崔嚴(yán)尹,趙詣深,劉京碩通信作者

1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)健康管理學(xué)院,吉林 長(zhǎng)春 130117 2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130033

0 引言

在新醫(yī)改政策及會(huì)計(jì)制度雙重政策變遷驅(qū)動(dòng)下,醫(yī)院逐漸通過(guò)成本核算來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)質(zhì)化改進(jìn)和內(nèi)部管控精細(xì)化升級(jí)。成本核算能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的財(cái)務(wù)問(wèn)題,是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)模式導(dǎo)向精細(xì)化、科學(xué)化管理的關(guān)鍵。成本核算通過(guò)內(nèi)部控制和分配機(jī)制調(diào)整來(lái)提高醫(yī)院的服務(wù)效率,進(jìn)而保證醫(yī)院健康運(yùn)營(yíng)和可持續(xù)發(fā)展。2021年2月3日,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》,要求發(fā)揮成本核算在醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、成本控制和績(jī)效評(píng)價(jià)中的作用。我國(guó)醫(yī)院成本核算存在哪些問(wèn)題、醫(yī)院成本核算研究近年來(lái)是如何發(fā)展的、發(fā)展線(xiàn)索和成果有何特征,這些都值得深入探索。鑒于此,本文對(duì)近5年中國(guó)醫(yī)院成本核算的相關(guān)研究進(jìn)行追溯,通過(guò)對(duì)發(fā)文期刊、研究機(jī)構(gòu)、核心作者和關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析,明晰中國(guó)醫(yī)院成本核算研究的重點(diǎn),為系統(tǒng)化深入研究提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文以“SU=(‘醫(yī)院’+‘醫(yī)療’+‘病種’)ב成本核算’”為專(zhuān)業(yè)檢索式在CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,時(shí)間跨度為2016年11月10日—2021年11月10日,初步獲得文獻(xiàn)3 342篇。對(duì)所得文獻(xiàn)進(jìn)行篩選(剔除報(bào)紙、博碩士學(xué)位論文、會(huì)議論文、領(lǐng)導(dǎo)講話(huà)和與研究主題無(wú)關(guān)文獻(xiàn))、去重、提取,最終獲得2 779篇文獻(xiàn)作為研究樣本。

1.2 研究方法與工具

1.2.1 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析

社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析(social network analysis,SNA)是通過(guò)社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)圖和關(guān)系矩陣2種形式研究事物之間的相互關(guān)系[1],是對(duì)不同個(gè)體、群體或社會(huì)所構(gòu)成的社會(huì)關(guān)系結(jié)構(gòu)及其屬性加以分析的一套規(guī)范或方法。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是由節(jié)點(diǎn)、連線(xiàn)構(gòu)成,社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)的大小和位置,評(píng)價(jià)其在網(wǎng)絡(luò)的作用和地位,節(jié)點(diǎn)間的連線(xiàn)代表共現(xiàn)的次數(shù),連線(xiàn)越粗,共現(xiàn)程度越高。通常用網(wǎng)絡(luò)密度評(píng)價(jià)網(wǎng)絡(luò)中各個(gè)節(jié)點(diǎn)聯(lián)系的緊密程度,根據(jù)點(diǎn)中心度指標(biāo)、中介中心性指標(biāo)確定核心關(guān)鍵詞。

1.2.2 聚類(lèi)分析

1.2.3 研究工具

本文應(yīng)用的研究工具為COOC 9.94和VOSviewer軟件。應(yīng)用COOC 9.94進(jìn)行文獻(xiàn)整理和關(guān)鍵詞合并,生成期刊、作者、關(guān)鍵詞等頻次,計(jì)算點(diǎn)中心指數(shù)(degree centrality)和接近中心度指標(biāo)(closeness centrality)等,構(gòu)建共現(xiàn)矩陣、完全共現(xiàn)矩陣、余弦相似度矩陣,繪制社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖和系統(tǒng)聚類(lèi)圖。利用VOSviewer軟件生成高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。

2 研究結(jié)果

2.1 期刊分布及機(jī)構(gòu)分析

樣本文獻(xiàn)分布在266種期刊。發(fā)文量前15名期刊主要集中在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)領(lǐng)域,《財(cái)經(jīng)界》《財(cái)會(huì)學(xué)習(xí)》和《納稅》最多,在文獻(xiàn)樣本中分別占12.16%、9.97%和5.22%,在前15名期刊中,僅《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》雜志屬于核心期刊。有172篇文獻(xiàn)發(fā)表在核心期刊(北大核心、CSSCI或CSCD),主要集中在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院管理、衛(wèi)生事業(yè)等類(lèi)型期刊。核心期刊中,《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》和《中國(guó)醫(yī)院》刊發(fā)相關(guān)文獻(xiàn)最多,分別為49、40和22篇。從期刊類(lèi)型來(lái)看,醫(yī)院成本核算研究呈現(xiàn)出衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)科與財(cái)務(wù)管理學(xué)科的交叉性特征。就期刊級(jí)別來(lái)看,核心級(jí)期刊數(shù)量相對(duì)較少,反映出醫(yī)院成本核算問(wèn)題尚未受到足夠的重視。

樣本文獻(xiàn)中進(jìn)行醫(yī)院成本核算的機(jī)構(gòu)共涉及2 226個(gè)一、二級(jí)單位,發(fā)文量大于等于6篇的有23個(gè)機(jī)構(gòu),以上機(jī)構(gòu)均為公立醫(yī)院,可見(jiàn)醫(yī)院成本核算的主要研究陣地為公立醫(yī)院。其中,上海中康醫(yī)院發(fā)展中心發(fā)文量最多,為17篇,發(fā)文10篇以上機(jī)構(gòu)依次為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(15篇)、重慶市醫(yī)院成本管理研究中心(12篇)、鄭州市第七人民醫(yī)院(12篇)、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(11篇)。

2.2 核心作者合作網(wǎng)絡(luò)聚類(lèi)分析

研究從樣本文獻(xiàn)中共提取作者3 341位,其中2 860位(占85.60%)發(fā)文頻次為1,表明其在醫(yī)院成本核算相關(guān)領(lǐng)域研究尚未形成延續(xù)態(tài)勢(shì)。就統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)而言,發(fā)文量排名前10的作者以第一作者身份見(jiàn)刊文獻(xiàn)均在4篇以上,最多達(dá)8篇,他們是本研究時(shí)間內(nèi)我國(guó)醫(yī)院成本核算領(lǐng)域較為活躍的研究者。研究利用COOC軟件分析核心作者的共現(xiàn)矩陣,分析出發(fā)文頻次大于等于5次的作者26位形成合作網(wǎng)絡(luò)圖(見(jiàn)圖1),網(wǎng)絡(luò)密度值為0.053 5,密度水平較小,說(shuō)明核心作者之間的合作關(guān)系松散,其中張培林、譚華偉、張?jiān)?、劉憲、程偉、皮星、顏維華、鄭萬(wàn)會(huì)、陳菲8位作者的合作關(guān)系最為密切。

圖1 核心作者合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系

2.3 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析

2.3.1 研究熱點(diǎn)分析

對(duì)2 779篇文章進(jìn)行關(guān)鍵詞提取,為規(guī)范樣本文獻(xiàn)關(guān)鍵詞,對(duì)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行同義詞合并、清洗后共檢測(cè)到2 143個(gè)關(guān)鍵詞,將頻次大于等于10的51個(gè)高頻關(guān)鍵詞作為具體的研究對(duì)象,由高到低前5位分別為:公立醫(yī)院、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、成本管控、新醫(yī)改政策和新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。

COOC 9.94軟件對(duì)51個(gè)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行處理,構(gòu)建高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣并計(jì)算點(diǎn)中心指數(shù)(degree centrality,DC)和中介中心性指標(biāo)(closeness centrality,CC),結(jié)果見(jiàn)表1。點(diǎn)中心度指標(biāo)、中介中心性指標(biāo)能夠衡量各個(gè)結(jié)點(diǎn)在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的地位,數(shù)值越大越有可能處在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的核心位置[3]。從表中數(shù)據(jù)可以看出,“公立醫(yī)院”和“成本管控”2個(gè)高頻關(guān)鍵詞的點(diǎn)中心度指標(biāo)和中介中心性指標(biāo)最高,均為42和0.862 1,處于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的核心位置;其余按照點(diǎn)度中心性、中介中心性指標(biāo)由大到小排列,前10個(gè)高頻關(guān)鍵詞依次為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理、全成本核算、新醫(yī)改政策、精細(xì)化成本管控、績(jī)效考核、作業(yè)成本法、病種成本核算、新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,這些關(guān)鍵詞是中國(guó)醫(yī)院成本核算研究關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)圖譜的中心或次中心,據(jù)此可推測(cè)也將成為該領(lǐng)域的熱點(diǎn)和未來(lái)研究趨勢(shì)。

豐寧滿(mǎn)族自治縣有著深厚的文化底蘊(yùn)，歷史遺跡，民間工藝等，但是文化挖掘不夠，無(wú)論是滿(mǎn)族文化、蒙古族文化、草原文化、峽谷文化、古道文化、傳統(tǒng)工藝文化、宗教文化等都沒(méi)能形成產(chǎn)業(yè)，強(qiáng)有力的支撐豐寧鄉(xiāng)村旅游的發(fā)展；京北第一草原擁有優(yōu)質(zhì)豐富的旅游資源，旅游產(chǎn)業(yè)完全有能力成為第三產(chǎn)業(yè)的引擎，帶動(dòng)服務(wù)業(yè)發(fā)展的同時(shí)，通過(guò)農(nóng)業(yè)旅游、探奇旅游、工業(yè)旅游、體育旅游、商務(wù)旅游、影視旅游和養(yǎng)生旅游等多種形式，帶動(dòng)農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)的產(chǎn)業(yè)鏈延伸、發(fā)展和升級(jí)，融合鄉(xiāng)村旅游與其他產(chǎn)業(yè)發(fā)展[11]。因此，泛旅游產(chǎn)業(yè)化對(duì)于整個(gè)豐寧滿(mǎn)族自治縣來(lái)講，有著非同凡響的深遠(yuǎn)意義。

表1 高頻關(guān)鍵詞頻率（P）、點(diǎn)度中心性(DC)和中介中心性（CC）

2.3.2 研究主題歸納

關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜可以分析醫(yī)藥成本核算研究的熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì),但不能對(duì)研究主題進(jìn)行精準(zhǔn)的歸納。對(duì)此,研究在共現(xiàn)矩陣基礎(chǔ)上計(jì)算出高頻關(guān)鍵詞余弦相似度矩陣,將其導(dǎo)入COOC軟件,進(jìn)行醫(yī)院成本核算研究高頻關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析(見(jiàn)表2),由表可知,近5年中國(guó)醫(yī)院成本核算研究主要分為4個(gè)聚類(lèi)。

表2 高頻關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析結(jié)果

3 討論

3.1 基于會(huì)計(jì)制度變革下的醫(yī)院成本核算與績(jī)效考核工作的有效整合

2021年2月國(guó)家級(jí)權(quán)威性指導(dǎo)文件《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》為醫(yī)院開(kāi)展成本核算工作設(shè)計(jì)了總體框架。根據(jù)主題詞聚類(lèi)1的結(jié)果,樣本文獻(xiàn)多集中在新財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、政府會(huì)計(jì)制度、醫(yī)院成本核算及績(jī)效考核等相關(guān)研究。以規(guī)范的財(cái)務(wù)管理會(huì)計(jì)制度為依據(jù)進(jìn)行醫(yī)院成本核算和績(jī)效考核工作的融合改進(jìn),能夠兼顧醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效應(yīng)的同步發(fā)展[4]。會(huì)計(jì)制度改革對(duì)會(huì)計(jì)要素進(jìn)行了更明確的說(shuō)明;在科目方面允許結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況設(shè)定差異性;在醫(yī)院全成本口徑中增加了相關(guān)項(xiàng)目[5]。不少學(xué)者[6-8]根據(jù)會(huì)計(jì)制度的變革為醫(yī)院提出了新的成本核算方法和績(jī)效管理啟示。

總之,要積極借鑒新時(shí)期會(huì)計(jì)制度新要求和標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院成本核算和績(jī)效管理工作之間的聯(lián)系和協(xié)調(diào)。醫(yī)院要從整體角度開(kāi)展成本核算工作,對(duì)不同環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化控制;要保證在開(kāi)展績(jī)效管理工作過(guò)程中做到信息共享,對(duì)于績(jī)效指標(biāo)數(shù)據(jù)做好動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3.2 不同醫(yī)保支付范式下醫(yī)院成本核算模型建立與探討

2019年國(guó)家啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)試點(diǎn),2020年開(kāi)展按病種付費(fèi)(DIP)試點(diǎn),2021年復(fù)合式醫(yī)保支付方式在全國(guó)范圍內(nèi)推行。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付改革不斷推進(jìn),對(duì)醫(yī)院開(kāi)展成本核算提出了更高要求。學(xué)者基于不同支付方式對(duì)樣本醫(yī)院開(kāi)展實(shí)證分析,為醫(yī)院選擇合適的支付手段、更好開(kāi)展成本核算提供參考。趙躍 等[9]對(duì)比DRG支付前后的頭頸外科患者費(fèi)用,發(fā)現(xiàn)住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、治療費(fèi)用、檢查費(fèi)用及住院天數(shù)都呈下降趨勢(shì);李偉 等[10]總結(jié)DRG與DIP兩種醫(yī)保支付模式對(duì)藥品結(jié)算的差異,相比之下,DIP付費(fèi)方式對(duì)歷史數(shù)據(jù)依賴(lài)程度較大,有一定的滯后性,DRG 付費(fèi)對(duì)臨床專(zhuān)家的依賴(lài)程度較大,因此,作者提出了運(yùn)用大數(shù)據(jù)及信息化手段對(duì)病種或病組用藥合理性進(jìn)行管理的建議。

3.3 新醫(yī)改政策背景下公立醫(yī)院成本管控的創(chuàng)新與發(fā)展

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,公立醫(yī)院面臨巨大挑戰(zhàn),成本管理與控制在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用日益凸顯。但在實(shí)際應(yīng)用中公立醫(yī)院的成本管控效果不甚理想,存在成本管控理念薄弱、效率低、精準(zhǔn)度差、信息化程度低等問(wèn)題[11]。對(duì)此,學(xué)術(shù)界對(duì)新醫(yī)改背景下醫(yī)院成本管控問(wèn)題進(jìn)行了大量研究,其中精細(xì)化管理策略是公立醫(yī)院成本管控的主要方向。徐偉[12]提出了新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院由粗放式管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變的財(cái)務(wù)管理新思路,構(gòu)建全面預(yù)算管理、成本管控、績(jī)效考評(píng)“三駕馬車(chē)”協(xié)同發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系框架。傳統(tǒng)的成本管控側(cè)重醫(yī)院的短期受益,從而忽略與醫(yī)院中長(zhǎng)期戰(zhàn)略的結(jié)合,對(duì)此,竇劍鋒[13]建議公立醫(yī)院構(gòu)建HRP為核心的預(yù)算信息化平臺(tái)、重塑經(jīng)濟(jì)指標(biāo)和非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)相結(jié)合的績(jī)效考核體系、建立預(yù)算管理嵌套體系等,最終實(shí)現(xiàn)“監(jiān)測(cè)—分析—反饋—干預(yù)”預(yù)算全過(guò)程閉環(huán)管理的調(diào)節(jié)保障機(jī)制。此外,蔡旭玲 等[14]提出公立醫(yī)院可以通過(guò)業(yè)財(cái)融合組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)供體、醫(yī)療集團(tuán)等,在實(shí)現(xiàn)內(nèi)外資源整合擴(kuò)張的同時(shí)形成財(cái)務(wù)共享,最終獲取更大的資本增值。

3.4 基于不同成本對(duì)象的醫(yī)院成本核算方法應(yīng)用實(shí)踐

分析主題詞聚類(lèi)4的樣本文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),近5年成本核算的相關(guān)研究主要是以樣本醫(yī)院的目標(biāo)為出發(fā)點(diǎn)確定成本對(duì)象,根據(jù)醫(yī)院成本對(duì)象的性質(zhì),大概分為3類(lèi)。

第1類(lèi)為總成本,包括醫(yī)療成本、教學(xué)科研成本、公共衛(wèi)生成本等。例如秦毅 等[15]根據(jù)目前大型醫(yī)療設(shè)備收入和資產(chǎn)比重日漸提高,提出了以全成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),使用凈現(xiàn)值法對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效進(jìn)行審計(jì)的思路,考慮了成本的完整性和資金的時(shí)間價(jià)值,審計(jì)結(jié)果更準(zhǔn)確、客觀(guān)、實(shí)用。

第2類(lèi)為部門(mén)(作業(yè))成本,例如徐雨虹 等[16]以選取2019年388名住院患者為實(shí)例來(lái)驗(yàn)證估時(shí)作業(yè)成本法在診療全路徑醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算的實(shí)用性,相較于傳統(tǒng)作業(yè)成本法更接近真實(shí)成本。

第3類(lèi)為產(chǎn)品(服務(wù))成本,包括項(xiàng)目、病種、病人等成本。夏培勇 等[17]運(yùn)用點(diǎn)數(shù)成本法進(jìn)行醫(yī)院項(xiàng)目成本核算;楊雅琦 等[18]按病種分值付費(fèi)分析了公立醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本核算現(xiàn)狀。其中,隨著醫(yī)保支付方式的改革,以部門(mén)(服務(wù))成本為對(duì)象的核算方法更能滿(mǎn)足精細(xì)化管理的需求,這一類(lèi)的核算方法得到了廣泛應(yīng)用,有利于加強(qiáng)醫(yī)院業(yè)財(cái)融合,補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)短板。

4 結(jié)束語(yǔ)

從論文發(fā)表機(jī)構(gòu)和研究對(duì)象來(lái)看,公立醫(yī)院是成本核算研究的主體陣營(yíng);從政策環(huán)境和論文發(fā)展的勢(shì)頭來(lái)看,實(shí)證研究將在醫(yī)院成本核算研究中進(jìn)一步普及并逐漸成為主流;跨學(xué)科、跨機(jī)構(gòu)合作研究或?qū)⒊蔀橥苿?dòng)醫(yī)院成本核算創(chuàng)新性研究的新趨勢(shì)。