李小瑩 孫沫逸 郭偉 廖貴清 唐瞻貴 李龍江 冉偉 任國(guó)欣 孫志軍 孟箭 劉紹嚴(yán) 尚偉0 張杰 何悅 李春潔 楊凱 龔忠誠(chéng) 李吉辰 席慶 李剛 韓冰 陳彥平 常群安 吳亞?wèn)|0 麥華明 章杰 冷衛(wèi)東 夏凌云 吳煒 楊向明 張春誼 楊帆 王艷平 曹田田

1. 710032西安, 口頜系統(tǒng)重建與再生全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)療康復(fù)科, 2. 口頜系統(tǒng)重建與再生全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心, 空軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科; 3. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科; 4. 中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院; 5. 中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)院; 6. 口腔疾病防治全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心,國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科; 7. 武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院; 8. 徐州市中心醫(yī)院; 9. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科; 10. 青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科; 11. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科; 12. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科; 13. 新疆醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院; 14. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院; 15. 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科; 16. 西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院; 17. 吉林大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科; 18. 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院暨河北省腫瘤醫(yī)院; 19. 青海大學(xué)附屬醫(yī)院; 20. 貴州醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院; 21. 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院; 22. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科; 23. 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院口腔科

口腔頜面部腫瘤(tumors of oral and maxillofacial region)是口腔頜面外科常見(jiàn)的疾病。如為惡性腫瘤,治療上主要以手術(shù)治療為主,輔以放療和化療等。其導(dǎo)致吞咽功能障礙的原因可以是腫瘤本身,亦可以是腫瘤手術(shù)或放療和化療治療后的并發(fā)癥,可能更為復(fù)雜,常常為器質(zhì)性和功能性并存,故將這類吞咽功能障礙定義為口腔頜面部腫瘤相關(guān)的吞咽功能障礙。近年來(lái)隨著口腔頜面部腫瘤患者增加,術(shù)后受吞咽障礙困擾的患者也逐年增加,選擇合適的方法評(píng)估吞咽障礙的嚴(yán)重程度并進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化的康復(fù)功能訓(xùn)練對(duì)提高該類腫瘤患者術(shù)后的生活質(zhì)量非常重要。

1 定義

吞咽障礙(dysphagia, deglutition disorders, swallowing disorders)是指由于與咀嚼、吞咽有關(guān)的器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損,不能安全有效地把食物由口經(jīng)食管輸送到胃內(nèi)的一組臨床表現(xiàn)。按解剖結(jié)構(gòu)異常分類,分為神經(jīng)性和結(jié)構(gòu)性吞咽障礙。口腔頜面腫瘤患者術(shù)后的吞咽障礙多為結(jié)構(gòu)性吞咽障礙。

2 口腔頜面部腫瘤對(duì)患者吞咽功能的影響因素

吞咽障礙在口腔頜面部腫瘤開(kāi)始治療前并不罕見(jiàn)[1-2]。相比于治療前,治療后吞咽障礙非常常見(jiàn)。吞咽障礙的發(fā)生和嚴(yán)重程度取決于腫瘤大小、部位、手術(shù)治療的方式等。

2.1 原發(fā)腫瘤相關(guān)因素

腫瘤大小、位置和分期影響治療前吞咽功能。腫瘤越大,分期越高,手術(shù)切除后缺損及重建范圍越大,吞咽功能影響越嚴(yán)重。與口腔其他部位(唇、口底、軟硬腭等)相比,舌癌對(duì)患者生活質(zhì)量的影響最大[3]。

2.2 手術(shù)相關(guān)因素

手術(shù)切除腫瘤的同時(shí)可能還需要切除相關(guān)的吞咽結(jié)構(gòu),涉及肌肉和神經(jīng),導(dǎo)致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙和吞咽不協(xié)調(diào)。另外,手術(shù)后采用皮瓣修復(fù)重建,可能會(huì)導(dǎo)致食物通過(guò)口腔時(shí)間延長(zhǎng),吞咽效率低下。臨床觀察游離皮瓣移植術(shù)后患者進(jìn)食后口腔殘留物相對(duì)較少[4]。薄而柔韌的皮瓣能增加舌的功能,有助于吞咽功能恢復(fù)[5]。前臂橈側(cè)游離皮瓣(radial forearm free flap, RFFF) 的神經(jīng)化重建半舌切除術(shù)缺損可降低胃管依賴性并改善吞咽液體和固體的范圍[6]。股前外側(cè)皮瓣(anterolateral thigh flap, ALT)修復(fù)術(shù)能更好的改善患者的咀嚼、吞咽、言語(yǔ)及口腔閉合功能[7]。

2.3 綜合療法相關(guān)因素

與單純手術(shù)相比,術(shù)后接受放療和化療的患者吞咽障礙的發(fā)生率較高,吞咽功能恢復(fù)較慢[8]。同樣,在放療基礎(chǔ)上增加化療會(huì)增加吞咽障礙的發(fā)生率[5]。另外,張口受限、吞咽疼痛、唾液腺功能障礙及肌肉纖維化等放療相關(guān)并發(fā)癥對(duì)吞咽功能有累積惡化的影響,會(huì)延長(zhǎng)胃管留置時(shí)間[8-10]。

2.4 其他因素

年齡與腫瘤相關(guān)吞咽障礙的基線值有關(guān)[11]。術(shù)前有合并癥的患者術(shù)后對(duì)吞咽功能會(huì)有影響[10],術(shù)前有肺部感染等合并癥患者術(shù)后易發(fā)生嗆咳,從而引發(fā)吸入性肺炎[12],常需氣管切開(kāi)。有糖尿病及肝腎功能損害等全身系統(tǒng)性疾病時(shí)會(huì)增加手術(shù)后切口感染的發(fā)生率[13],影響傷口愈合,延長(zhǎng)吞咽功能恢復(fù)時(shí)間。

3 口腔頜面部腫瘤術(shù)后患者吞咽障礙的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥

3.1 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

口腔頜面部腫瘤手術(shù)切除的部位和范圍不同對(duì)吞咽障礙的影響不同,切除影響吞咽的關(guān)鍵部位以及手術(shù)切除范圍越大,吞咽功能影響越嚴(yán)重(表1):

表1 口腔頜面腫瘤部手術(shù)切除的部位和范圍不同對(duì)吞咽障礙的影響

3.2 直接導(dǎo)致吞咽障礙的治療引起的并發(fā)癥

手術(shù)治療后可能出現(xiàn)感染、出血、呼吸困難、皮瓣壞死、瘺管形成、味覺(jué)和嗅覺(jué)的改變、黏膜炎等并發(fā)癥。放射治療引起皮膚軟組織的纖維化、唾液分泌的質(zhì)和量、持續(xù)的口干、口腔運(yùn)動(dòng)和清潔不良、張口困難、牙齒放射性齲及殘缺、脫落等并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙。

4 吞咽障礙的篩查和評(píng)估

4.1 篩查與評(píng)估時(shí)機(jī)

患者住院期間的評(píng)估一般在入院后24 h內(nèi)、術(shù)后7～10 d、拔除胃管前、吞咽治療前后。出院后的評(píng)估一般在術(shù)后半年內(nèi)1 次/月,半年后1 次/3 月, 1 年后3～4 次/年。 3～5 年后1～2 次/年。但如患者自我感覺(jué)或自我篩查有吞咽變化時(shí),應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。對(duì)于放療患者,放療前及放療后的前3 個(gè) 月,每月評(píng)估一次。放療半年后根據(jù)患者吞咽障礙的情況和訓(xùn)練的效果進(jìn)行評(píng)估[15]。

4.2 篩查與評(píng)估方法

吞咽障礙的治療始于準(zhǔn)確的評(píng)估。評(píng)估包括吞咽功能篩查,臨床評(píng)估和(或)儀器評(píng)估。篩查和評(píng)估由經(jīng)過(guò)接受理論和操作技能培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士或治療師來(lái)完成,以保證評(píng)估結(jié)果的一致性。

4.2.1 吞咽障礙篩查 評(píng)估流程由篩查開(kāi)始。其主要目的是篩查出存在吞咽障礙的高危人群,然后根據(jù)需要做進(jìn)一步的臨床功能評(píng)估和(或)儀器檢查(表2)。

表2 吞咽障礙的篩查

要點(diǎn)1：臨床常用的篩查工具(或方法)因敏感性和特異性不同,可以采用不同的組合并結(jié)合相關(guān)的臨床體征綜合分析,以確保得到更為準(zhǔn)確的判斷。同時(shí)要考慮篩查工具(方法)的便利性和患者的接受度,并且能識(shí)別出核心問(wèn)題。但同時(shí)我們應(yīng)知道吞咽篩查在口腔頜面部腫瘤術(shù)后患者應(yīng)用的局限性。

4.2.2 吞咽障礙臨床評(píng)估(床旁檢查)(表3)

表3 吞咽障礙的臨床評(píng)估

要點(diǎn)2：口腔頜面部腫瘤術(shù)后吞咽障礙評(píng)估是非常重要的。其中吞咽障礙評(píng)估量表包括臨床醫(yī)務(wù)人員測(cè)量量表和患者自評(píng)量表。因各種量表評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不同,在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中,建議患者盡可能完成全部量表以準(zhǔn)確評(píng)估患者存在的吞咽問(wèn)題。

4.2.3 吞咽障礙儀器評(píng)估 對(duì)咽期進(jìn)行可視化的影像學(xué)評(píng)估是非常必要的[19]。對(duì)于儀器的選擇,應(yīng)基于評(píng)估的原因、需要獲取的重點(diǎn)信息、患者因素及儀器本身的優(yōu)缺點(diǎn)。吞咽造影評(píng)估(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)的好處是可以更好了解吞咽過(guò)程中的情況,可對(duì)口腔期、食管期進(jìn)行評(píng)估,也是唯一直接確定吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的途徑,可評(píng)估術(shù)后滲漏。軟式喉內(nèi)窺鏡吞咽功能評(píng)估(flexible endoscopic examination of swallowing, FEES)可評(píng)估腫瘤或結(jié)構(gòu)異常對(duì)吞咽的影響、進(jìn)餐過(guò)程中的吞咽情況、手術(shù)后是否適合開(kāi)始用口進(jìn)食以及評(píng)估分泌物的管理,對(duì)飲水試驗(yàn)時(shí)誤吸的敏感性較高。評(píng)估在儀器使用過(guò)程中我們可以用一些測(cè)量工具來(lái)幫助我們把測(cè)量結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化。測(cè)量工具有:滲漏誤吸量表、吞咽動(dòng)態(tài)成像等級(jí)、咽喉水腫量表和吞咽可視化分析。

要點(diǎn)3：VFSS和FEES是確定吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)患者情況與評(píng)估的目的針對(duì)性選擇,兩者均可用于評(píng)估代償性吞咽策略。VFSS可指導(dǎo)吞咽障礙的康復(fù)管理。FESS常用于評(píng)估治療前基線吞咽功能和治療后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。

4.2.4 其它評(píng)估方法 除了影像評(píng)估外,非影像評(píng)估吞咽功能的方法有舌壓測(cè)量(判斷舌肌力量)、咽腔測(cè)壓(咽腔和食道壓力變化)和肌電圖(可觀察皮瓣修復(fù)后的肌電活動(dòng))。

4.2.5 吞咽障礙評(píng)定記錄、報(bào)告及診斷 經(jīng)過(guò)上述篩查和評(píng)估流程,我們可以了解患者吞咽障礙是處于口腔前期、口腔期、咽期還是食管期以及造成吞咽障礙的可能的原因、發(fā)生障礙時(shí)導(dǎo)致的問(wèn)題,進(jìn)而從臨床評(píng)估、量表評(píng)估和儀器評(píng)估結(jié)果等方面記錄患者存在的吞咽問(wèn)題并做出功能診斷,以此為依據(jù)制定康復(fù)治療的策略、預(yù)期達(dá)到的近遠(yuǎn)期目標(biāo)、康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施等,從而得到一個(gè)完整的吞咽障礙病例報(bào)告。

要點(diǎn)4：評(píng)估的目的是了解吞咽障礙的嚴(yán)重程度、預(yù)后;找出吞咽過(guò)程中存在的解剖和生理異常;預(yù)防并發(fā)癥;為制定治療方案、評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果、指導(dǎo)安全進(jìn)食和吞咽健康宣教提供客觀依據(jù)。早期識(shí)別和階段性評(píng)估可減少口腔頜面部腫瘤術(shù)后患者吞咽障礙的發(fā)生率。評(píng)估應(yīng)由多學(xué)科評(píng)估開(kāi)始,應(yīng)在腫瘤治療前、治療后以及長(zhǎng)期觀察三個(gè)階段分別評(píng)估。通過(guò)術(shù)前評(píng)估了解患者基線吞咽功能,幫助患者制定康復(fù)目標(biāo),提供有關(guān)手術(shù)預(yù)期吞咽的影響和康復(fù)治療的教育,提高治療后的依從性吞咽康復(fù)的成功率。術(shù)后評(píng)估可以了解患者手術(shù)涉及的肌肉和神經(jīng)、是否有氣切管,制定康復(fù)目標(biāo),選擇康復(fù)訓(xùn)練或代償性策略。術(shù)后評(píng)估通常在切口愈合后盡早開(kāi)始。長(zhǎng)期觀察主要針對(duì)放療后軟組織纖維化、淋巴水腫等慢性并發(fā)癥。同時(shí)檢查患者吞咽訓(xùn)練的效果,督促患者堅(jiān)持鍛煉,減緩?fù)萄使δ苷系K的發(fā)展,提高生活質(zhì)量。

4.2.6 吞咽障礙篩查和評(píng)估流程 篩查與評(píng)估應(yīng)貫穿于患者治療的整個(gè)環(huán)節(jié)。從入院開(kāi)始首先進(jìn)行初步篩查,對(duì)篩查有問(wèn)題的患者即進(jìn)行臨床評(píng)估和儀器評(píng)估。在治療前、治療中、治療后根據(jù)患者的反應(yīng)制定或調(diào)整方案。具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 吞咽障礙篩查和評(píng)估流程

5 吞咽障礙的康復(fù)管理

吞咽障礙康復(fù)管理在于通過(guò)綜合治療改善吞咽功能,應(yīng)按計(jì)劃分階段實(shí)施,每個(gè)階段有不同的治療側(cè)重點(diǎn)和目標(biāo),應(yīng)循序漸進(jìn)進(jìn)行,但可根據(jù)患者狀況的改變相應(yīng)調(diào)整。

5.1 吞咽代償策略

通過(guò)對(duì)吞咽行為的調(diào)整或者吞咽姿勢(shì)、吞咽技術(shù)的改變、食物調(diào)整,改善食團(tuán)攝入。

5.1.1 吞咽姿勢(shì)的調(diào)整 吞咽時(shí)通過(guò)頭頸等部位的姿勢(shì)調(diào)整,可改善吞咽時(shí)的誤吸和殘留,消除嗆咳等癥狀[20-21]。通過(guò)吞咽造影檢查,先確定有效的吞咽姿勢(shì),再根據(jù)有效姿勢(shì)指導(dǎo)患者進(jìn)行安全吞咽。常用的姿勢(shì)有、仰頭吞咽、低頭吞咽、轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽、空吞咽及交互吞咽(表4)。

表4 口腔頜面部腫瘤術(shù)后吞咽障礙的代償策略

5.1.2 食物調(diào)整 食物性狀常對(duì)患者的吞咽過(guò)程有影響。為了保證患者安全有效的進(jìn)食,可以通過(guò)調(diào)節(jié)食物的性狀來(lái)實(shí)現(xiàn)。例如, 向液體中添加增稠劑可減緩流速,減少誤吸和嗆咳的機(jī)會(huì)[22]。固體食物通過(guò)軟化、攪拌或切碎,達(dá)到需要較少咀嚼能力及更容易在口中控制的程度。調(diào)整每口量,利于食團(tuán)在口腔形成、向咽腔推送后順暢進(jìn)入食道。其次還可以對(duì)進(jìn)食工具和進(jìn)食環(huán)境進(jìn)行調(diào)整。

要點(diǎn)5：口腔頜面部腫瘤手術(shù)后吞咽障礙的管理從術(shù)后傷口充分愈合即可開(kāi)始介入康復(fù)治療, 越早越好。術(shù)后無(wú)重建的患者,術(shù)后2 周左右即可開(kāi)始訓(xùn)練。有重建者康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間依重建的范圍和手術(shù)愈合的時(shí)間由醫(yī)生評(píng)估后進(jìn)行。其中預(yù)康復(fù)(指在腫瘤診斷后治療前進(jìn)行康復(fù)干預(yù))非常重要。它在維持經(jīng)口進(jìn)食方面有顯著優(yōu)勢(shì),從而改善患者吞咽相關(guān)的生活質(zhì)量和治療后吞咽功能的恢復(fù)?？祻?fù)手段包括吞咽代償策略(吞咽姿勢(shì)改變、食物調(diào)整)、吞咽功能訓(xùn)練。干預(yù)目標(biāo)在于通過(guò)最小的限制和調(diào)整獲得安全有效的吞咽。吞咽功能訓(xùn)練應(yīng)貫穿于吞咽康復(fù)的整個(gè)過(guò)程。另外,功能重建技術(shù)對(duì)于維持吞咽功能起到重要作用。

5.2 吞咽訓(xùn)練

吞咽功能訓(xùn)練的各種方法根據(jù)患者吞咽障礙的不同表現(xiàn)而選擇,常常是在吞咽康復(fù)操的基礎(chǔ)上增加針對(duì)性訓(xùn)練,多種方法互補(bǔ)促進(jìn),協(xié)同發(fā)揮作用(表5)。

表5 口腔頜面部腫瘤術(shù)后吞咽障礙的功能訓(xùn)練策略

手術(shù)后部分患者的吞咽功能可自行恢復(fù)或通過(guò)自行矯正恢復(fù),但大部分患者吞咽功能仍有影響。在保證患者安全的情況下,可通過(guò)早期康復(fù)訓(xùn)練發(fā)揮殘留吞咽組織的補(bǔ)償運(yùn)動(dòng)功能,促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。

5.2.1 口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

5.2.1.1 吞咽康復(fù)操 借助小工具或徒手做唇、下頜、面頰部、舌、軟腭、咽部等的牽拉、伸展等練習(xí),提高吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性,從而增加吞咽的安全性和有效性。包括:唇部訓(xùn)練、夾舌吞咽、下頜伸展訓(xùn)練、軟腭訓(xùn)練、鼓腮訓(xùn)練、用力吞咽、頭頸部伸展運(yùn)動(dòng)、舌伸展運(yùn)動(dòng)等。

5.2.1.2 舌肌運(yùn)動(dòng)康復(fù)及抗阻訓(xùn)練 通過(guò)舌肌康復(fù)訓(xùn)練器被動(dòng)牽拉或做抗阻運(yùn)動(dòng),提高舌活動(dòng)能力的一種訓(xùn)練方法,是一種正反饋訓(xùn)練技術(shù)[23-24]。其作用是提高舌肌力量和靈活性,增強(qiáng)舌的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能,從而改善對(duì)食團(tuán)的控制能力。

5.2.1.3 張口困難 可以進(jìn)行基本張口伸展、堆疊壓舌板、開(kāi)口訓(xùn)練器械、Therabite/Orastretch Press的方法進(jìn)行。

5.2.1.4 舌制動(dòng)法(Masako訓(xùn)練法) 吞咽時(shí)通過(guò)對(duì)舌的制動(dòng)增加舌根力量,使咽后壁前突與貼近舌根部,延長(zhǎng)舌根與咽喉壁的接觸時(shí)間,促進(jìn)咽后壁肌群代償性向前運(yùn)動(dòng)[25-26]。

5.2.1.5 Shaker訓(xùn)練法 通過(guò)提高舌骨喉復(fù)合體向上向前移動(dòng),增強(qiáng)食道上段括約肌開(kāi)放的力量,降低下咽腔壓力,減少咽部食物殘留和改善誤吸[27-28]。

一般情況下,口腔內(nèi)切除術(shù)后的治療訓(xùn)練包括舌活動(dòng)度訓(xùn)練和牽拉訓(xùn)練。咽切除后患者可以采用Masako訓(xùn)練、門德?tīng)査墒址ㄓ?xùn)練、用力吞咽法、用力滑音訓(xùn)練和Shaker訓(xùn)練增加舌、咽肌和喉上抬肌群的力量。除此之外,下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和TheraBite張口訓(xùn)練裝置在預(yù)防和治療張口受限方面具有價(jià)值。

5.2.2 口腔感覺(jué)訓(xùn)練 口腔吞咽器官感覺(jué)訓(xùn)練包括:觸覺(jué)刺激、舌根及咽喉壁冷刺激與空吞咽、味覺(jué)刺激。主要是增強(qiáng)患者口腔期的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能,對(duì)吞咽失用、食物感覺(jué)失認(rèn)、口腔期和咽期啟動(dòng)延遲患者尤為重要。另外,早期開(kāi)展呼吸訓(xùn)練也可增強(qiáng)吞咽器官對(duì)呼吸氣流的感知,從而改善吞咽功能。

5.2.3 氣道保護(hù)方法 氣道保護(hù)方法主要是通過(guò)增加吞咽器官的運(yùn)動(dòng)范圍,提高患者對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)控制,避免誤吸和安全有效吞咽。

5.2.3.1 Mendelsohn吞咽法 通過(guò)增加喉和舌骨的運(yùn)動(dòng),延長(zhǎng)環(huán)咽肌開(kāi)放的時(shí)長(zhǎng),增強(qiáng)喉上抬的幅度,從而改善吞咽的協(xié)調(diào)性[29-30]。

5.2.3.2 聲門上吞咽法 在吞咽前及吞咽時(shí)通過(guò)屏氣使氣道關(guān)閉,防止食物誤吸,吞咽后立即咳嗽,清除聲帶處殘留食物的一項(xiàng)呼吸道保護(hù)技術(shù)。該法適用直接進(jìn)食有殘留和誤吸的患者和喉部感覺(jué)減退及咽段對(duì)食團(tuán)控制差的患者[31-32]。

5.2.3.3 超聲門上吞咽法 適應(yīng)癥同聲門上吞咽法。也適用做過(guò)喉聲門上切除術(shù)和頸部器官做過(guò)放療的患者[33]。

5.2.3.4 用力吞咽法 通過(guò)用力使吞咽相關(guān)的肌肉收縮,增加咽腔壓力,促進(jìn)咽喉的殘留食物排空[32,34]。

5.2.4 呼吸功能訓(xùn)練 對(duì)于吞咽治療,主要運(yùn)用呼氣肌訓(xùn)練(expiratory muscle strength training, EMST)。通過(guò)訓(xùn)練,提高呼吸肌壓力,可顯著提高吞咽的安全性。常用的呼吸訓(xùn)練方法有:呼吸放松訓(xùn)練、口鼻呼吸分離訓(xùn)練方法、縮唇呼吸、咳嗽訓(xùn)練等。對(duì)于吞咽與呼吸不協(xié)調(diào)采用吞咽氣道保護(hù)機(jī)制訓(xùn)練,訓(xùn)練程序?yàn)?吸氣-屏氣-吞咽-咳嗽。吞咽時(shí)氣道關(guān)閉不足的患者,可采用聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法和門德?tīng)査墒址ǖ确椒ā?/p>

5.2.5 功能重建技術(shù) 功能重建技術(shù)對(duì)口腔頜面腫瘤術(shù)后患者吞咽功能的恢復(fù)有重要作用。主要目的是通過(guò)功能重建,修補(bǔ)或重建殘缺組織,以輔助吞咽和構(gòu)音。皮瓣修復(fù)重建的主要優(yōu)勢(shì)是能夠?qū)σ浦驳慕M織量有更高的選擇性,從而預(yù)防組織不足或過(guò)多,兩者均可能對(duì)吞咽功能結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響。骨肌皮瓣移植可以改善下頜骨切除后患者的言語(yǔ)和吞咽功能[35]。

5.2.6 呼吸吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練(respiratory and swallowing coordination training, RSCT)和自主咳嗽技能訓(xùn)練(voluntary cough skill training, VCST) RSCT目的是訓(xùn)練最佳的呼吸和吞咽模式。VCST目標(biāo)是增加自主咳嗽強(qiáng)度。

5.2.7 通氣吞咽說(shuō)話瓣膜 該法主要在氣管切開(kāi)患者中使用。不但可使患者恢復(fù)語(yǔ)言交流外,還可以改善咳嗽反射、提高呼吸功能、減少肺部感染、加快拔管的進(jìn)程[36-38];改善患者的焦慮和躁動(dòng)等情緒。但在使用時(shí)應(yīng)注意有意識(shí)障礙、氣道梗阻等情況時(shí)應(yīng)禁用或慎用。

5.2.8 生物反饋訓(xùn)練和其他輔助吞咽治療 生物反饋訓(xùn)練常用的方法包括高分辨率咽測(cè)壓生物反饋、BioFEES生物反饋和表面肌電生物反饋,這些必須配合正確的吞咽練習(xí)來(lái)完成對(duì)肌肉的訓(xùn)練。其他輔助吞咽包括徒手淋巴引流、肌筋膜釋放、按摩、被動(dòng)和主動(dòng)拉伸,主要通過(guò)施加壓力并拉伸結(jié)締組織和關(guān)節(jié)以恢復(fù)靈活度,針對(duì)組織纖維化/瘢痕形成。光生物調(diào)節(jié)(photobiomodulation, PBM)作為一種非侵入性,具有消炎鎮(zhèn)痛作用的方式,用于放療后口腔并發(fā)癥的治療。

要點(diǎn)6：在口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中要堅(jiān)持超負(fù)荷、漸進(jìn)性、特殊性原則,其目的是使訓(xùn)練具有挑戰(zhàn)性,增加負(fù)荷并不斷調(diào)整以及針對(duì)特殊的肌肉訓(xùn)練;恢復(fù)性和倒退性原則是讓患者適當(dāng)休息和維護(hù)性訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練主要是針對(duì)不同手術(shù)部位的患者進(jìn)行適合的力量、耐力和靈活度訓(xùn)練。

5.3 吞咽康復(fù)管理流程

吞咽康復(fù)分為預(yù)康復(fù)、術(shù)后康復(fù)和長(zhǎng)期康復(fù)。預(yù)康復(fù)是指在腫瘤診斷后治療前進(jìn)行康復(fù)干預(yù),其在肌肉維護(hù)、功能吞咽及維持用口進(jìn)食方面有顯著優(yōu)勢(shì)。術(shù)后康復(fù)根據(jù)患者吞咽障礙的類型采取不同的訓(xùn)練和代償策略。長(zhǎng)期康復(fù)主要是在預(yù)康復(fù)和術(shù)后康復(fù)的基礎(chǔ)上長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練,維持治療的連續(xù)性,鞏固療效及預(yù)防吞咽功能惡化。每個(gè)階段相互交叉,又各有不同的側(cè)重點(diǎn),應(yīng)個(gè)體化實(shí)施和調(diào)整。具體見(jiàn)圖2。

圖2 吞咽障礙康復(fù)管理

6 吞咽障礙并發(fā)癥的處理

6.1 營(yíng)養(yǎng)不良和脫水

吞咽障礙常見(jiàn)的并發(fā)癥包括營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、誤吸及吸入性肺炎、 窒息。 營(yíng)養(yǎng)不良和脫水是由于腫瘤的生長(zhǎng)消耗和手術(shù)、放療和化療等多種因素影響進(jìn)食所致。對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食安全的患者,首選早期通過(guò)食物調(diào)整、代償姿勢(shì)等方式經(jīng)口進(jìn)食以獲取營(yíng)養(yǎng),以利長(zhǎng)期吞咽功能的康復(fù)。但部分患者因術(shù)后傷口未愈及各種原因造成吞咽功能尚未恢復(fù),可以采用間歇經(jīng)口至食管管飼法(intermittent oroesophageal tube feeding, IOE)進(jìn)食,可減少吞咽活動(dòng),降低傷口撕裂的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)可以減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生。同時(shí)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持吞咽康復(fù)訓(xùn)練,減少帶管時(shí)間。避免預(yù)防性使用胃飼管,堅(jiān)持經(jīng)口進(jìn)食對(duì)長(zhǎng)期吞咽功能康復(fù)有更好效果。脫水可通過(guò)IOE或靜脈補(bǔ)液。

6.2 誤吸和吸入性肺炎

誤吸及吸入性肺炎常與多種原因引起的口腔運(yùn)動(dòng)控制差、吞咽反射降低或消失、環(huán)咽肌功能障礙有關(guān),對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食者,加強(qiáng)口腔護(hù)理及改變姿勢(shì)或調(diào)整食物性狀。對(duì)于不能進(jìn)口進(jìn)食者,首選IOE進(jìn)食。

6.3 窒息的處理

康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)窒息的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在治療前告知患者及家屬,經(jīng)知情同意后開(kāi)始。在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)在醫(yī)護(hù)監(jiān)管下進(jìn)行,同時(shí)應(yīng)配備負(fù)壓吸引器處理。必要時(shí)可酌情采用海氏急救法、環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開(kāi)等方法急救。

要點(diǎn)7：口腔頜面部腫瘤術(shù)后吞咽障礙的管理強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則,主要目標(biāo)是重建安全有效的經(jīng)口進(jìn)食,預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良和脫水,減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。康復(fù)治療原則是介入時(shí)機(jī)越早越好,包括治療前后評(píng)估和手術(shù)后康復(fù)。通過(guò)術(shù)前咨詢和教育,評(píng)估患者預(yù)期效果、康復(fù)時(shí)長(zhǎng)和策略。術(shù)后緊密跟進(jìn),加強(qiáng)吞咽訓(xùn)練。出院后持續(xù)指導(dǎo)患者居家長(zhǎng)期訓(xùn)練,定期隨訪,觀察維護(hù)。該類患者吞咽障礙的治療與評(píng)估一樣,需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作。根據(jù)該類吞咽障礙的特征制定全面的、最佳的個(gè)體化綜合治療方案。

7 小 結(jié)

針對(duì)口腔頜面部腫瘤術(shù)后造成的吞咽障礙的評(píng)估和康復(fù)治療開(kāi)展現(xiàn)狀，結(jié)合國(guó)內(nèi)外目前臨床上相對(duì)成熟的吞咽障礙評(píng)估和治療方法及我們臨床實(shí)踐，圍繞口腔頜面部腫瘤患者術(shù)后存在吞咽障礙的相關(guān)問(wèn)題，制訂了此評(píng)估和康復(fù)治療管理方法。隨著以加速患者康復(fù)為目的的全新外科理念治療模式的發(fā)展，即術(shù)后加速康復(fù)，是基于循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，加強(qiáng)康復(fù)宣教、早期評(píng)估和介入康復(fù)訓(xùn)練，將康復(fù)理念滲透到治療的各個(gè)環(huán)節(jié)，有效延緩?fù)萄收系K的進(jìn)展及降低障礙程度。在臨床實(shí)踐過(guò)程中我們不斷積累總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探索新的治療方法，如整合呼吸和吞咽功能、刺激吞咽相關(guān)臨近肌肉發(fā)揮其吞咽替代功能、數(shù)字化模擬吞咽相關(guān)組織制作贗復(fù)體等，為口腔頜面部腫瘤術(shù)后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)提供切實(shí)可行的技術(shù)支持，為吞咽障礙的康復(fù)管理提供可靠的臨床路徑和循證依據(jù)，維持治療的整體性和序貫性，從而提高患者治療的滿意度和生活質(zhì)量。

(聲明:本文是參與討論的專家經(jīng)驗(yàn),結(jié)合相關(guān)指南、文獻(xiàn)而撰寫,僅作為日常診療活動(dòng)的參考,不作為醫(yī)療糾紛及訴訟的法律依據(jù)!)