邱廣泉 吳佳緯 馬禮坤

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心血管內(nèi)科,安徽 合肥 230036)

冠狀動脈旋磨術(shù)(RA)利用差異切割的原理對鈣化及纖維化斑塊進(jìn)行有效的祛除及修飾,從而起到增大管腔和利于支架傳送、膨脹和貼壁的作用〔1〕。旋磨轉(zhuǎn)速一直是RA術(shù)者難以統(tǒng)一的熱點(diǎn)問題。2015年《歐洲專家旋磨術(shù)共識》〔2〕推薦13.5×104～18.0×104r/min的轉(zhuǎn)速范圍。2017年《冠狀動脈旋磨中國專家共識》〔3〕推薦13.5×104～22.0×104r/min。既往研究顯示,RA轉(zhuǎn)速與術(shù)中血小板活化、血管熱損傷及靶病變再狹窄相關(guān)〔4～7〕,但目前相關(guān)研究相對較少,且存在爭議〔8〕。本研究旨在了解不同旋磨轉(zhuǎn)速對患者圍術(shù)期并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性分析2017年2月至2021年11月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院心內(nèi)科因冠狀動脈造影提示中重度鈣化病變行RA的患者357例,根據(jù)術(shù)中旋磨轉(zhuǎn)速差異分為低轉(zhuǎn)速組(14×104～15×104r/min,n=221)和高轉(zhuǎn)速組(16×104～22×104r/min,n=136)。兩組一般資料〔包括性別、年齡、既往經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)史、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)史、高血壓、糖尿病、腦血管疾病、陳舊性心肌梗死、慢性腎功能不全、吸煙及心房顫動〕均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無保護(hù)左主干病變;(2)開口病變;(3)嚴(yán)重心功能不全者;(4)彌漫病變(病變長度≥25 mm);(5)成角病變(<90 °);(6)慢性完全閉塞病變;(7)有明顯內(nèi)膜撕裂的病變;(8)未膨脹的支架。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)旋磨導(dǎo)絲無法通過者;(2)缺失旋磨轉(zhuǎn)速數(shù)據(jù)者;(3)明顯富含血栓的病變;(4)橋血管病變;(5)嚴(yán)重螺旋性夾層。

表1 兩組一般資料比較 〔n(%)〕

1.2手術(shù)方法 采用Rotablator冠狀動脈旋磨系統(tǒng)(波士頓科學(xué)公司,美國)。根據(jù)患者冠脈病變特點(diǎn)及外周血管入路條件選擇經(jīng)橈動脈、肱動脈或股動脈路徑。使用6 F或7 F指引導(dǎo)管,微導(dǎo)管輔助下交換0.009英寸(1英寸=2.54 cm)旋磨導(dǎo)絲至靶血管遠(yuǎn)段。旋磨頭/參考血管直徑的比值為0.5～0.6,必要情況下遞進(jìn)換用大直徑磨頭。旋磨操作每次進(jìn)行10～20 s(原則上不超過30 s),每次操作間隔60 s。旋磨后根據(jù)病變情況進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入操作。

1.3隨訪終點(diǎn) 觀察記錄兩組術(shù)中并發(fā)癥(包括低血壓、血管痙攣、夾層、慢血流、血管穿孔、緩慢型心律失常、磨頭嵌頓、旋磨導(dǎo)絲斷裂)及圍術(shù)期并發(fā)癥(包括心力衰竭、急性支架內(nèi)血栓形成及死亡)的發(fā)生情況。術(shù)中低血壓定義為血壓低于90/60 mmHg或較原血壓降低超過20%。血管痙攣定義為術(shù)中造影見心外膜下冠狀動脈發(fā)生一過性收縮,引起血管部分或完全閉塞。夾層定義為造影見真假兩腔分離。慢血流定義為造影劑注入并通過冠狀動脈的過程中發(fā)生灌注延遲現(xiàn)象。血管穿孔定義為造影劑經(jīng)冠狀動脈撕裂處泄露至血管外。緩慢型心律失常包括顯著竇性心動過緩(心率<40次/min)、竇性停搏Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯。磨頭嵌頓定義為磨頭轉(zhuǎn)速快速下降、磨頭停頓并無法移動。旋磨導(dǎo)絲斷裂定義為術(shù)中造影見旋磨導(dǎo)絲頭段結(jié)構(gòu)分離。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié) 果

2.1兩組輔助檢查、影像學(xué)及手術(shù)資料比較 兩組SCAD及UA患者無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),見表1。兩組輔助檢查〔包括肝、腎功能、血脂及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)〕差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。除低轉(zhuǎn)速組術(shù)中最大旋磨頭直徑明顯大于高轉(zhuǎn)速組(P=0.001),兩組其余影像學(xué)及手術(shù)資料均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組輔助檢查資料、病變影像學(xué)及手術(shù)資料比較

2.2兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較 兩組出現(xiàn)血管痙攣、并發(fā)慢血流的比例差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組均無旋磨導(dǎo)絲斷裂事件發(fā)生。僅低轉(zhuǎn)速組有1例旋磨頭嵌頓,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組圍術(shù)期心力衰竭、急性支架內(nèi)血栓及死亡事件發(fā)生率等均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中及并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.3兩組多變量Logistic回歸分析 分析以低轉(zhuǎn)速組為參考類別,選擇通常影響心血管臨床結(jié)果的變量如年齡、性別、心腦血管疾病史等來作為回歸模型。模型1中高轉(zhuǎn)速組相對于低轉(zhuǎn)速組,發(fā)生慢血流的風(fēng)險明顯增加(P=0.049)。模型2中高轉(zhuǎn)速組發(fā)生慢血流的風(fēng)險進(jìn)一步增加(P=0.046)。模型3中上述相關(guān)性依然顯著(P=0.038)。見表4。以旋磨轉(zhuǎn)速作為連續(xù)變量,Logistic回歸模型在調(diào)整了既往心腦血管病史、糖尿病病史及冠心病類型后,旋磨轉(zhuǎn)速每增加1×104r/min,術(shù)中發(fā)生慢血流事件風(fēng)險增加28%(OR=1.283,95%CI:1.088～1.514,P=0.03)。見圖1。

圖1 Logistic回歸曲線示旋磨轉(zhuǎn)速與術(shù)中無復(fù)流/慢血流的關(guān)系

表4 圍術(shù)期并發(fā)癥與旋磨轉(zhuǎn)速相關(guān)性分析

3 討 論

PCI術(shù)是目前治療冠心病最主要的方法之一。近年來隨著PCI技術(shù)和器械的不斷進(jìn)步,介入治療多涉及更為復(fù)雜的病變中,如冠狀動脈鈣化病變,尤其是嚴(yán)重冠脈鈣化病變,或伴有分叉、成角、扭曲的鈣化病變。上述病變給術(shù)者術(shù)中操作導(dǎo)絲通過病變及后續(xù)的球囊擴(kuò)張、輸送及植入支架帶來明顯的困難,并增加了術(shù)中支架脫載、冠脈穿孔、支架內(nèi)血栓等急性并發(fā)癥的發(fā)生率〔9,10〕。

RA在1993年被美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)進(jìn)入臨床。其對鈣化斑塊進(jìn)行有效的祛除及修飾,大大提高了鈣化病變介入治療的成功率〔1〕。然而,包括歐洲、日本及我國在內(nèi)的各專家共識在旋磨轉(zhuǎn)速上的推薦亦存在不同〔2,3,11,12〕,若重復(fù)“推送-接觸病變-回撤”操作數(shù)次后旋磨頭仍無法完全通過狹窄處,此時可適當(dāng)提高轉(zhuǎn)速以方便磨頭通過,最高轉(zhuǎn)速不要超過22×104r/min〔3〕。然而,目前有關(guān)RA術(shù)中選擇何種轉(zhuǎn)速具有更好的有效性及安全性仍存在爭議,相關(guān)的研究亦較少。

本研究結(jié)果表明,與低轉(zhuǎn)速組相比,高轉(zhuǎn)速組術(shù)中并發(fā)慢血流的比例明顯升高。這可能與高旋磨轉(zhuǎn)速易增加RA術(shù)中血小板活化及熱損傷有關(guān)。既往研究顯示,高旋磨轉(zhuǎn)速在斑塊和動脈內(nèi)皮中產(chǎn)生熱量,從而可能導(dǎo)致炎癥因子被激活,觸發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)和血小板活化有關(guān)〔4,5〕。Williams等〔6〕發(fā)現(xiàn),血小板活化程度與RA轉(zhuǎn)速相關(guān)。Reisman等〔7〕研究顯示,降低旋磨轉(zhuǎn)速可降低血小板活化程度。此外,有研究表明,低轉(zhuǎn)速旋磨術(shù)后1年的再狹窄率明顯低于高轉(zhuǎn)速組〔13〕。然而,有研究給出了不一樣的結(jié)論。Sakakura等〔8〕招募100例冠狀動脈鈣化患者并將其隨機(jī)分配到高速旋磨組(19×104r/min)和低速旋磨組(14×104r/min)。研究結(jié)果顯示,與高速旋磨組相比,低轉(zhuǎn)速旋磨并不能降低術(shù)中慢血流的發(fā)生率。鄭澤等〔14〕按旋磨轉(zhuǎn)速的不同將50例患者隨機(jī)分為兩組:高速旋磨組(18×104r/min)、低速旋磨組(14×104r/min)。分析比較兩組圍術(shù)期及術(shù)后30 d的心血管不良事件發(fā)生率,結(jié)果顯示兩組事件發(fā)生率并無統(tǒng)計學(xué)差異。需指出的是,上述兩項研究在設(shè)計階段即將患者納入固定轉(zhuǎn)速的組別中,而該種固定轉(zhuǎn)速模式在臨床介入工作開展中實(shí)用性較小。相比而言,本研究中旋磨的轉(zhuǎn)速并不是單一固定值,更符合臨床實(shí)際情況。且本研究中納入人群特點(diǎn)與Sakakura等〔8〕研究不盡一致,后者將ACS患者完全排除,而本研究納入人群樣本量更大,且包含ACS患者。而ACS尤其是UA患者并不是RA的絕對禁忌證〔3〕。

本研究推測,術(shù)中發(fā)生血管痙攣可能與單位時間內(nèi)低轉(zhuǎn)速組旋磨頭與管腔內(nèi)鈣化斑塊接觸時間較長,從而更易誘發(fā)血管痙攣有關(guān)。目前有關(guān)RA術(shù)中血管痙攣的文獻(xiàn)較少,未來需要更多的體內(nèi)外研究證實(shí)。本研究結(jié)果與鄭澤等〔14〕研究結(jié)果一致。但本研究隨訪時間較短,并未能說明旋磨轉(zhuǎn)速與患者長期預(yù)后的相關(guān)性。未來有待更大樣本量的長程隨訪研究證實(shí)。

綜上,RA中采用不同旋磨轉(zhuǎn)速患者圍術(shù)期并發(fā)癥存在差異。與高轉(zhuǎn)速組相比,低轉(zhuǎn)速組冠脈痙攣發(fā)生率較高,但慢血流發(fā)生率顯著降低。本研究作為單中心回顧性研究,存在一定不足:樣本量較小,隨訪時間較短,未使用腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)獲得即刻及晚期管腔面積等數(shù)據(jù)。未來需要更大樣本量的臨床隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。