楊珍 徐姣珍 彭偉

(湖北省腫瘤醫(yī)院 1頭頸放療三病區(qū),湖北 武漢 430079;2放射科)

鼻咽癌(NPC)發(fā)病率位于耳鼻咽喉惡性腫瘤之首,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻塞、耳悶堵、聽力下降、復(fù)視等諸多癥狀,若未得到及時治療,還會引起頭頸部疼痛、突發(fā)性暈厥等嚴(yán)重癥狀,威脅患者生命安全〔1〕。放射治療(簡稱放療)是治療NPC的首選治療手段,早期患者經(jīng)單純放療即可治愈,而中晚期患者通常需要在放療聯(lián)合化療的綜合模式才能取得更好療效〔2〕。但部分老年NPC患者放化療后容易并發(fā)吞咽功能障礙,增加飲食時誤吸風(fēng)險,并會引發(fā)疼痛、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等諸多并發(fā)癥,降低其生活質(zhì)量〔3〕。因此,臨床需積極尋找可能導(dǎo)致老年NPC患者放化療后并發(fā)吞咽功能障礙的相關(guān)因素,并及時采取有效措施進(jìn)行防治。魏肖等〔4〕報道,年齡、性別、鼻咽部手術(shù)史等均為NPC患者出現(xiàn)吞咽功能障礙的影響因素。但仍有其他可能的因素有待進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)〔5〕。本研究擬分析老年NPC患者放化療后吞咽功能障礙的發(fā)生情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年12月于湖北省腫瘤醫(yī)院完成放化療治療及1 w隨訪的100例NPC患者病歷資料,其中男68例,女32例;年齡60～79歲,平均(67.16±3.36)歲;疾病分期〔6〕:Ⅱ期47例,Ⅲ期53例。納入標(biāo)準(zhǔn):①NPC符合《中國鼻咽癌分期2017版》〔6〕中相關(guān)規(guī)定,且經(jīng)鼻咽鏡檢查及病灶病理活檢確診;②年齡≥60歲;③首次發(fā)病;④于醫(yī)院首次接受并完成放化療治療;⑤病歷資料完整,包括本研究所需資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②放化療前存在吞咽功能障礙;③既往存在鼻咽部手術(shù)史;④存在免疫系統(tǒng)缺陷;⑤合并急慢性感染性疾病;⑥合并食管、口腔、咽部結(jié)構(gòu)異常。

1.2吞咽功能障礙判定方法 放化療結(jié)束后1 w,參照《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》〔7〕中相關(guān)內(nèi)容,采用移動數(shù)字X射線攝影系統(tǒng)(深圳市藍(lán)韻實業(yè)有限公司,DR 200Mate)對患者進(jìn)行吞咽造影檢查,并由放射科醫(yī)師及?？漆t(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果共同評估患者吞咽功能障礙發(fā)生情況。將評估為吞咽功能障礙者納入功能障礙組,無吞咽功能障礙者納入無功能障礙組。

1.3基線資料 記錄患者年齡、性別、放化療前體質(zhì)量指數(shù)、病理分型、腫瘤位置、疾病分期、EB病毒感染、同步放化療、咽縮肌放療總劑量、吸煙史、飲酒史、嚼檳榔、合并慢性病、NPC家族史、放化療前營養(yǎng)狀況等。其中吸煙史判定標(biāo)準(zhǔn):一生中吸煙數(shù)量≥100支,且仍在吸煙;或每日吸煙至少1支,連續(xù)吸煙6個月及以上。飲酒史判定標(biāo)準(zhǔn):每周飲用酒精量超過30 g且持續(xù)1年以上;或每周至少飲酒1次,持續(xù)1年以上。營養(yǎng)狀況評估:于放化療前采用主觀整體營養(yǎng)評估量表(PG-SGA)〔8〕評估,量表包括患者部分(體質(zhì)量變化、癥狀、攝食情況、活動和身體功能)與醫(yī)護(hù)人員部分(營養(yǎng)相關(guān)的疾病狀態(tài)、代謝狀態(tài)及體格檢查)2個部分,總分0～49分,0～1分為A級,提示營養(yǎng)良好;2～8分為B級,提示可疑或中度營養(yǎng)不良;≥9分為C級,提示重度營養(yǎng)不良。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1功能障礙組與無功能障礙組基線資料比較 放化療結(jié)束后1 w內(nèi),37例(37.00%)發(fā)生吞咽功能障礙。功能障礙組同步放化療、有吸煙史、嚼檳榔占比及咽縮肌放療總劑量高于無功能障礙組,放化療前營養(yǎng)狀況A級占比低于無功能障礙組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 功能障礙組與無功能障礙組基線資料比較〔n(%)〕

2.2老年NPC患者放化療后并發(fā)吞咽功能障礙影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果 將老年NPC患者放化療后吞咽功能障礙發(fā)生情況作為自變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),基線資料中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量,并對自變量進(jìn)行賦值。經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,咽縮肌放療總劑量過高、有吸煙史、放化療前營養(yǎng)狀況差為老年NPC患者放化療后并發(fā)吞咽功能障礙的影響因素(OR>1,P<0.05)。見表2。

表2 老年NPC患者放化療后并發(fā)吞咽功能障礙影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

放化療綜合治療是老年NPC患者的常用治療手段,可通過放射線及化療藥物的共同作用殺滅病灶組織,提高腫瘤控制率,緩解患者臨床癥狀,降低其病死風(fēng)險〔9〕。但放化療均存在一定毒性作用,可能損傷鼻咽部肌肉纖維細(xì)胞,導(dǎo)致肌肉收縮乏力及關(guān)節(jié)活動度減小,從而引發(fā)吞咽功能障礙,導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食,增加其心理及經(jīng)濟負(fù)擔(dān),影響生存質(zhì)量〔10,11〕。本研究顯示積極尋找老年NPC患者放化療后并發(fā)吞咽功能障礙的相關(guān)因素有重要意義。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果證實,咽縮肌放療總劑量較高、有吸煙史、放化療前營養(yǎng)狀況差為老年NPC患者放化療后并發(fā)吞咽功能障礙的影響因素。逐個分析原因,①咽縮肌放療總劑量較高:鼻咽部經(jīng)鼻后孔與鼻腔相通,是NPC放療的主要照射區(qū)域;咽縮肌放療總劑量較高雖可確保病灶組織的清除效果,提高治療效果,但照射區(qū)域內(nèi)的肌肉組織及舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等也會出現(xiàn)更強的放射線損傷,導(dǎo)致肌肉組織發(fā)生膠原沉積,形成肌肉纖維化,引起食管上括約肌痙攣、喉上抬不足等癥狀,且會造成吞咽反射減弱或消失,從而增加機體吞咽困難程度,引起吞咽功能障礙〔12,13〕。此外,放療還會引起鼻咽部黏膜損傷,降低受照射區(qū)域黏膜基底細(xì)胞繁殖與更新能力,使黏膜組織逐漸開始出現(xiàn)纖維化,降低黏膜柔韌性,且隨著咽縮肌放療總劑量的增高,黏膜組織還會出現(xiàn)潰瘍、壞死,引起刺激性疼痛,降低患者進(jìn)食的欲望,并影響吞咽口腔準(zhǔn)備期的進(jìn)程,從而引發(fā)吞咽功能障礙〔14,15〕。對此建議,臨床需嚴(yán)格控制老年NPC患者放療時咽縮肌放療總劑量,在確保治療效果的同時盡可能降低鼻咽部肌肉、神經(jīng)、黏膜組織受到的放射性損傷;同時可在患者治療結(jié)束后進(jìn)行一定吞咽訓(xùn)練,從而提高咽縮肌功能,減輕機體疼痛,改善患者吞咽功能,進(jìn)而降低吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險。②有吸煙史:煙草在燃燒過程中會產(chǎn)生尼古丁、煙焦油、一氧化碳等諸多有害物質(zhì)〔16〕。其中尼古丁會對成纖維細(xì)胞的增殖過程產(chǎn)生抑制作用,阻礙新生毛細(xì)血管形成及膠原纖維、基質(zhì)的分泌,從而影響放化療過程中受損組織細(xì)胞的修復(fù),降低舌肌、咽部肌肉彈性運動能力,進(jìn)而增加吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險〔17〕。此外,尼古丁還會促進(jìn)血小板黏附與微血栓形成,減少鼻咽部組織細(xì)胞微循環(huán)灌注,影響受損組織的修復(fù);一氧化碳可結(jié)合血紅蛋白,降低血液輸送氧氣的能力,導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)缺血性壞死,從而進(jìn)一步增加鼻咽部組織細(xì)胞損傷程度,導(dǎo)致吞咽功能障礙的發(fā)生。對此建議,臨床應(yīng)加強對患者的健康教育,向其強調(diào)吸煙對機體健康的危害,囑咐患者盡早戒煙,減少煙草對放化療后受損組織修復(fù)產(chǎn)生的不良影響,從而維持鼻咽部肌肉正常功能,減少吞咽功能障礙的發(fā)生。③放化療前營養(yǎng)狀況差:NPC患者由于病痛的折磨加上心理上的壓力,營養(yǎng)狀況往往欠佳。而放化療引起的惡心嘔吐、口腔黏膜炎等不良反應(yīng)會加重患者不適,降低食欲及減少營養(yǎng)攝入,增加營養(yǎng)缺乏程度〔18〕。而機體營養(yǎng)的缺乏會使全身包括吞咽肌在內(nèi)的肌肉量逐漸減少,并降低肌肉彈性運動功能,影響患者吞咽功能。因此,放化療前營養(yǎng)狀況越差的患者放化療結(jié)束后營養(yǎng)缺乏程度可能更高,吞咽肌含量更少,肌肉彈性更差,這也會導(dǎo)致吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險更高。對此建議,臨床應(yīng)加強患者放化療前及治療期間的營養(yǎng)支持,改善其營養(yǎng)狀況,從而維持鼻咽部肌肉正常功能,減少吞咽功能障礙的發(fā)生。

此外,同步放化療、嚼檳榔也被證實是影響因素。分析原因在于,放療與化療在殺滅病灶組織的同時均會對正常組織細(xì)胞產(chǎn)生一定損傷,兩種治療方法同步進(jìn)行可增加正常組織及周圍神經(jīng)的損傷程度,導(dǎo)致腦組織對吞咽活動的控制能力下降及吞咽與咀嚼的肌肉出現(xiàn)纖維化,從而增加吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險〔19,20〕。檳榔是世界衛(wèi)生組織所列的一級致癌物,長期嚼食檳榔會導(dǎo)致口腔黏膜纖維化,導(dǎo)致張口受限,舌頭無法自如伸展,且會引起口腔關(guān)節(jié)疼痛;此時再進(jìn)行放化療治療會進(jìn)一步損傷口腔黏膜組織,增加張口受限程度及關(guān)節(jié)疼痛程度,從而影響吞咽動作的順利進(jìn)行,增加吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險。但Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),同步放化療、嚼檳榔不是老年NPC患者放化療后并發(fā)吞咽功能障礙的影響因素。分析原因可能為,對于需要同步放化療的患者,臨床會根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)降低放療劑量,并會選取毒性較低的化療藥物聯(lián)合使用,從而盡可能減小放化療同步進(jìn)行對鼻咽部正常組織產(chǎn)生的損傷,避免放化療后吞咽功能障礙情況的發(fā)生。且隨著近年來人們對嚼食檳榔危害性認(rèn)識的逐漸深入,僅會將嚼檳榔作為偶爾放松的習(xí)慣,不會大量、長期嚼食,進(jìn)而可在一定程度上減小口腔損傷,降低放化療后吞咽功能障礙發(fā)生風(fēng)險。

綜上,老年NPC患者放化療后并發(fā)吞咽功能障礙受咽縮肌放療總劑量、吸煙史、放化療前營養(yǎng)狀況的影響,臨床需針對上述因素采取有效措施進(jìn)行干預(yù),以便降低患者吞咽功能障礙發(fā)生情況,改善患者預(yù)后,提高其生存質(zhì)量。