趙紹宏 孫銘 門宏亮 李晉 羅浩 劉晟 李杰 金希 張利恒

(1長春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長春 130117;2吉林省人民醫(yī)院)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是以軟骨損壞為特征導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、功能受限的一種慢性退行性病變〔1〕,常見于老年人,隨著年齡增加,KOA的患病率和發(fā)病率也會隨之增加〔2〕。手術(shù)治療適用于保守治療失效或癥狀嚴(yán)重影響生活的患者。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是治療KOA的常用保膝手術(shù)方式,因術(shù)者實施關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)適應(yīng)證選擇不同、術(shù)者不同、術(shù)中處理方式不同、術(shù)后觀察指標(biāo)不同,導(dǎo)致術(shù)后的臨床療效不同〔3〕。有研究顯示,關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)短期內(nèi)(平均12.5個月)能明顯緩解KOA疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)活動度,患者滿意度高〔4〕。對于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA中遠期的臨床療效研究較少且存在爭議〔5,6〕,行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療后的患者術(shù)后短期(平均 20 個月)隨訪顯示術(shù)前癥狀明顯緩解〔7〕。本文擬進一步探究關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的中遠期臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月吉林省人民醫(yī)院收治的KOA患者68例,男12例,女56例;右膝39例,左膝29例。末次隨訪時失訪7例,余61例,其中男10例,女51例;左膝26例,右膝35例;年齡60～87歲,平均年齡(67.7±6.4)歲;Kellgren-Lawrence Ⅰ級14例,Ⅱ級29例,Ⅲ級18例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②滿足KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)-《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》〔8〕;③膝關(guān)節(jié)X線Kellgren-Lawrence Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染性關(guān)節(jié)炎等非KOA性質(zhì)的關(guān)節(jié)疾病;②嚴(yán)重的肝腎疾病、內(nèi)分泌疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)、腫瘤等疾病;③嚴(yán)重的創(chuàng)傷、重大膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

1.2手術(shù)方式 患者仰臥位,實施硬膜外麻醉、常規(guī)消毒鋪巾,抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液后腔內(nèi)注射0.1%腎上腺素 1 ml+生理鹽水 60 ml。常規(guī)應(yīng)用前外、前內(nèi)側(cè)入路,置入關(guān)節(jié)鏡后依次探查髕上囊>髕骨關(guān)節(jié)>內(nèi)側(cè)溝>內(nèi)側(cè)間隙>髁間窩>外側(cè)溝>外側(cè)間隙。遵循關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)原則:去除游離體,僅切除增生或水腫病變的滑膜,修整磨損毛糙的半月板,部分切除并修整撕裂的半月板,摘除已剝脫的軟骨,刨削和射頻平整磨損的軟骨,修整影響關(guān)節(jié)活動或磨損軟骨面及交叉韌帶的骨贅,根據(jù)腘窩囊腫類型行鏡下內(nèi)引流術(shù)或聯(lián)合后方切開術(shù),充分止血,生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔后吸凈,縫合切口,加壓包扎。

1.3術(shù)后康復(fù) 早期(術(shù)后當(dāng)天至2 w):麻醉效果消退后即可進行踝泵練習(xí):踝關(guān)節(jié)緩慢且用力屈伸活動,每次維持5 s后放松,每日200次以上;股四頭肌收縮:大腿前群肌肉用力收縮維持5 s后放松,每日200次以上;腘繩肌收縮:小腿下墊高,用力下壓,大腿后側(cè)肌肉收縮維持5 s、放松,每日200次以上。預(yù)防下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮等術(shù)后并發(fā)癥,促進術(shù)肢康復(fù)。術(shù)后1～2 d:在上述練習(xí)基礎(chǔ)上,增加直抬腿和側(cè)抬腿練習(xí),每次抬腿至力竭,每日各30次;伸膝練習(xí):于白天空閑時踝關(guān)節(jié)下墊高,膝關(guān)節(jié)下懸空并完全放松;無需佩戴支具及拄拐,可短時間完全負重,滿足日常生活所需即可,避免勞累,以防加重腫脹。術(shù)后3～6 d:在上述練習(xí)基礎(chǔ)上,增加屈膝練習(xí),3～6 d摘除加壓包扎,在疼痛耐受范圍內(nèi),增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度(60～90 °),2次/d,練習(xí)后冰敷20 min;活動量亦滿足日常生活即可。術(shù)后1～2 w:在上述練習(xí)基礎(chǔ)上,逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈曲角度。根據(jù)關(guān)節(jié)腔腫脹程度,適時抽吸關(guān)節(jié)腔積液。中期(術(shù)后2 w至2個月):術(shù)后2 w屈膝角度逐漸增加至120 °,3～4 w活動角度如術(shù)前;繼續(xù)強化肌力練習(xí);步態(tài)正常,日常生活無礙,活動量逐漸增加,以第2天無明顯腫脹及疼痛為宜。后期(2 個月后):可參與大部分家務(wù)活動,可參加輕微體育活動,如散步、固定自行車。

1.4療效評價 以膝關(guān)節(jié)X線下Kellgren-Lawrence(K-L)分級將患者分為3組,對比各組術(shù)前與末次隨訪時得分進行療效評價,①視覺模擬評分(VAS)〔9〕:0分為無痛,1～3分為輕度,4～6分為中度,7～9分為重度,10分為劇烈。②膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)(Lysholm)〔10〕:包括跛行、支持、交鎖、打軟腿、腫脹、上樓、下蹲、疼痛,滿分100分,分值越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)越好。③末次隨訪前是否進行二次手術(shù)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗及單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 末次隨訪61例患者中,14例(22.95%)行游離體取出術(shù),各取出1～7粒大小不等的游離體;關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)〔11〕治療腘窩囊腫11例(18.03%);50例(81.97%)伴隨半月板撕裂,其中內(nèi)側(cè)后角26例、內(nèi)側(cè)體部13例、內(nèi)側(cè)根部3例、外側(cè)前、后角各5例、外側(cè)體部8例、內(nèi)側(cè)前角、外側(cè)盤狀半月板各1例,術(shù)中進行半月板部分切除術(shù)或次全切除術(shù);19例(31.15%)術(shù)中切除骨贅,其中髕骨緣9例、內(nèi)側(cè)髁3例、外側(cè)髁1例、內(nèi)側(cè)平臺5例、外側(cè)平臺2例、脛骨髁間隆突4例,行髁間窩成形5例(8.20%);60例(98.36%)行軟骨成形術(shù),記錄鏡下處理的軟骨損傷(Outerbridge分級),股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨損傷最多,損傷最重,股骨外側(cè)髁軟骨損傷數(shù)次于此,其次依次是內(nèi)側(cè)脛骨平臺、外側(cè)脛骨平臺、股骨滑車軟骨損傷,最次是髕骨的軟骨損傷數(shù)目,見表1。61例患者術(shù)后獲得25～48個月隨訪,平均(38.0±7.4)個月。

表1 術(shù)中處理的軟骨損傷(n)

2.2不同分期患者Lysholm、VAS比較 各組末次隨訪Lysholm評分較治療前明顯升高(P<0.05),術(shù)前各組Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),末次隨訪各組隨著K-L分級升高,Lysholm評分越低,膝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能情況逐級下降,有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);各組VAS較治療前明顯減低(P<0.05),術(shù)前各組VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),末次隨訪各組VAS隨著K-L分級升高而升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。其中8例(13.11%)患者末次隨訪時VAS、Lysholm評分與術(shù)前評分相差無幾。

2.3二次手術(shù)史 1 例患者術(shù)膝再次行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),無患者行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

3 討 論

KOA是一種慢性關(guān)節(jié)退行性病變,常引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵(不超過30 min)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肌肉萎縮無力等,常引起關(guān)節(jié)功能受限,降低患者生活質(zhì)量〔12〕。大多認(rèn)為引起KOA癥狀的原因是膝關(guān)節(jié)力線結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致軟骨損傷,軟骨基質(zhì)產(chǎn)生大量蛋白酶及膠原酶,產(chǎn)生的酶又促進大量炎性細胞因子的產(chǎn)生;應(yīng)力及代謝異常產(chǎn)生的組織碎屑和代謝產(chǎn)物又導(dǎo)致滑膜炎癥,引起關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腔腫脹;炎癥反應(yīng)的存在反過來使軟骨細胞代謝、分泌異常,加速軟骨組織退變〔13〕。對于KOA的治療通常遵循患者宣教、物理治療、藥物治療、手術(shù)治療等的階梯治療原則。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)通過摘除游離體,修整磨損半月板表面,切除部分撕裂的半月板,咬除干擾關(guān)節(jié)活動的骨贅,切除增生水腫的滑膜,平整磨損或缺失的軟骨,沖洗關(guān)節(jié)腔從而中斷關(guān)節(jié)損傷和滑膜炎的惡性循環(huán),使膝關(guān)節(jié)疼痛得到緩解并改善關(guān)節(jié)功能受限程度,減少軟骨的機械應(yīng)力,從而減少軟骨損失,防止更多碎片釋放〔14〕。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快,適用于保守治療失敗,輕中度KOA的治療〔15〕,特別適用于局灶性軟骨損傷、滑膜病變、半月板撕裂、游離體等產(chǎn)生機械癥狀的病變〔16〕。盡管關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA已在臨床工作中廣泛開展,在部分患者中效果顯著,但國內(nèi)外對關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA這一手術(shù)方法的有效性仍存在爭議。Kirkley等〔6〕、Moseley等〔17〕研究發(fā)現(xiàn),關(guān)節(jié)清理術(shù)組與未手術(shù)治療組相比,臨床療效未見明顯差異。Ilahi〔18〕認(rèn)為Moseley等〔17〕的前瞻性研究存在使用未經(jīng)驗證的結(jié)果測量方法及納入有嚴(yán)重力線改變或疾病晚期的患者,且存在招募的大多數(shù)受試者已被其認(rèn)為不適合行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的選擇偏倚問題。Bin等〔19〕、余家闊等〔20〕認(rèn)為只要掌握好適應(yīng)證,關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療輕中度KOA乃至中重度的KOA,也能取得長期療效。有研究〔18,21～23〕認(rèn)為可能是影響關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果的因素較多,包括體質(zhì)量指數(shù)、病程、不同的納入標(biāo)準(zhǔn)、患者心理預(yù)期、不同的實驗設(shè)計、不同的術(shù)后康復(fù)計劃及療效評價量表等因素,不同的研究者對適應(yīng)證的把握不同,所以可能導(dǎo)致了研究結(jié)果的不同。

本研究證明,關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA在中遠期亦能緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀、改善膝關(guān)節(jié)功能,能推遲乃至取消進行關(guān)節(jié)置換術(shù),其臨床療效隨著KOA嚴(yán)重程度的升高而降低。本研究發(fā)現(xiàn),8例(13.11%)患者末次隨訪VAS及Lysholm評分與術(shù)前評分相差無幾甚至加重,回顧病歷發(fā)現(xiàn),大多是因其病程較長;與相關(guān)研究〔23,24〕認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡治療KOA療效不佳的因素相關(guān)。關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)沒有去除KOA的病因,不能逆轉(zhuǎn)自然病程,但只要掌握關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療適應(yīng)證,就能在較長的時間內(nèi)減輕KOA患者疼痛癥狀,改善膝關(guān)節(jié)活動度,使患者生活質(zhì)量水平得到提高,是一項有效的治療辦法。本研究可進一步延長隨訪時間,擴大樣本量,跟蹤患者關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)后癥狀及后續(xù)治療,繼而評估關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA遠期臨床療效。