房懌 劉洪霞 黃鈺涵 苗露陽 申岱

口腔頜面外科手術(shù)的老年患者術(shù)前焦慮發(fā)生率較高[1],由此引發(fā)的交感應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加術(shù)后疼痛、譫妄及多種并發(fā)癥的發(fā)生率[2-4],加劇圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。因此老年患者的術(shù)前抗焦慮干預(yù)措施顯得尤為重要。右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是腎上腺素受體激動(dòng)劑[5],抗焦慮、減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用明確,而通過鼻腔噴霧這種無創(chuàng)、便捷給藥方式用于老年患者緩解術(shù)前焦慮的效果尚缺乏研究和評(píng)價(jià)。心率變異性(heart rate variability, HRV)分析作為無創(chuàng)性自主神經(jīng)活動(dòng)評(píng)價(jià)方式,反映焦慮情緒及應(yīng)激反應(yīng)具有較好的敏感性[6]。本研究應(yīng)用HRV分析方法評(píng)價(jià)術(shù)前經(jīng)鼻噴霧Dex對(duì)緩解老年患者術(shù)前焦慮及氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的有效性和安全性,為臨床合理應(yīng)用Dex提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào): TMUhMEC2019022),所有患者及家屬簽署知情同意書。納入頜面外科2019 年10 月～2020 年10 月?lián)衿谑中g(shù)患者60 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):年齡55～75 歲, BMI 18.5～30 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí),無心律失常、自主神經(jīng)功能異常病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法、對(duì)照原則分為右美托咪定組(D組,n=30)和對(duì)照組(C組,n=30)。

1.2 術(shù)前給藥和麻醉方法

術(shù)前一日常規(guī)訪視患者,然后采集患者安靜狀態(tài)下5 min心電信號(hào)待分析并測(cè)量Bp、HR?；颊咝g(shù)前禁食8 h禁飲4 h。術(shù)前45 min經(jīng)鼻噴霧方式給予藥物。患者取仰臥位,雙側(cè)鼻孔交替噴霧(0.1 mL/噴),間隔30 s后再次噴霧。D組Dex 0.5 μg/kg, C組給予等量生理鹽水。所有患者用藥45 min進(jìn)入手術(shù)室,取平臥位,常規(guī)監(jiān)測(cè)NBP、 ECG、 HR、 SpO2和BIS值,同時(shí)采集患者手術(shù)全程心電信號(hào)待分析。

麻醉方案:瑞芬太尼0.5 μg/kg靜脈推注1 min,依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg,面罩加壓吸氧去氮5 min,纖支鏡輔助經(jīng)鼻置入經(jīng)鼻異型氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣,RR 12 次/min,VT6～8 mL/kg,維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:吸入2 L/min 的N2O及O2混合氣體(1∶1),TCI泵注1%丙泊酚(Schnider參數(shù)模型)2 μg/mL、瑞芬太尼(Minto參數(shù)模型)2 ng/mL,按需調(diào)節(jié)瑞芬太尼和丙泊酚,維持BIS值在40～60。

HRV分析方法:所有患者應(yīng)用Prince 180D快速心電檢測(cè)儀(深圳市科瑞康實(shí)業(yè)有限公司)采集術(shù)前一日及術(shù)日手術(shù)全程心電信號(hào)并存儲(chǔ)于電腦中。應(yīng)用MATLAB R2010a軟件(MathWorks公司,美國)做信號(hào)處理及分析,將ECG信號(hào)轉(zhuǎn)化為RR間期時(shí)間序列并去除偽差和干擾。從手術(shù)全程RR間期中,截取進(jìn)入手術(shù)室麻醉前、氣管插管兩個(gè)時(shí)間段5 min的RR間期進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄患者一般情況,包括性別、年齡、BMI值; (2)記錄患者術(shù)前一日(T0)時(shí)SBP、DBP、HR; (3)記錄患者進(jìn)入手術(shù)室平臥麻醉前(T1)Ramsay評(píng)分[7]; (4)記錄患者進(jìn)入手術(shù)室平臥麻醉前(T1)時(shí)及氣管插管(T2)時(shí)SBP、DBP、HR、BIS值; (5)計(jì)算并記錄T0、T1、T2時(shí)HRV的時(shí)域分析指標(biāo)SDNN、RMMSD;頻域分析指標(biāo)LF、HF、TP、LF/HF;非線性分析方法SD1、SD2;心率減速力DC; (6)記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間及嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者的性別、年齡及體重指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。術(shù)前一日基礎(chǔ)狀況兩組患者SBP、DBP、HR及HRV各項(xiàng)指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2～3)。

表1 2 組患者一般情況比較

表2 兩組患者SBP、DBP、HR和BIS的比較

表3 4 組患者HRV指標(biāo)的比較

D組患者入室麻醉前Ramsay平均評(píng)分顯著高于C組,其中3 分和4 分患者人數(shù)顯著增多,D組93.3%患者Ramsay評(píng)分≥2 分(表4)。

表4 兩組患者T1時(shí)Ramsay評(píng)分及比例 (n=30)

患者SBP、 DBP、 HR指標(biāo)C組T1時(shí)顯著高于T0時(shí),而D組患者T1時(shí)與T0時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。T2時(shí)兩組患者SBP、 DBP、 HR均高于T1時(shí)(P<0.05)。T1和T2時(shí),D組SBP、 DBP、 HR均低于C組。BIS值兩組患者T2時(shí)均顯著低于T1, T1時(shí)D組BIS值顯著低于C組(表2)。

T1、T2時(shí),D組反映迷走神經(jīng)活動(dòng)性指標(biāo)DC、RMSSD、 SD1、 logHF均高于C組,反映交感神經(jīng)活動(dòng)性指標(biāo)SDNN、 SD2、 logLF、 logTP低于C組,放映均衡性指標(biāo)LF/HF低于C組。T1時(shí),C組患者LF/HF高于T0時(shí)(P<0.05);D組患者,HRV各指標(biāo)與T0時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。T2時(shí),兩組患者DC、RMSSD、 SD1、 logHF低于T1時(shí), SDNN、 SD2、 logTP、 LF/HF高于T1時(shí)(P<0.05)(表3)。

3 討 論

在本研究中,對(duì)照組患者HRV指標(biāo)中均衡性指標(biāo)LF/HF顯示高于術(shù)前一日,表明交感優(yōu)勢(shì)應(yīng)激狀態(tài)明顯增強(qiáng),可見,患者的焦慮情緒隨手術(shù)臨近而增加,形成術(shù)前應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為患者術(shù)前血壓心率升高?？梢?對(duì)于老年患者給予干預(yù)措施避免術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)時(shí)有非常必要的。另一方面,對(duì)照組患者入室時(shí),反映迷走神經(jīng)活動(dòng)性指標(biāo)SD1、RMSSD、HF比術(shù)前一日明顯降低,迷走神經(jīng)活動(dòng)性受到明顯抑制對(duì)于老年患者更為不利,對(duì)于外界刺激抵御調(diào)節(jié)能力減弱,術(shù)中及術(shù)后發(fā)生麻醉并發(fā)癥的可能性增加[8]。因此,老年患者需要一種有效鎮(zhèn)靜并且能夠提升迷走神經(jīng)功能的術(shù)前用藥。

Dex是α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有明確的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。它對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)性的抑制及迷走神經(jīng)活動(dòng)絕對(duì)地提升[9],是對(duì)術(shù)前焦慮所致臟器功能不良影響的良性調(diào)整,從作用機(jī)制上優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)前用藥咪達(dá)唑侖的自主神經(jīng)系統(tǒng)總體活動(dòng)性抑制作用[10]。經(jīng)鼻噴霧是一種新型無創(chuàng)簡便的給藥方式,患者更容易接受, 且能夠產(chǎn)生類似靜脈給藥的作用效果[11]。

Dex靜脈途徑的常規(guī)劑量為1 μg/kg,由于本研究對(duì)象為老年患者,具有臟器功能退行性變,對(duì)藥物耐受性差的特點(diǎn),需避免血壓過度降低、心動(dòng)過緩[12]等不良反應(yīng)的發(fā)生,所以本研究應(yīng)用Dex 0.5 μg/kg作為老年患者的探索劑量。

本研究中D組患者術(shù)前45 min給予鼻腔噴霧Dex 0.5 μg/kg。進(jìn)入手術(shù)室時(shí),患者血壓、心率維持術(shù)前一日水平,無明顯升高,Ramsay評(píng)分3 分和4 分的人數(shù)明顯增多,且BIS值平均<90,表明患者入室時(shí)處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài),血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。這說明術(shù)前45 min小劑量的Dex通過經(jīng)鼻噴霧方式能夠起到明顯鎮(zhèn)靜抗焦慮作用?；颊咴谶M(jìn)入手術(shù)室時(shí)HRV各指標(biāo)與對(duì)照組相比,均衡性指標(biāo)LF/HF明顯減低,迷走神經(jīng)活動(dòng)性指標(biāo)顯著升高,而且各指標(biāo)維持術(shù)前一天的水平,從自主神經(jīng)的角度可以看出右美托咪定能夠提升迷走神經(jīng)活動(dòng)性,改善自主神經(jīng)活動(dòng)性的均衡性,緩解交感應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)能夠維持患者術(shù)前一日自主神經(jīng)活動(dòng)性狀態(tài),以接近術(shù)前的生理狀態(tài)接受手術(shù)[13]。由此可見,術(shù)前45 min經(jīng)鼻噴霧的給藥方式給予Dex,藥物在入室時(shí)能夠充分起效,鎮(zhèn)靜、抗焦慮的同時(shí)。抑制交感應(yīng)激反應(yīng)及提升迷走神經(jīng)活動(dòng)性作用,穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境,有利于患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。

全麻過程中現(xiàn)有的誘導(dǎo)方法及藥物并不能完全消除氣管插管造成的應(yīng)激反應(yīng)[14]。本研究對(duì)照組已達(dá)到足夠的麻醉深度,HRV指標(biāo)仍顯示出明顯的插管應(yīng)激,造成血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)。而Dex組患者HRV分析指標(biāo)應(yīng)激反應(yīng)程度明顯小于對(duì)照組,血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)也明顯減小。這一結(jié)果表明,Dex作用時(shí)間較長,直至插管時(shí)刻仍可有效保持抑制交感并提升迷走活性的作用,減弱了應(yīng)激反應(yīng),從而起到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的臨床效果。

靜脈應(yīng)用建議劑量的Dex可能出現(xiàn)心動(dòng)過緩,一過性高血壓,呼吸抑制等副作用[11,15]。本研究Dex采用0.5 μg/kg,僅為常規(guī)建議劑量的一半,患者鎮(zhèn)靜抗焦慮作用確切,且均未出現(xiàn)不良反應(yīng),說明小劑量Dex對(duì)老年患者是安全的。

綜上所述,將Dex給藥時(shí)間提前到術(shù)前45 min,緩解老年患者術(shù)前焦慮及減輕插管應(yīng)激反應(yīng)的作用顯著。小劑量0.5 μg/kg應(yīng)用更適合老年患者,可起到同時(shí)避免出現(xiàn)副作用。經(jīng)鼻噴霧給藥是安全、簡單的方式,患者更容易接受[16]。同時(shí),術(shù)前小劑量鼻噴Dex這種安全有效方式不僅增加老年患者手術(shù)的安全性舒適性,也可以用于門診舒適化診療及日間手術(shù)等其他臨床場景。