王文靜,齊向飛,譚文君,李索妮,尚 進(jìn),郭 波

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科重癥醫(yī)學(xué)科;2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床技能中心;3.陜西省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科;4.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科;5.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院細(xì)胞生物學(xué)與遺傳學(xué)系,陜西 西安 710061

翻轉(zhuǎn)課堂的概念于2007年首次提出并隨后在世界范圍內(nèi)廣泛實(shí)施,其效果已在教育的各個(gè)領(lǐng)域得到證明,并對(duì)教育的變革與創(chuàng)新產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[1]。與傳統(tǒng)課堂不同,翻轉(zhuǎn)課堂中的學(xué)生在課前通過自主學(xué)習(xí)獲得知識(shí),并在課堂上依靠這些知識(shí)參與小組討論或活動(dòng)。翻轉(zhuǎn)課堂強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的教學(xué)實(shí)踐,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性,學(xué)生學(xué)習(xí)成績和滿意度明顯提高[2-3]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分,近年來提出的以勝任力為導(dǎo)向、以臨床實(shí)踐能力為核心的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系,保障醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量[4]。不同于以理論和操作技能為代表的技術(shù)能力,包括情景意識(shí)、任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作及判斷決策等因素的非技術(shù)能力是醫(yī)師勝任力的重要組成部分[5-6],同時(shí)也被認(rèn)為是臨床救治成功的關(guān)鍵因素之一[7]。心臟驟停的基礎(chǔ)生命支持和更為專業(yè)的高級(jí)心臟生命支持(advanced cardiac life support,ACLS)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。即使對(duì)于已經(jīng)熟練掌握急救知識(shí)的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員,在巨大的心理應(yīng)激和時(shí)間壓力下,現(xiàn)場急救成功率仍然較低。近年來,翻轉(zhuǎn)課堂被逐步應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)的培訓(xùn),但是這一教學(xué)方法的實(shí)際效果尚不明確。目前住院醫(yī)師的急救技能培訓(xùn)主要集中在胸外按壓、電除顫等單項(xiàng)技術(shù),但在實(shí)際救治過程中,搶救成功和影響預(yù)后的關(guān)鍵往往是非技術(shù)能力。以非技術(shù)能力為核心的評(píng)價(jià)體系在ACLS教學(xué)中至關(guān)重要[8]。ACLS是一項(xiàng)實(shí)踐能力極強(qiáng)的綜合醫(yī)學(xué)技能,僅通過臨床工作中少數(shù)心搏驟?；颊叩募本戎委焷磉_(dá)到使住院醫(yī)師充分掌握ACLS的理論和技能還存在許多限制和倫理問題。SimMan模擬人具有高度仿真性,可模擬各種情景的臨床病例,對(duì)學(xué)習(xí)者的反應(yīng)和團(tuán)隊(duì)精神的變化產(chǎn)生積極的影響[9]。因此,本研究通過采用基于SimMan 模擬人的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法,探討住院醫(yī)師高級(jí)心臟生命支持非技術(shù)能力的培訓(xùn)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為隨機(jī)單盲研究。我們將2021年1月—12月期間于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的80名三年級(jí)住院醫(yī)師,通過電腦軟件將其隨機(jī)分為翻轉(zhuǎn)課堂組(n=40)和傳統(tǒng)課堂組(n=40)。表1顯示本研究學(xué)員的一般信息。兩組學(xué)員在年齡、性別及學(xué)歷等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究開始前,研究人員向?qū)W員介紹研究內(nèi)容,并簽署知情同意書。

表1 兩組學(xué)員的一般信息

1.2 研究方案

傳統(tǒng)課堂組教師使用PPT進(jìn)行1小時(shí)理論授課。理論課程結(jié)束后,學(xué)員接受2小時(shí)以SimMan 模擬人為對(duì)象的ACLS的模擬培訓(xùn)。

翻轉(zhuǎn)課堂組教師在課前3天通過電子郵件向?qū)W員發(fā)送PPT以供其提前學(xué)習(xí);建立微信交流群,并在群內(nèi)與學(xué)員互動(dòng),督促完成課前預(yù)習(xí);了解學(xué)員需求,并將學(xué)員提出的問題作為教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。授課當(dāng)天針對(duì)課前疑問進(jìn)行分組討論,教師總結(jié)重點(diǎn)和難點(diǎn);在課堂上觀看ACLS的教學(xué)視頻,該視頻為美國心肺復(fù)蘇協(xié)會(huì)開發(fā)的用于教學(xué)目的的ACLS示錯(cuò)模擬場景;觀看視頻后,學(xué)員以小組形式查找并糾正視頻中的錯(cuò)誤,最后進(jìn)行評(píng)價(jià)與自我評(píng)價(jià)并討論總結(jié)。理論課程結(jié)束后,學(xué)員同樣接受2小時(shí)以SimMan 模擬人為對(duì)象的ACLS的模擬培訓(xùn)。翻轉(zhuǎn)課堂組采用基于SimMan 模擬人的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法,強(qiáng)調(diào)主動(dòng)學(xué)習(xí)、師生互動(dòng)及討論反饋,營造多角度沉浸式學(xué)習(xí)體驗(yàn)。

本研究流程圖,如圖1所示。

圖1 研究流程圖

1.3 觀察指標(biāo)

培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)是實(shí)踐測試得分和學(xué)生滿意度。培訓(xùn)結(jié)束后,所有學(xué)員進(jìn)行ACLS實(shí)踐測試,測試評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見表2,總分為100分。所有學(xué)員依據(jù)非技術(shù)能力評(píng)估量表進(jìn)行非技術(shù)能力評(píng)估[7,10]。測試結(jié)束后,所有學(xué)員需填寫滿意度問卷對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。包括良好課堂互動(dòng)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和總體滿意度等10個(gè)維度,每個(gè)維度評(píng)分設(shè)為 0～10分不等,詳見表3。

表2 測試評(píng)分表

表3 滿意度問卷

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)踐測試中,翻轉(zhuǎn)課堂組較傳統(tǒng)課堂組在以下單項(xiàng)上表現(xiàn)出較高的分?jǐn)?shù):正確使用除顫儀(8.5±0.3分 vs. 7.6±0.2分)、正確使用腎上腺素(8.3±0.6分 vs. 8.0±0.7分)、團(tuán)隊(duì)合作(7.4±0.4分 vs. 6.8±0.6分)和總得分(81.2±0.7分 vs. 78.6±0.6分),組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),詳見表4。滿意度調(diào)查結(jié)果顯示翻轉(zhuǎn)課堂組學(xué)員在良好的課堂互動(dòng)(8.6±1.0分 vs. 8.1±0.9分)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性(9.2±1.0分 vs. 7.9±0.7分)、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作(9.0±1.2分 vs. 8.5±0.9分)和總體滿意度(83.8±1.2分 vs. 80.0±1.1分)方面優(yōu)于傳統(tǒng)課堂組,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),詳見表5。

表4 ACLS實(shí)踐測試成績

表5 ACLS滿意度結(jié)果

非技術(shù)能力評(píng)估結(jié)果顯示如下,如表6所示。情景意識(shí)能力方面,翻轉(zhuǎn)課堂組合格率為85%,高于傳統(tǒng)課堂組(65%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);任務(wù)管理能力方面,翻轉(zhuǎn)課堂組合格率為90%,高于傳統(tǒng)課堂組(67.5%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);團(tuán)隊(duì)合作能力方面,翻轉(zhuǎn)課堂組合格率為75%,高于傳統(tǒng)對(duì)照組(50%),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P<0.05);判斷決策能力方面,翻轉(zhuǎn)課堂組合格率為80%,高于對(duì)照組(50%),且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),如表7所示。

表6 ACLS非技術(shù)能力評(píng)估[n(%)]

表7 ACLS非技術(shù)能力合格率評(píng)估[n(%)]

3 討論

醫(yī)學(xué)教育的出發(fā)點(diǎn)和回歸點(diǎn)一定是學(xué)生,即以學(xué)生為中心。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)模式仍以課堂講授為主,缺點(diǎn)是形式單一,缺乏互動(dòng),只專注于獲得良好的考試成績,而忽略對(duì)非技術(shù)能力的培養(yǎng)。翻轉(zhuǎn)課堂通過將視頻、網(wǎng)絡(luò)資料等多種手段融入教學(xué)日常,形成多形式多途徑的一種綜合教學(xué)策略,從而達(dá)到更好的教學(xué)效果。提前向?qū)W生提供學(xué)習(xí)資料,供其課前自主學(xué)習(xí);教師不再占用課堂時(shí)間來講授知識(shí),課堂變成了教師引導(dǎo),學(xué)生間互動(dòng)的知識(shí)內(nèi)化和實(shí)踐過程,激發(fā)學(xué)生良好的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性[11-13]。

翻轉(zhuǎn)課堂較傳統(tǒng)課堂可顯著提高學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解能力和實(shí)踐能力。Rose等將以線上視頻和問題導(dǎo)向?yàn)榉绞降姆D(zhuǎn)課堂應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師的兒童心肺復(fù)蘇培訓(xùn),結(jié)果發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂組住院醫(yī)師的測試得分和滿意度均較對(duì)照組明顯升高[14]。Megan等先前發(fā)表的一項(xiàng)研究比較了急診實(shí)習(xí)醫(yī)師分別接受翻轉(zhuǎn)課堂和傳統(tǒng)課堂的教學(xué)方法學(xué)習(xí)ACLS的課程,結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受翻轉(zhuǎn)課堂的學(xué)員理論測試成績明顯高于對(duì)照組[15]。Lew發(fā)現(xiàn)在急診醫(yī)學(xué)課程胸痛章節(jié)的課程中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式,結(jié)果顯示學(xué)生和教師的滿意度均明顯升高[16]。Tan等在急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)上述相似結(jié)果[17]。然而,上述所有研究均未涉及非技術(shù)能力相關(guān)的培訓(xùn)和考核。而本研究將參加ACLS培訓(xùn)的高年資住院醫(yī)師隨機(jī)分為翻轉(zhuǎn)課堂和傳統(tǒng)課堂兩組。ACLS實(shí)踐測試考核結(jié)果顯示翻轉(zhuǎn)課堂組學(xué)員較傳統(tǒng)課堂組在正確使用除顫儀、正確使用腎上腺素和團(tuán)隊(duì)合作這三個(gè)單項(xiàng)上獲得較高的分?jǐn)?shù),且翻轉(zhuǎn)課堂組測試總得分更高(81.2±0.7分 vs. 78.6±0.6分),以上結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的測試評(píng)分表是按照ACLS的關(guān)鍵步驟編制而成,ACLS的成功實(shí)施不僅取決于上述任何一個(gè)特定的關(guān)鍵步驟或環(huán)節(jié),還取決于急救場景下的多步驟團(tuán)隊(duì)配合綜合急救技能。ACLS不僅需要個(gè)人扎實(shí)的急救技術(shù)能力,還需要面對(duì)突發(fā)事件的良好的團(tuán)隊(duì)合作、情境意識(shí)及判斷與決策等非技術(shù)能力。較傳統(tǒng)課堂組,翻轉(zhuǎn)課堂組經(jīng)過ACLS模擬培訓(xùn)后在情景意識(shí)、任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作及判斷決策等多個(gè)非技術(shù)能力方面合格率均明顯升高。滿意度調(diào)查顯示學(xué)員認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的總體滿意度更高,可以使他們獲得更好的課堂互動(dòng),能激發(fā)興趣和更好地進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作。

雖然現(xiàn)有研究普遍對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)效果持有積極的態(tài)度,但仍有一些研究發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)教學(xué)方法并沒有顯示出更好的優(yōu)勢。在一項(xiàng)針對(duì)本科生神經(jīng)解剖學(xué)的課程中,研究者發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)課堂相比,接受翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法的學(xué)員在期末考試成績和滿意度方面未見明顯優(yōu)勢[18]。對(duì)于該結(jié)果,研究者認(rèn)為神經(jīng)解剖學(xué)這一課程項(xiàng)目繁多且內(nèi)容晦澀,翻轉(zhuǎn)課堂可能不適合此類需要進(jìn)一步強(qiáng)化教學(xué)的科目。另一項(xiàng)針對(duì)急診醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)生的研究同樣發(fā)現(xiàn),翻轉(zhuǎn)課堂組學(xué)員在以多項(xiàng)選擇題為形式的理論測試中沒有比傳統(tǒng)課堂組的學(xué)員得到更高的分?jǐn)?shù);然而,該研究中翻轉(zhuǎn)課堂組31.1%的學(xué)員未按照要求準(zhǔn)備課前的學(xué)習(xí)內(nèi)容,所以其研究結(jié)果價(jià)值有限[19]。Chen等人對(duì)9個(gè)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用效果進(jìn)行了系統(tǒng)回顧,結(jié)果表明該教學(xué)方法在提高醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能的掌握方面仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持[20]。另一項(xiàng)研究顯示,在眼科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂,發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)課堂組的最終期末測試成績與對(duì)照組無顯著差異,這可能是由于傳統(tǒng)考試評(píng)估系統(tǒng)的內(nèi)在局限性所致[21]。翻轉(zhuǎn)課堂較傳統(tǒng)課堂教學(xué)方法中知識(shí)的傳遞方式發(fā)生了巨大變化,然而評(píng)估其有效性的方式并沒有得到相應(yīng)地發(fā)展。特別需要注意的是,翻轉(zhuǎn)課堂對(duì)于沒有充足學(xué)習(xí)時(shí)間的住院醫(yī)師來說是一種很有吸引力的教學(xué)方法,且學(xué)員對(duì)該教學(xué)方法的滿意度也較高。未來,關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用范疇、評(píng)價(jià)方式和效果,還需要進(jìn)一步深入研究[22-23]。

目前關(guān)于翻轉(zhuǎn)課堂有效性的研究主要仍集中于理論測試的結(jié)果。當(dāng)然理論測試是評(píng)價(jià)學(xué)生最簡單最直接的方法;然而,醫(yī)學(xué)是一門既注重理論又強(qiáng)調(diào)實(shí)踐的學(xué)科。因此,臨床教學(xué)一方面需要學(xué)員繼續(xù)夯實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論,另一方面更需要重視基于非技術(shù)能力的臨床勝任力的培養(yǎng)。無論是使用模擬還是在實(shí)際的臨床工作環(huán)境,我們不應(yīng)該一味地通過比較理論測試結(jié)果來評(píng)估翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)效果。

我們的研究仍存在一定的局限性。首先,有效性部分內(nèi)容不夠豐富和突出。既往相關(guān)研究僅以理論測試成績和滿意度作為教學(xué)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo),并未涉及如學(xué)員的實(shí)踐測試、非技術(shù)能力及患者的預(yù)后結(jié)局等更高層次指標(biāo)。本研究通過SimMam模擬人進(jìn)行ACLS模擬培訓(xùn)和測試,評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及以實(shí)踐測試為代表的技術(shù)能力,基于情景意識(shí)、任務(wù)管理、團(tuán)隊(duì)合作及判斷決策的非技術(shù)能力及滿意度。但由于模擬場景和時(shí)間限制,本研究無法比較患者結(jié)局和長期預(yù)后,后期需要進(jìn)一步補(bǔ)充。其次,我們尚無法找到一種客觀的指標(biāo)來衡量學(xué)員自主學(xué)習(xí)的依從性。如前所述, Heitz等人[19]的研究發(fā)現(xiàn)超過三分之一的學(xué)員無法正確且充分地進(jìn)行課前準(zhǔn)備。再次,本研究中基于SimMan 模擬人的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法僅有3小時(shí)課程且參與人數(shù)也相對(duì)有限,而翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法發(fā)揮有效性所需的最小小時(shí)數(shù)尚未明確,未來仍需要充足課時(shí)量和擴(kuò)大樣本量的進(jìn)一步研究來回答這些問題[24-25]。

綜上所述,翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合SimMan 模擬人教學(xué)法可以提高住院醫(yī)師的ACLS實(shí)踐測試成績和非技術(shù)能力,增加學(xué)生滿意度,在ACLS培訓(xùn)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。