阿片類藥物引起的不良反應(yīng)和依賴風(fēng)險。此外,超聲引導(dǎo)下的局部麻醉方式能夠防止藥物誤注入神經(jīng)髓鞘內(nèi),減少相關(guān)的不良反應(yīng)。在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,單次股神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉的應(yīng)用效果在上述方面都表現(xiàn)出一些積極的特點。然而,需要注意的是,具體效果還受到手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗、患者的個體差異及手術(shù)過程中的特殊情況等多種因素的影響。因此,在實際應(yīng)用中,需要根據(jù)具體情況綜合考慮,制定科學(xué)合理的麻醉方案。這種個體化的綜合考慮將有助于最大程度地發(fā)揮這種麻醉方式的優(yōu)勢,提高手術(shù)的成功率和患者的術(shù)后康復(fù)水平。