徐啟蒙 蔣升

口腔是消化道的起始部分,作為有菌環(huán)境,在正常情況下,機體的免疫功能可與細菌保護平衡,維持口腔及牙周組織的環(huán)境穩(wěn)態(tài),但當(dāng)某些誘因造成平衡失調(diào),則可產(chǎn)生齦下菌斑微生物的生長、繁殖,進而引發(fā)慢性牙周炎等[1-2]。慢性牙周炎約占牙周炎分型的95%,臨床表現(xiàn)為牙周袋、牙周附著喪失、牙周膿腫,甚至出現(xiàn)牙齒松動或移位等[3-4]。隨著人們對牙齒健康的重視度及牙體預(yù)備、引導(dǎo)性骨再生技術(shù)的推廣和應(yīng)用,固定義齒修復(fù)是治療牙列缺損的重要方法[5-6],國外研究證實[7],針對牙周炎患者行牙周序列治療后再行固定義齒修復(fù)可明顯改善臨床療效,且10 年修復(fù)體留存率高達90%。我國因飲食習(xí)慣的變化,牙周疾病具有高患病率、低就診率,大部分患者的未能及時診治,牙周炎失牙部分常存在嚴重硬、軟組織缺損,增加修復(fù)難度[8]。固定義齒修復(fù)可應(yīng)用美觀度佳、生物相容性良好的材料修復(fù)缺損或缺失患牙,但牙備不當(dāng)易出現(xiàn)牙齦出血、紅腫及牙齦退縮等并發(fā)癥,影響基牙和修復(fù)體的使用壽命[9-10]。生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)(biologically oriented preparation technique, BOPT)是垂直型牙體預(yù)備方法,通過人為建立新的釉牙骨質(zhì)界,增加修復(fù)體周圍牙齦軟組織厚度,加固軟組織穩(wěn)定性[11-12],但其具體對修復(fù)體牙周指數(shù)和炎癥因子的影響研究相對較少,本研究探討運用生物導(dǎo)向型牙體預(yù)備技術(shù)制備的修復(fù)體邊緣牙周菌斑定植和齦溝液炎癥因子水平分析及臨床價值,為改善慢性牙周炎修復(fù)體穩(wěn)定性提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院倫理委員會知情同意本研究(批準號: KL901443),選擇2019 年1 月～2021 年5 月本院收治的102 例慢性牙周炎患者,隨機數(shù)表法將患者分成觀察組和對照組,對照組行傳統(tǒng)牙體預(yù)備技術(shù)(n=51, 72 顆牙),而觀察組行生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)(n=51, 74 顆牙)。兩組病人的年齡、具體的體質(zhì)量指數(shù)以及具體的文化程度等基線方面資料可比(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

納入標(biāo)準:(1)所有患者均符合慢性牙周炎診斷指征,牙周袋<6 mm,附著喪失為3～4 mm,且X影像學(xué)表現(xiàn):牙槽骨呈現(xiàn)水平型,或者角形吸收不得超過牙根的50%[13];(2)固定義齒修復(fù)前均進行牙周序列療法,病情穩(wěn)定,并具備固定義齒修復(fù)指征;(3)近1 年未見牙周治療病史者;(4)年齡18 歲以上,病例資料齊全,可以正常予以溝通;(5) 病人及其監(jiān)護人對此次試驗知情并同意,積極的配合醫(yī)生的隨訪、復(fù)診等。

排除標(biāo)準:(1)存在至少5 年時間的吸煙史,每日吸煙超過10 只,有酗酒情況;(2)近1 月服用抗生藥物者;(3)存在糖尿病、骨質(zhì)疏松等疾病者;(4)合并惡性腫瘤,頭頸部放療者; (5)凝血功能方面存在障礙、臟器出現(xiàn)了衰竭者; (6)無法配合此次治療者或者是孕產(chǎn)期女性。

1.2 治療方法

此次治療全部讓同1 個團隊實施,修復(fù)前行完整牙周序列療法,確保研究對象牙齦下菌斑和牙石清除,周邊組織沒有出現(xiàn)腫脹、充血情況,牙周袋明顯變淺,探診出血的結(jié)果是陰性,牙周組織炎癥得以控制,病情處于穩(wěn)定期,充分沖洗牙周袋,符合固定義齒修復(fù)指征。術(shù)前拍攝曲斷片,根據(jù)口內(nèi)余留牙、解剖結(jié)構(gòu)特點制定適合的修復(fù)方案。對照組患者完成基牙預(yù)備和修復(fù)體制備,(1)依照標(biāo)準形態(tài),唇側(cè)位于牙齦下0.5～1.0 mm,寬度0.3～1.0 mm,淺凹形狀,制作模型,保證肩臺的清晰和完整;(2)修復(fù)體制備:選用全瓷冠修復(fù)材料,肩臺與模型的邊緣完美契合,高度拋光,在粘接修復(fù)體后,檢查邊緣密封性,擦凈粘合劑,并在顯微鏡下檢查密合性。

觀察組患者在BOPT理念下行牙體預(yù)備,具體分為牙體制備、牙齦塑形、完成修復(fù)體等,(1)牙體制備:牙體預(yù)備前,使用探診勘察和評估齦溝內(nèi)形態(tài),并在局麻狀態(tài)下測定牙槽嵴頂和牙齦邊緣的距離,常規(guī)為2.7～3.2 mm,降低骨皮質(zhì)的損傷。并在探查過程中,確定釉牙骨質(zhì)界位置,以確定齦溝內(nèi)的備牙深度。在齦溝內(nèi)應(yīng)用Gingitage技術(shù),車針與牙體長軸角度為10°～15°,繼續(xù)調(diào)整車針與長軸平行,最后調(diào)整車針和長軸角度為3°～6°,在牙體預(yù)備過程刮除釉牙骨質(zhì)界的上皮細胞; (2)牙齦塑形:臨時冠首先按照診斷的具體模型圖予以制作,牙齦邊緣和輪廓之間確保一致和吻合,試戴確認適宜后,通過甲基丙烯酸樹脂把邊緣空間充填滿,形成新修復(fù)性釉牙骨質(zhì)界,重新內(nèi)襯后采用臨時冠將牙齦組織外推, 8 周等牙齦組織成長后取下臨時冠;(3)完成最終修復(fù)體:取下臨時冠后,應(yīng)用雙線法排齦,在模型上臨床醫(yī)師把牙齦邊緣的具體位置區(qū)域予以標(biāo)記處理,再將附著齦去除,然后在模型上把牙齦下區(qū)域充分完全的暴露出來,修復(fù)體邊緣的終止位置就是兩條標(biāo)線之間的位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨吸收量 分別于術(shù)前和術(shù)后6 月拍攝定位(平行投照法)根尖片,通過軟件(Digora)對肩臺到牙槽嵴頂(遠近中)的距離予以測量,取其中的平均值,以術(shù)前測量數(shù)據(jù)為基線,計算和比較義齒修復(fù)緣骨的骨吸收量。

1.3.2 修復(fù)體牙周指數(shù) 于患者術(shù)前和術(shù)后6 月測定修復(fù)體牙周指數(shù):(1)改良齦溝的具體出血指數(shù)情況[14]:將修復(fù)體專用探針刺入修復(fù)體的近中、遠中齦溝下1 mm,并輕輕滑動,取出探針(時長為15 s)后觀察有無出血情況出現(xiàn),以評估其出血具體程度,標(biāo)準主要為: 3 分:出血朝著牙齦的邊緣予以擴散; 2 分:探診之后有出血情況出現(xiàn)(呈現(xiàn)點狀); 1 分:牙齦有出血情況出現(xiàn)(呈現(xiàn)為分散點狀); 0 分:沒有發(fā)現(xiàn)出血情況,牙齦健康。(2)探診深度[15]:將探針插入修復(fù)體附近位置,如舌側(cè)近中、正中和遠中等6 個位點,探診的具體壓力為0. 20 N,探針的尖部測量過程中在牙面上緊密貼合,探診出最深的位置。(3)牙齦乳頭指數(shù)方面[16]:記錄鄰牙的牙齦乳頭和修復(fù)體之間的高度,4 分:齦乳頭出現(xiàn)了增生情況; 3 分:鄰間隙充斥齦乳頭; 2 分:齦乳頭的高度叫鄰間隙的高度超過了0.5以上;1 分:齦乳頭的高度不足鄰間隙的0.5; 0 分:沒有牙齦乳頭形狀。(4)改良菌斑指數(shù)[17]:觀察修復(fù)體的近中、正中和遠中等6個位點,數(shù)量眾多的菌斑附著在牙齦溝里面; 3 分:肉眼能夠觀察到中等菌斑在牙齦鄰面和邊緣為止; 2 分:有輕微的菌斑出現(xiàn)在牙齦邊緣的牙面, 1 分:通過探針能夠觀察到這些菌斑; 0 分:牙齦的鄰面和邊緣不存在菌斑。

1.3.3 齦溝液炎性因子 分別于術(shù)前和術(shù)后6 月采集患者齦溝液,取液區(qū)為牙的4 個位點,將Whatman濾紙條沿著牙面朝向往牙唇側(cè)輕輕滑動,放入齦溝內(nèi),放置30 s后取出,放入離心管中,注意不得沾染唾液或血液,設(shè)置轉(zhuǎn)速為 3 000 r/min,時長設(shè)置為10 min,其具體的離心半徑則是10 cm,離心獲取此次試驗的樣品,對基質(zhì)金屬蛋白酶-8、白介素-6和腫瘤壞死因子-具體的濃度水平予以檢測。。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療后的不良反應(yīng)事件。

1.3.5 滿意度 術(shù)后1 年復(fù)診,應(yīng)用滿意度量表評估患者滿意度,量表參照鄧鈺瑋等[18]研究的內(nèi)容,該量表包括舒適度、咀嚼功能、語言功能、固位功能、美觀度等,每個條目10 分,滿分50 分,分值越高,患者滿意度越高,該量表的Cronbach's 為0.829,信效度較高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 骨吸收量

結(jié)果見表2,近中、遠中及平均骨吸收量方面,術(shù)后6 月2 組病人之間對比并無差異

表2 兩組患者骨吸收量比較

2.2 修復(fù)體牙周指數(shù)

結(jié)果見表3,復(fù)體邊緣骨吸收量、探診方面的具體深度、牙齦乳頭以及改良菌斑方面的具體指數(shù)、改良齦溝出血方面的具體指數(shù)方面,術(shù)前兩組病人對比并無差異;術(shù)后6 月,這些指標(biāo)在觀察組相較于對照組出現(xiàn)了下降情況。

表3 兩組患者修復(fù)體牙周指數(shù)比較

2.3 齦溝液炎性因子

結(jié)果見表4,術(shù)前觀察組和對照組患者腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶8和白細胞介素-6等差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后6 個月,兩組患者齦溝液炎性因子明顯降低,且觀察組患者腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶8和白細胞介素-6明顯低于對照組。

表4 兩組患者齦溝液炎性因子比較

2.4 滿意度

結(jié)果見表5, 5 例患者失訪,術(shù)后6 月觀察組患者舒適度、固位功能、美觀度和總分明顯高于對照組,而在咀嚼功能、語言功能方面差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 兩組患者滿意度比較 (分,

2.5 不良反應(yīng)

治療和隨訪期間, 兩組患者未見明顯不良反應(yīng)事件。

3 討 論

慢性牙周炎是發(fā)生在牙周組織的感染性炎癥疾病，早期臨床表現(xiàn)為口臭、牙周溢膿及牙齦出血等，若控制不佳，長期慢性炎癥還可誘發(fā)心血管、消化系統(tǒng)損傷[19]。研究發(fā)現(xiàn)[20]，與健康群體相比，牙周炎患者普遍存在血管內(nèi)皮功能降低、心血管疾病發(fā)生率增加等不良事件，且臨床尚無治療金標(biāo)準，因而臨床以早發(fā)現(xiàn)、早治療為治療慢性牙周炎的基本原則?？谇还潭x齒修復(fù)技術(shù)是修復(fù)牙列缺損的主要方式，但修復(fù)體的牙周指數(shù)和炎癥反應(yīng)與臨床療效顯著相關(guān)，而炎癥反應(yīng)又與致病菌有關(guān)，致病菌可作用于牙槽骨，導(dǎo)致修復(fù)體松動，最終造成牙齒脫落，常規(guī)固定義齒修復(fù)技術(shù)可有效修復(fù)牙周炎造成的牙缺損，且全瓷冠修復(fù)材料具有生物相容性高、菌斑附著力低及精密度高等特點，但仍會存在修復(fù)體松動、牙齦退縮等并發(fā)癥[21]。BOPT技術(shù)是新型備牙修復(fù)理念，強調(diào)增加固定義齒和周邊軟組織的穩(wěn)定性，修復(fù)體可直接粘附在修復(fù)體頸圈上，及時封閉基臺和修復(fù)體界面，并且增厚的修復(fù)體可降低牙齦退縮的發(fā)生率，提高修復(fù)體穩(wěn)定性[22]，本文研究表明，術(shù)后6 月觀察組和對照組患者近中、遠中及平均骨吸收量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實BOPT牙體預(yù)備療法不會增加修復(fù)體周邊的骨吸收量，且全瓷冠修復(fù)材料的強度、外觀及長期穩(wěn)定性均減少術(shù)后軟組織炎癥、過敏反應(yīng)及位置不對稱等風(fēng)險[23]。

修復(fù)體牙周指數(shù)和齦溝液炎性因子是評估慢性牙周炎這一疾病義齒修復(fù)后常見的臨床有效性指標(biāo)，復(fù)體邊緣骨吸收量、探診方面的具體深度、牙齦乳頭以及改良菌斑方面的具體指數(shù)、改良齦溝出血方面的具體指數(shù)方面，術(shù)后6月觀察組相較于對照組出現(xiàn)了下降情況，且觀察組患者齦溝液腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶8和白細胞介素-6明顯低于對照組，提示基于BOPT理念的義齒修復(fù)可有效改善修復(fù)體定植指數(shù)，消除炎癥反應(yīng)，但具體作用機制尚未闡明。齦溝液是牙齦結(jié)締組織滲入齦溝中的液體，成分與血清類似，包括炎性介質(zhì)、血清蛋白和降解產(chǎn)物(宿主細胞)，且牙周組織疾病和病人齦溝液里面的體液因子發(fā)生、發(fā)展緊密相關(guān)，研究分析齦溝液里面的生物標(biāo)記因子，對于這一疾病以盡早發(fā)現(xiàn)、針對性治療意義重大?；|(zhì)金屬蛋白酶8、白介素-6和腫瘤壞死因子與牙齦炎癥反應(yīng)緊密關(guān)聯(lián)，可介導(dǎo)牙周組織膠原的增殖，促進骨吸收[24]，本文結(jié)果表明，觀察組患者腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶8和白細胞介素-6明顯低于對照組。分析認為，BOPT修復(fù)體療法可從牙體預(yù)備、牙齦塑形、修復(fù)體完成等多種途徑阻止炎癥反應(yīng)，修復(fù)體周邊生物學(xué)寬度的修復(fù)和建立遵循軟組織二次愈合原理，在促進肌成纖維細胞收縮能力的同時，增厚冠方軟組織，不僅有助于美觀度的提高，而且結(jié)締組織以圓形纖維方式圍繞基臺組織可防止上皮根尖松動和牙槽骨的重吸收，增強膠原纖維組織的附著力，保護、支撐骨組織[25]。Agustín-Panadero等[26]證實，BOPT修復(fù)體與基臺間不存在間隙，致病菌被密封在修復(fù)體中可遠離牙槽骨，減輕周圍骨吸收，以維持長期修復(fù)體穩(wěn)定效果。此外，觀察組患者滿意度高于對照組，進一步驗證基于BOPT義齒修復(fù)療法的臨床可行性。此次實驗的對象僅限于挑選2019 年1 月～2021 年5 月這一段時間本院收治的慢性牙周炎病人共102 例，研究樣本量并不多，且隨訪時間短，仍需延長研究時間，納入多中心樣本對象，增加術(shù)后隨訪時間，以驗證BOPT牙體預(yù)備的有效性和臨床可行性。

綜上,生物導(dǎo)向性預(yù)備技術(shù)應(yīng)用于慢性牙周炎患者,可有效改善修復(fù)體定植水平,消除齦溝液炎癥反應(yīng),提高患者滿意度,安全性高,值得臨床進一步研究并推廣。