梁韓瑩 仲維劍 馬國武

116023, 大連醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院種植中心

拔牙術(shù)后前6 個月,牙槽骨吸收速度最快,平均水平向骨吸收4.56 mm,垂直向骨吸收1.5 mm[1]。將骨移植材料置于拔牙窩內(nèi),為新骨生成提供支架結(jié)構(gòu),減少拔牙窩骨吸收,更好的維持拔牙窩骨寬度、骨高度的技術(shù)稱為拔牙位點保存術(shù)。骨移植材料多種多樣,自體牙本質(zhì)顆粒憑借其“取之于己,用之于己”、“變廢為寶”、組成成分和骨組織相似、支撐效果好、成骨性能佳等優(yōu)勢逐漸受到口腔醫(yī)生的重視[2]。本病例將拔除的患牙制成未脫礦自體牙本質(zhì)顆粒(UADM),聯(lián)合富血小板纖維蛋白(PRF)進行拔牙位點保存術(shù)。術(shù)后2 年骨量穩(wěn)定,效果理想。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者, 女, 40 歲, 左下后牙缺失,咀嚼不適數(shù)月余,要求種植治療?；颊邿o種植禁忌癥。專科檢查, 36缺失,缺牙間隙減小, 37近中傾斜, 38垂直阻生,頜面齲壞。CT示37近遠中骨吸收至根尖1/3, 37根尖距神經(jīng)管2 mm(圖1)。

圖1 術(shù)前口內(nèi)、CT照

1.2 治療計劃

@微創(chuàng)拔除37、 38,制備UADM,聯(lián)合PRF對37、 38位點進行牙槽骨保存; 36位點同期種植;位點保存3 個月后行37位點種植;位點保存9 個月后36、 37行冠修復(fù)。

1.3 治療過程

1.3.1 牙本質(zhì)顆粒制備 將拔除的37、 38清洗干凈,去除牙周纖維、牙石等,高速手機打磨去除牙齒齲壞組織、牙釉質(zhì)、牙骨質(zhì)、牙髓等。將牙本質(zhì)部分置于骨磨中磨碎,經(jīng)多次過篩,篩選出直徑0.5～1 mm的牙本質(zhì)顆粒。最后經(jīng)過酒精浸泡5 min,生理鹽水5～10 次蕩洗,保存于生理鹽水中備用。

1.3.2 手術(shù)過程 術(shù)前交代治療計劃,簽署知情同意書?？诜股?抽血、離心、制備PRF。局麻下微創(chuàng)拔除37、 38,同期助手將牙齒制備成直徑0.5～1 mm的UADM,備用(圖2)。36位點同期植入4.5 mm×9.5 mm種植體1 枚,37、38拔牙窩徹底清創(chuàng),填入UADM與PRF的混合物并壓實,表面覆蓋PRF膜,嚴(yán)密縫合(圖3)。3 個月后, 37、 38位點牙齦愈合良好,角化齦充分(圖4A),牙槽嵴頂探診質(zhì)硬,肉眼觀無松散牙本質(zhì)顆粒(圖4B),CBCT顯示植骨區(qū)骨密度增高。37位點植入5.0 mm×8.0 mm種植體1 枚, 扭矩45 N·cm, 38位點環(huán)鉆取骨(圖4C),送病理室做HE染色的石蠟切片。位點保存9 個月后36、 37制作純鈦個性化基臺,全鋯冠修復(fù)。

圖2 牙本質(zhì)顆粒的制備

圖4 位點保存術(shù)后3 個月

2 結(jié) 果

位點保存術(shù)后:3 個月CBCT顯示,37位點骨高度、寬度與位點保存即刻相比無明顯變化。術(shù)后9 個月,CBCT顯示種植體骨結(jié)合良好(圖5)。術(shù)后24 個月隨訪,37牙齦色形質(zhì)良好,影像學(xué)顯示植體周圍骨密度增高(圖6)。組織學(xué)切片可見UADM周圍有新生的骨小梁(圖7)。

圖5 影像學(xué)資料

圖7 植骨區(qū)標(biāo)本組織學(xué)觀察(HE, ×200)

3 討 論

既往多項研究表明,拔牙后進行位點保存術(shù),可以減少后期種植手術(shù)時應(yīng)用額外的骨增量技術(shù)。 Lombardl等[3]研究結(jié)果表明,位點保存術(shù)可減少牙槽骨吸收和上頜竇氣化,從而減少種植時復(fù)雜骨增量技術(shù)的應(yīng)用。 Schnutenhaus等[4]通過隨機對照試驗發(fā)現(xiàn):與空白組相比牙槽骨保存組有更多的骨改建與新生的束狀骨。Wessels等[5]研究結(jié)果表明,下頜磨牙因毗鄰下頜神經(jīng)管,拔除后未進行位點保存時,剩余骨量不足常需進行復(fù)雜的GBR手術(shù);或因牙槽嵴垂直向骨吸收使植體難以植入與鄰牙相協(xié)調(diào)的位置,影響后期修復(fù)的效果。

臨床上使用Bio-Oss?骨移植材料,用于位點保存術(shù)病例較多,且均取得了不錯的臨床效果[6]。 Bathbalogh等[7]提出牙本質(zhì)和骨有類似的成分組成,按重量比來看,都是由 20%膠原、70%羥基磷灰石和10%的體液組成。大量臨床試驗證明,自體牙本質(zhì)是有效的骨再生材料[8-9]。在臨床上將患者本人拔出的智齒或患牙制成牙骨粉,經(jīng)過處理后用于牙槽骨保存術(shù),這種方法簡單、方便、經(jīng)濟,患者易于接受。本課題組通過建立比格犬骨缺損模型,比較Bio-Oss?與未脫礦的牙本質(zhì)顆粒成骨效果,研究發(fā)現(xiàn)二者成骨效果無顯著差異[10]。將自體牙本質(zhì)顆粒經(jīng)過部分脫礦,使牙本質(zhì)顆粒中膠原成分暴露,用于骨再生中其成骨速度較快,但其支架作用減弱,本病例基于課題組既往使用自體部分脫礦的牙本質(zhì)顆粒用于上頜位點保存取得較好臨床基礎(chǔ)上,改進應(yīng)用UADM用于拔牙位點保存,隨訪觀察術(shù)后3、 9、 24 個月,臨床及影像學(xué)均顯示取得了良好的骨支撐及骨生成的效果[11]。相比于部分脫礦的自體牙本質(zhì)顆粒,UADM支架作用好,吸收速度慢,能較好地維持牙槽窩成骨空間,骨傳導(dǎo)作用佳[12]。

PRF中含有多種生長因子,這些生長因子能夠促進細胞的分化、血管增生和成骨細胞的增殖, Zhang 等[13]實驗發(fā)現(xiàn)PRF能夠降低術(shù)后反應(yīng),促進牙齦愈合,減少骨量的喪失。本病例患者術(shù)后腫脹較輕, 1 周拆線時,創(chuàng)口已關(guān)閉,愈合良好。

本病例應(yīng)用UADM聯(lián)合PRF進行拔牙位點保存,有效維持了拔牙位點的骨寬度和骨高度,并有大量新骨形成,為后期的種植提供了條件,但病例數(shù)目和隨訪時間有限,仍需加大樣本,加長隨訪時間。