姚紅愛(ài) 譚洪婧 王波 周軍 潘昌斌

(遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 遵義市第一人民醫(yī)院麻醉科,貴州 遵義 563000)

腹腔鏡下外科手術(shù)因其出血少、恢復(fù)快、疼痛輕、創(chuàng)傷小等特點(diǎn)而日益受到人們重視〔1〕。但在行腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行麻醉時(shí),需要考慮到老年患者多臟器功能衰退、基礎(chǔ)疾病多等問(wèn)題。全麻在外科手術(shù)中被廣泛使用,通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用來(lái)消除疼痛,使患者在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的條件下進(jìn)行手術(shù),但目前臨床上使用的阿片類鎮(zhèn)痛藥,如芬太尼和舒芬太尼,盡管具有良好的鎮(zhèn)痛效果,但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng),且易引起呼吸抑制、嗆咳和術(shù)后惡心、嘔吐,因此不適合作為全麻的首選〔2,3〕。腹橫肌平面阻滯(TAPB)通過(guò)向腹橫肌區(qū)注射局部麻醉藥物,阻斷感覺(jué)傳導(dǎo)至腹橫肌區(qū)的感覺(jué)神經(jīng),從而起到鎮(zhèn)痛作用〔4,5〕。前期研究發(fā)現(xiàn),TAPB可明顯減輕腹腔術(shù)后疼痛,降低阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量,而且其應(yīng)用不受高齡病人病理生理學(xué)特征的限制〔4〕。本文擬分析超聲引導(dǎo)下TAPB技術(shù)對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者的應(yīng)用效果。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 選取2021年9月至2023年10月在遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療的90例老年患者,隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各45例。對(duì)照組男24例,女21例,年齡62～85歲,平均(72.24±5.87)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～25 kg/m2,平均(22.05±1.23)kg/m2;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)30例,Ⅱ級(jí)15例;手術(shù)類型:膽囊切除術(shù)12例,闌尾切除術(shù)11例,疝修補(bǔ)術(shù)22例。研究組男27例,女18例,年齡61～87歲,平均(70.65±5.68)歲;BMI 19～26 kg/m2,平均(24.16±1.54)kg/m2;ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)25例,Ⅱ級(jí)20例;手術(shù)類型:膽囊切除術(shù)10例,闌尾切除術(shù)14例,疝修補(bǔ)術(shù)21例。兩組一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②ASA等級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);③所有患者選取的穿刺部位無(wú)感染;④近2個(gè)月內(nèi)未行手術(shù)治療,未提前使用過(guò)鎮(zhèn)痛劑和麻醉劑。排除標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者;②存在心、肝、肺、腎及凝血功能異常者;③具有嚴(yán)重精神疾病、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙者;④對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者。所有患者知情并簽署同意書。

1.2研究方法 對(duì)照組:采用全麻方式,通過(guò)對(duì)心電圖、動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)等指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建有效的靜脈通道。予以麻醉誘導(dǎo),先行2 mg/kg異丙酚靜脈滴注,再予以瑞芬太尼(血漿靶向濃度4～5 ng/ml)靜脈滴注,患者無(wú)意識(shí)后,應(yīng)用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,3 min后實(shí)施氣管內(nèi)插管,用麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,調(diào)整呼吸參數(shù)指標(biāo),使呼出的CO2保持35～45 mmHg。全麻維持,丙泊酚和瑞芬太尼靜滴,根據(jù)BIS調(diào)整用藥速率,將 BIS值控制在40～60,同時(shí)根據(jù)需要給予苯磺酸順阿曲庫(kù)銨以保持肌肉松弛。在縫皮前,停止瑞芬太尼及丙泊酚的使用,并在術(shù)后給予靜脈輸注昂丹司瓊4 mg。術(shù)畢,患者使用自控靜脈鎮(zhèn)痛,處方為1 μg/ml舒芬太尼+0.2 mg/ml昂丹司瓊,單次給藥劑量3～4 ml,持續(xù)15 min,無(wú)背景輸注。

研究組:采用超聲引導(dǎo)下TAPB麻醉+全身麻醉方案,在超聲引導(dǎo)下,TAPB的具體步驟:用常規(guī)方法對(duì)腹壁進(jìn)行消毒,然后在一側(cè)的肋緣下放置無(wú)菌超聲探頭,由腹白線向外移動(dòng),明確腹橫肌與腹直肌移行處,沿著超聲光束縱軸,將20 G穿刺針插入,回抽無(wú)血后,注射0.375%羅哌卡因10 ml;確定腋窩正中,第12肋緣交界部,注射0.375%羅哌卡因10 ml,以同樣的方式阻斷另側(cè)腹橫肌層。30 min后,實(shí)施全麻(與對(duì)照組相同),在麻藥起作用后,再實(shí)施腹腔鏡下手術(shù)。術(shù)畢,患者使用自控靜脈鎮(zhèn)痛,處方為1 μg/ml舒芬太尼+0.2 mg/ml昂丹司瓊,單次給藥劑量3～4 ml,持續(xù)15 min,無(wú)背景輸注。

1.3觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):包括心率、平均動(dòng)脈壓。所有患者在術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),分別記錄患者麻醉前(T0)、氣管插管后 5 min(T1)、切皮時(shí)(T2)、建立氣腹后 5 min(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率;(2)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):包括前列腺素(PG)E2、P物質(zhì)(SP)。分別于T0、T3、T4、術(shù)后 24 h(T5)、術(shù)后 48 h(T6)時(shí),取患者外周血3 ml,用HF-240自動(dòng)生化機(jī),酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定PGE2和SP含量;(3)觀察兩組舒芬太尼、丙泊酚和瑞芬太尼的止痛及鎮(zhèn)靜劑的用量;(4)消化道的康復(fù):使用胃腸道自評(píng)量表(GSRS)對(duì)患者在術(shù)后48 h內(nèi)的腸胃功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)估,從反流、腹瀉、腹痛、便秘、消化不良等指標(biāo)展開評(píng)估,其中無(wú)癥狀為0分,輕度癥狀為1分,中度癥狀為2分,嚴(yán)重癥狀為3分,胃腸功能為各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)的總和。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS27.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組T0、T1時(shí)MAP與心率無(wú)明顯差異(P>0.05),研究組T2、T3、T4時(shí)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、心率對(duì)比

2.2兩組疼痛應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 兩組T0時(shí)PGE2及SP水平無(wú)明顯差異(P>0.05),研究組T3、T4、T5、T6時(shí)PGE2及SP水平較對(duì)照組明顯下降(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)PGE2、SP水平對(duì)比

2.3兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物使用情況比較 對(duì)照組舒芬太尼、丙泊酚及瑞芬太尼用量顯著高于研究組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物使用情況對(duì)比

2.4兩組GSRS評(píng)分比較 研究組術(shù)后48 h GSRS評(píng)分〔(2.16±0.64)分〕顯著低于對(duì)照組〔(3.81±0.73)分;t=9.456,P<0.05〕。

3 討 論

腹腔鏡是當(dāng)前臨床上較為先進(jìn)和常用的一種微創(chuàng)手術(shù),盡管這類手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已逐步替代開腹,并在臨床上得到廣泛應(yīng)用,但其仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)系數(shù),手術(shù)中的麻醉方法、術(shù)者技術(shù)、患者年齡和并發(fā)癥對(duì)手術(shù)的成敗有一定影響〔6,7〕。而在這些因素中,麻醉是決定手術(shù)結(jié)果的一個(gè)重要因素。與普通患者比較,高齡患者對(duì)麻醉和疼痛的耐受力下降,身體虛弱,需加強(qiáng)鎮(zhèn)痛才能改善患者預(yù)后〔8〕。

TAPB是一種新型的局部麻醉方法,腹前外側(cè)壁有三層肌肉組織,即腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌是3個(gè)不同層次的肌群〔9,10〕。下胸段和第一腰神經(jīng)在側(cè)腹壁上行走于腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之間的筋膜層,即所謂的腹橫肌平面。

近年來(lái),隨著國(guó)際上對(duì)超聲引導(dǎo)下 TAPB技術(shù)的關(guān)注,其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣,該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各種腹腔外科手術(shù)中,包括開放前列腺切除術(shù)、膽囊、闌尾切除術(shù)、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)等〔11,12〕。研究證實(shí),TAPB可以降低術(shù)后疼痛評(píng)分,減少術(shù)后阿片藥物需求,減少阿片類藥物相關(guān)的副作用,提高患者滿意度〔13,14〕。本研究結(jié)果表明,超聲引導(dǎo)下TAPB能夠維持老年患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí),疼痛與手術(shù)免疫應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。SP是一種由脊神經(jīng)合成的疼痛介質(zhì),主要分布于神經(jīng)纖維內(nèi),參與神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)〔15〕。而PGE2屬于疼痛刺激因子,主要通過(guò)降低機(jī)體疼痛閾值,增加主觀疼痛感受。本研究結(jié)果表明,老年腹腔鏡手術(shù)患者行超聲引導(dǎo)下TAPB麻醉能夠顯著降低疼痛應(yīng)激反應(yīng),而鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑的用量則隨疼痛強(qiáng)度的降低而明顯降低。除此之外,隨著鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量的減少及疼痛程度的降低,對(duì)患者早期下床活動(dòng)有好處,因此可以促進(jìn)其胃腸功能恢復(fù)。

綜上,在接受腹腔鏡手術(shù)的老年患者中,利用超聲引導(dǎo)下TAPB麻醉,可以明顯減少患者疼痛應(yīng)激反應(yīng)。降低鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜應(yīng)用劑量,并對(duì)患者術(shù)后胃腸功能起到促進(jìn)作用,有效提高臨床療效。