李子煜 曹斐然 吳貝貝 楊梓 王元銀

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月～2022 年1 月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院的早期骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者18 例(男性10 例,女性8 例)。納入標(biāo)準(zhǔn):頸椎成熟分期法(CVMS)處于CS2期～CS3末期;前牙反覆,反覆蓋-3.5～0 mm;單側(cè)或雙側(cè)Ⅲ類磨牙關(guān)系;Ⅲ類骨面型且均存在上頜骨發(fā)育不足,包括面中份凹陷,Co-A(上頜綜合長度距離)小于正常值;ANB角<0°或Wits值<-3, SNA 角偏小;無明顯面部不對稱,無外傷史及其他疾病,無先天性畸形(如唇腭裂畸形等),所有患者均經(jīng)同一名醫(yī)生矯治。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。所有患者知情同意后,被隨機(jī)分配到FM組9 例, 4 例男性, 5 例女性,患者平均年齡(10.56±1.17) 歲或MSI/FM組9 例, 6 例男性, 3 例女性,患者平均年齡(10.39±1.10) 歲。

1.2 FM治療方案

由于FM組矯形力是通過牙齒傳遞至上頜骨,需要盡可能多的、牙根發(fā)育完成的上頜牙齒作為支抗牙[12]。因此,在上頜雙側(cè)第一恒磨牙和第一乳磨牙(或第一前磨牙)上使用玻璃離子粘結(jié)鑄造帶環(huán),將改良式Hyrax擴(kuò)弓器固定就位,并在雙側(cè)上頜第一恒磨牙咬合面使用玻璃離子墊高咬合,達(dá)到解除前牙反覆、反覆蓋的目的。

1.3 MSI/FM治療方案

采用改良式Hyrax擴(kuò)弓器,在擴(kuò)弓器前端(位于上頜骨硬腭第二和第三腭皺襞區(qū)腭中縫兩側(cè)約2 mm處)焊接2 個(gè)直徑約3 mm的微螺釘引導(dǎo)孔并盡可能的使其緊貼黏膜組織。先在上頜雙側(cè)第一恒磨牙上使用玻璃離子粘結(jié)鑄造帶環(huán),固定已就位的改良式Hyrax擴(kuò)弓器。然后在雙側(cè)上頜第一恒磨牙咬合面使用玻璃離子墊高咬合,達(dá)到解除前牙反覆、反覆蓋的目的。最后對患者進(jìn)行面部和口內(nèi)的術(shù)前消毒,并在微螺釘引導(dǎo)孔附近應(yīng)用局部麻醉,待麻醉起效后,使用旋轉(zhuǎn)螺絲刀在引導(dǎo)孔位置植入兩個(gè)種植體(1.4 mm×8 mm),植入角度應(yīng)大致平行。為了將種植體與改良式Hyrax擴(kuò)弓器連接為一整體,更好的將前牽力量傳遞至上頜骨,使用光固化流體樹脂將種植體和改良式Hyrax擴(kuò)弓器的連接處進(jìn)行包埋,這一處理也可使其表面更加光滑增加舒適度,減少微生物附著。

兩組均在改良式Hyrax擴(kuò)弓器兩側(cè)尖牙區(qū)附近伸出用于連接面罩的牽引鉤，矯治過程中橡皮筋以向下、向前與平面呈約30°的方向從牽引鉤連接到面罩，使力線通過上頜骨阻抗中心，每側(cè)力量約3.92 N,面罩每天戴用12～14 h, 每24 h更換1 次橡皮筋,并按照Wilmes等[13]的交替快速上頜擴(kuò)張和收縮(alternating rapid maxillary expansion and constriction, Alt-RAMEC)方案,指導(dǎo)患者每天以1/4圈激活擴(kuò)張器(0.25 mm/d), 1 周的擴(kuò)張和1 周的收縮交替進(jìn)行,根據(jù)所需的橫向擴(kuò)張量,在7～8 周內(nèi)重復(fù)這一過程。

所有患者間隔6～8 周復(fù)診1 次,每次復(fù)診根據(jù)前牙咬合關(guān)系適當(dāng)調(diào)磨雙側(cè)上頜第一恒磨牙咬合面上的玻璃離子,使后牙在前牽治療結(jié)束后可以建立正常的尖窩咬合關(guān)系。在Ⅲ類錯(cuò)畸形得到完全糾正,前牙覆蓋達(dá)1～2 mm 時(shí),上頜前方牽引繼續(xù)維持3 個(gè)月后停止,拆除口內(nèi)裝置,借助前牙良好的咬合關(guān)系進(jìn)行自然保持并開始II期直絲弓矯治階段。

1.4 頭影測量分析

所有患者在治療開始前 (T0) 和治療結(jié)束時(shí) (T1)均拍攝了口腔全景片、X 線頭顱側(cè)位片。由同一位醫(yī)生應(yīng)用Iortho頭影測量軟件對所有患者治療前后的頭顱側(cè)位片進(jìn)行描畫、分析和重疊。頭部測量分析包含來自Downs、 Jacobson、 McNamara、 Ricketts、 Wits和Steiner分析的測量結(jié)果,為每次追蹤生成 25 個(gè)變量。測量指標(biāo)包括:(1)SNA角:蝶鞍中心點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-上齒槽座點(diǎn)角;(2)SNB角:蝶鞍中心點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角;(3)ANB角:上齒槽座點(diǎn)-鼻根點(diǎn)-下齒槽座點(diǎn)角;(4)S-Ar距離:蝶鞍中心點(diǎn)至關(guān)節(jié)點(diǎn)的距離;(5)上頜綜合長度距離(Co-A):髁頂點(diǎn)至上齒槽座點(diǎn)的距離;(6)下頜綜合長度距離(Co-Gn):髁頂點(diǎn)至頦頂點(diǎn)的距離;(7)上下頜骨綜合長度差(Co-Gn-Co-A):上下頜骨綜合長度距離的差值;(8)下頜角(Ar-Go-Me):關(guān)節(jié)點(diǎn)-下頜角點(diǎn)-頦下點(diǎn)角;(9)下頜升支高度(Ar-Go) :關(guān)節(jié)點(diǎn)至下頜角點(diǎn)的距離;(10)Wits值:分別從上、下齒槽座點(diǎn)向功能平面作垂線,兩垂足間的距離;(11)平面角(OP-SN):平面與前顱底平面之交角;(12)下頜平面角(MP-SN):下頜平面與前顱底平面之交角;(13)后面高(S-Go): 蝶鞍中心點(diǎn)至下頜角點(diǎn)的距離;(14)前面高(Na-Me): 鼻根點(diǎn)至頦下點(diǎn)的距離;(15)后前面高比(S-Go/N-Me): 后面高距離與前面高距離的比值;(16)上中切牙前顱底平面角(U1-SN):上中切牙長軸與前顱底平面的下內(nèi)交角;(17)上下中切牙角(U1-L1):上下中切牙長軸相交之后交角;(18)下中切牙-下頜平面角(L1-MP):下中切牙長軸與下頜平面的后上交角;(19)上前牙高度(UADH) :上中切牙切緣到腭平面(ANS-PNS)垂直距離;(20)上后牙高度(UPDH):上頜第一恒磨牙近中頰尖點(diǎn)到腭平面的垂直距離;(21)下前牙高度(LADH): 下中切牙切緣到下頜平面的垂直距離;(22)覆蓋(Overjet):上切牙切緣到下切牙唇面的水平距離;(23)Y軸角(Y-Axis):蝶鞍中心點(diǎn)和頦頂點(diǎn)連線與眶耳平面的前下交角;(24)上唇突距(UL-EP):上唇最突點(diǎn)至審美平面的距離;(25)下唇突距(LL-EP):下唇最突點(diǎn)至審美平面的距離[14](表1)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

治療開始前(T0),治療結(jié)束時(shí)(T1) 各測量指標(biāo)結(jié)果見表1～2。應(yīng)用GraphPad Prism 8軟件對所有研究對象同一個(gè)體治療前后的測量指標(biāo)數(shù)據(jù)采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

FM組患者平均矯治時(shí)間(8.44±4.19) 個(gè)月,MSI/FM組患者平均矯治時(shí)間(7.17±2.22) 個(gè)月。治療結(jié)束后FM組所有患者口內(nèi)磨牙達(dá)到中性關(guān)系, MSI/FM組所有患者口內(nèi)磨牙達(dá)到輕度遠(yuǎn)中關(guān)系,兩組所有患者前牙反解除,覆蓋關(guān)系正常。(MSI/FM組典型病例見圖1～6)。

圖1 病例(MSI/FM組, 11 歲, 男)展示——矯治前

圖2 患者前腭部植入種植釘、佩戴口內(nèi)矯治裝置

圖3 病例(MSI/FM組, 11 歲, 男)展示——治療開始

圖4 病例(MSI/FM組, 11 歲, 男)展示——牽引2月后

圖5 病例(MSI/FM組, 11 歲, 男)展示——治療結(jié)束

圖6 患者矯治前后頭影描記重疊圖

2.2 治療后骨性指標(biāo)改變

在矢狀方向上,FM組在T0和T1比較顯示SNA、ANB、Co-A、Co-Gn顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; MSI/FM組在T0 和 T1 比較顯示SNA、ANB、Co-A顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, SNB、Co-Gn- Co-A顯著減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

在垂直方向上,FM組在T0和T1比較顯示W(wǎng)its、S-Go、Na-Me、MP顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; MSI/FM組在T0 和 T1 比較顯示W(wǎng)its、Na-Me、MP、Y-Axis顯著增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, S-Go/N-Me顯著減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.3 治療后牙、牙弓、平面及軟組織的改變

在矢狀方向上,FM組在T0和T1比較顯示U1-SN、UADH、LADH、Overjet、UL-EP顯著增加，U1-L1顯著減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。MSI/FM組在T0 和 T1 比較顯示U1-SN、Overjet、UL-EP顯著增加,U1-L1、L1-MP顯著減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

3 討 論

3.1 微螺釘種植體植入位置的選擇和矯治裝置設(shè)計(jì)

FM組是以上頜牙齒作為支抗,通過口內(nèi)裝置的牽引鉤與口外前方牽引面罩之間進(jìn)行彈性牽引,從而達(dá)到促進(jìn)上頜骨發(fā)育這一目的矯治方法。但由于前方牽拉上頜骨復(fù)合體的矢狀向矯形力通常直接作用在上牙弓,使大部分牽引力不可避免的分散作用至牙周膜,因此這種方法存在一些難以避免的牙性副作用[15-16]如: 上頜前牙唇傾,上頜磨牙近中移動、伸長,下頜前牙舌傾以及前牙列擁擠進(jìn)而可能需要后續(xù)拔牙治療,無法適用于在混合牙列晚期乳牙已經(jīng)表現(xiàn)出牙根吸收或缺失無法獲得足夠牙支抗的的患者。此外,由于骨骼效應(yīng)隨著年齡的增長而減弱,而牙齒效應(yīng)隨著年齡的增長而增強(qiáng),因此,以牙齒作為支抗的上頜前方牽引裝置常常不能達(dá)到預(yù)期骨矯形目的。為了實(shí)現(xiàn)更多骨骼變化、減少牙齒代償、拓寬上頜前方牽引骨矯形的適用范圍, 越來越多的學(xué)者嘗試著使用不同類型的支抗方式, 主要分為: 微螺釘種植體[12,17]和微鈦板種植體[8,18-19]。由于微鈦板的植入需要進(jìn)行外科翻瓣手術(shù),并且在治療結(jié)束后需要再次手術(shù)取出,正畸醫(yī)生難以獨(dú)立操作完成,其臨床應(yīng)用常因此而受限。此外,相比較微螺釘種植體植入術(shù),微鈦板種植體植入術(shù)侵襲性更大,手術(shù)復(fù)雜程度更高,損傷乳牙根及恒牙胚的風(fēng)險(xiǎn)更大,同時(shí)也大大增加了根部病變和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

有大量臨床研究和三維有限元分析的證據(jù)支持前腭部具有優(yōu)越的骨質(zhì)量和較薄的附著黏膜,微螺釘種植體在植入時(shí)失敗率相對較低且?guī)缀鯖]有牙齒損傷的風(fēng)險(xiǎn),是進(jìn)行植入的首選位置[20]。尤其在上頜第一前磨牙對應(yīng)的冠狀切面處腭中縫兩側(cè)3 mm區(qū)域,該區(qū)域較厚的骨質(zhì)足以接受6 mm長度的成角微型螺釘,較厚的骨皮質(zhì)和較薄的黏膜厚度為微螺釘種植體植入后提供足夠的穩(wěn)定性并減少施力時(shí)力矩的產(chǎn)生,為前腭部微螺釘種植體最合適植入的區(qū)域[21-24]。因此,在本研究MSI/FM組中選擇在患者前腭部第二和第三腭皺襞區(qū),靠近腭中縫兩側(cè)約2 mm的位置各植入1 顆微螺釘種植體,且由于年輕患者,骨礦化低,所以不需要預(yù)先鉆孔[25],結(jié)果顯示在矯治期間微螺釘種植體穩(wěn)定性較高,具備有較好的生物力學(xué)負(fù)載能力。

3.2 頜骨的改建

相比較FM組, MSI/FM組在矯治的過程中,借助提供強(qiáng)大而穩(wěn)定支抗力的微螺釘種植體將前方牽引力直接施力于上頜骨,對上頜骨的生長起到直接的促進(jìn)作用。結(jié)合Alt-RAMEC松解上頜骨周圍骨縫,激活骨縫區(qū)的骨細(xì)胞來增強(qiáng)上頜骨對前方牽引力的反應(yīng)性,達(dá)到上頜骨和A點(diǎn)發(fā)生更多前移, 增加更多骨骼效應(yīng)的目的[26-28]。本研究結(jié)果顯示相比較FM組,MSI/FM組在更短的矯治時(shí)間內(nèi)前牙反覆蓋解除,后牙達(dá)到過度矯治的效果,提示MSI/FM組上頜骨對前方牽引力的反應(yīng)性更好,骨骼改建速度更快。

在矢狀方向上,FM組矯治結(jié)束后Co-A、Co-Gn顯著增加(P<0.05、P<0.01),Co-Gn-Co-A無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MSI/FM組矯治結(jié)束后Co-A顯著增加(P<0.01),Co-Gn-Co-A顯著減少(P<0.05)。提示治療結(jié)束后兩組患者上頜骨均發(fā)生了前移,而下頜骨的前移只發(fā)生在FM組,相比較FM組,MSI/FM組上頜骨前移量更大,Co-Gn-Co-A明顯減小。

在垂直方向上,FM組Y-Axis、S-Go/N-Me、S-Go、Na-Me、MP-SN矯治前后均在正常值范圍內(nèi),Wits值矯治前偏小,矯治后顯著增加(P<0.05),但仍小于正常值范圍;Y-Axis、S-Go/N-Me變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異; S-Go、Na-Me、MP-SN顯著增加(P<0.05、P<0.01、P<0.05)。MSI/FM組Y-Axis、MP-SN、Wits值矯治前偏小,矯治后顯著增加(P<0.01、P<0.05、P<0.01),但仍小于正常值范圍; S-Go/N-Me、Na-Me、矯治前后均在正常值范圍內(nèi), S-Go/N-Me矯治后顯著減小(P<0.05); Na-Me矯治后顯著增加(P<0.01)。提示矯治期間MSI/FM組患者由于Na-Me增長、下頜骨從水平生長型向正常生長型轉(zhuǎn)變,下頜骨發(fā)生向下、向后地旋轉(zhuǎn),MP-SN增大,B點(diǎn)的位置也隨之發(fā)生向下向后的變化,因此,相較FM組,MSI/FM組患者SNB角顯著減小(P<0.01), Wits值也增大更明顯(P<0.01)。

3.3 牙、 牙弓、平面及軟組織的變化

3.4 術(shù)后穩(wěn)定性

Ngan等[29]和Reyes等[30]認(rèn)為,前方牽引術(shù)后的穩(wěn)定性更取決于術(shù)后下頜骨的生長,而非上頜骨的生長改變。有研究表明[30],無論是男性還是女性,在生長發(fā)育的任何階段,上頜骨矢狀位在安氏Ⅲ類患者與咬合正常者間沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而安氏Ⅲ類患者Co-Gn的總體生長量都大于咬合正常者。此外,在青春生長發(fā)育階段,安氏Ⅲ患者的下頜額外生長量相比較咬合正常者更大,且其生長峰值常延遲出現(xiàn)在青春期生長發(fā)育高峰后,并且持續(xù)時(shí)間更長。因此,隨著生長發(fā)育的進(jìn)行,安氏Ⅲ類錯(cuò)前牙反的患者上下頜骨矢狀向不調(diào)日趨嚴(yán)重。為防止在青春期生長發(fā)育高峰后下頜骨的生長破壞矯治效果,本研究將開始治療的時(shí)間選擇在CVMS2～CVMS3末階段,患者在結(jié)束前方牽引治療拆除口內(nèi)改良式Hyrax擴(kuò)弓器及微螺釘種植體后立即進(jìn)入II期直絲弓矯治階段,隨后在密切的關(guān)注下,借助Ⅲ類牽引,牙齒轉(zhuǎn)矩控制等手段渡過生長發(fā)育高峰期后的較長一段時(shí)間從而保持良好的咬合關(guān)系,維持良好的治療效果。