張 潔,石秀娥,付曉康,田亞峰,王勇勇,呂建敏,陳 楠,劉雨夕,薛 宇,劉越洋,賈煜珺,陳龍偉

1.陜西省康復(fù)醫(yī)院科教科 陜西 西安 710065;2.西安交通大學(xué)體育中心,陜西 西安 710049

隨著人口老齡化的不斷加劇,康復(fù)醫(yī)學(xué)在社會(huì)中的作用和意義日益凸顯。為滿(mǎn)足康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)需求,越來(lái)越多的高校開(kāi)設(shè)了康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè),教育規(guī)模呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)。然而,由于辦學(xué)條件、學(xué)科管理和師資水平的差異,康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)的教學(xué)質(zhì)量參差不齊。

臨床實(shí)踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的核心,如何提高臨床康復(fù)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量是康復(fù)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵問(wèn)題。目前,多數(shù)康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐教學(xué)仍采用傳統(tǒng)授課模式,不能很好地將理論知識(shí)靈活地應(yīng)用于臨床實(shí)踐。相關(guān)研究表明[1-2],康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)存在臨床治療實(shí)踐和獨(dú)立思考能力方面的短板。

當(dāng)前,教學(xué)模式的創(chuàng)新已成為康復(fù)醫(yī)學(xué)教育的熱點(diǎn)問(wèn)題,許多新穎的教學(xué)模式或方法被應(yīng)用于臨床康復(fù)教學(xué)中。問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法(problem based learning,PBL)是以問(wèn)題為教學(xué)的出發(fā)點(diǎn),然后組織學(xué)生討論,在討論過(guò)程中進(jìn)一步深化問(wèn)題,從而一步步引出知識(shí)點(diǎn),調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性,督促學(xué)生發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題;案例式立體教學(xué)方法(case-three-dimensional teaching method,CTTM)是將案例教學(xué)與立體教學(xué)有機(jī)結(jié)合并加以拓展的教學(xué)方法[3];循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法(Evidence Based Medicine,EBM)是科研實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教學(xué)的基本方法,出發(fā)點(diǎn)是解決臨床問(wèn)題,強(qiáng)調(diào)臨床研究證據(jù),獲取和分析信息,準(zhǔn)確評(píng)估及使用基于循證的證據(jù),增強(qiáng)臨床治療能力,反映出診斷和治療模式的新變化[4]。針對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐課程的特點(diǎn)和康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)的臨床需求,結(jié)合多年康復(fù)治療學(xué)臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn),本研究從提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力和獨(dú)立思考能力的角度出發(fā),結(jié)合了三種教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn),提出了一種新的教學(xué)模式,即“結(jié)合EBM、PBL和CTTM”(EPC)教學(xué)模式,并在臨床康復(fù)教學(xué)中進(jìn)行了實(shí)踐,取得了較好的教學(xué)效果。

此外,EPC教學(xué)模式還注重培養(yǎng)學(xué)生的文獻(xiàn)檢索和查閱能力,以及臨床思維能力。學(xué)生將通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索和查閱,獲取最新的研究成果和治療指南,從而在臨床實(shí)踐中能夠?qū)⒗碚撝R(shí)與實(shí)踐相結(jié)合,提高臨床思維水平。這種綜合能力的培養(yǎng)有助于學(xué)生在康復(fù)治療實(shí)踐中更加全面地分析和解決臨床問(wèn)題,提高其實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取在陜西省康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的西安醫(yī)學(xué)院、延安大學(xué)西安創(chuàng)新學(xué)院2019級(jí)4年制康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)80名本科生為研究對(duì)象。

1.2 方法

采用隨機(jī)數(shù)字法分為傳統(tǒng)教學(xué)組和EPC教學(xué)組各40人。傳統(tǒng)教學(xué)組采用傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐教學(xué)模式,EPC教學(xué)組學(xué)生采用EPC教學(xué)模式,均進(jìn)行10個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)組中男生15人,女生25人,平均年齡(20.85±0.85)歲;EPC教學(xué)組中男生18人,女生22人,平均年齡(20.25±0.91)歲。兩組學(xué)生一般資料之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究對(duì)象在知曉研究?jī)?nèi)容的前提下均自愿配合本次研究。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)模式

依據(jù)“康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè)本科人才培養(yǎng)方案”,學(xué)生在我院康復(fù)相關(guān)科室進(jìn)行實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)。進(jìn)實(shí)習(xí)科室后,以指導(dǎo)教師傳授式教學(xué)為主,學(xué)生在指導(dǎo)教師的指導(dǎo)和幫助下完成患者的病例分析、康復(fù)評(píng)定、康復(fù)治療計(jì)劃制定和康復(fù)訓(xùn)練。實(shí)習(xí)科室每周為實(shí)習(xí)學(xué)生開(kāi)展臨床教學(xué)查房、學(xué)習(xí)講座、指導(dǎo)教師示教等。

1.2.2 EPC教學(xué)模式

以“康復(fù)治療學(xué)專(zhuān)業(yè)本科人才培養(yǎng)方案”為指導(dǎo),在實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)進(jìn)科后,采用EPC教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué),其具體步驟如下:①確定典型案例。組織臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)?wèi){借多年的教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合教材相關(guān)內(nèi)容,選取所在科室相關(guān)病種的典型案例[5];②尋找關(guān)鍵問(wèn)題。指導(dǎo)教師指導(dǎo)學(xué)生對(duì)選取的典型案例進(jìn)行邏輯分析,尋找需要解決的康復(fù)關(guān)鍵問(wèn)題;③循證證據(jù)分析。學(xué)生3～5人/組,在指導(dǎo)教師指導(dǎo)下,通過(guò)使用CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,查閱相關(guān)文獻(xiàn)等,參考循證醫(yī)學(xué)評(píng)估的適用性、文獻(xiàn)分級(jí)、指南推薦等級(jí)等為依據(jù)進(jìn)行總結(jié);④提出最佳方案。將總結(jié)的循證證據(jù)結(jié)合指導(dǎo)教師臨床經(jīng)驗(yàn),提出最佳治療方案;⑤案例模擬匯報(bào)。將病例收集、查閱的所有資料進(jìn)行整理,以小組的形式進(jìn)行案例模擬匯報(bào),小組成員扮演不同的角色,加深學(xué)生對(duì)典型案例的理解,提高他們解決問(wèn)題的能力。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

教學(xué)效果通過(guò)出科理論考試、實(shí)踐考試和學(xué)生評(píng)價(jià)三種方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。理論考試的試題從各科室的出科考試題庫(kù)中抽取,試卷包括選擇題和論述題,滿(mǎn)分為50分;實(shí)踐考試選取典型案例的題庫(kù),學(xué)生隨機(jī)抽取一個(gè)案例進(jìn)行實(shí)操演示。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的學(xué)生為標(biāo)準(zhǔn)化病人,學(xué)生需要完成病史采集、評(píng)估、康復(fù)方案的制定及治療實(shí)操演示等,滿(mǎn)分為50分;學(xué)生評(píng)價(jià)采用問(wèn)卷調(diào)查的形式開(kāi)展,學(xué)生無(wú)記名填寫(xiě),問(wèn)卷內(nèi)容涉及實(shí)習(xí)效果及滿(mǎn)意度的主觀指標(biāo),共12項(xiàng),每項(xiàng)評(píng)分分為5個(gè)等級(jí)(非常好5分、較好4分、一般3分、較差2分、非常差1分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果以P<0.05表示差異具有顯著意義,P<0.01表示差異具有非常顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科成績(jī)比較

EPC教學(xué)組理論考試成績(jī)、實(shí)踐考試成績(jī)和總成績(jī)均顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組學(xué)生實(shí)驗(yàn)后考試成績(jī)比較分)

2.2 兩組學(xué)生評(píng)價(jià)比較

在提高理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力、提高實(shí)踐操作能力、提高學(xué)習(xí)興趣、提高提出臨床關(guān)鍵問(wèn)題的能力、提高解決臨床問(wèn)題的能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力、提高病例書(shū)寫(xiě)的能力、提高文獻(xiàn)檢索、查閱的能力和培養(yǎng)臨床思維能力等方面,EPC教學(xué)組評(píng)分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05);但在提高醫(yī)患溝通能力、對(duì)指導(dǎo)管理的滿(mǎn)意度、對(duì)指導(dǎo)教師的滿(mǎn)意度等3方面的評(píng)分無(wú)顯著性意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果分析分)

3 討論

相關(guān)研究顯示,PBL教學(xué)、PBL結(jié)合CTTM、PBL結(jié)合EBM在康復(fù)治療學(xué)教學(xué)研究中均有較好的效果[4,6]。通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐教學(xué)模式和方法進(jìn)行分析,結(jié)合師資力量、教學(xué)條件及康復(fù)實(shí)踐教學(xué)特點(diǎn),本研究從提高學(xué)生提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力入手,創(chuàng)新性地提出了EPC教學(xué)模式。該模式通過(guò)引入循證醫(yī)學(xué)的原則和PBL的教學(xué)方法[7],促使學(xué)生在臨床實(shí)踐中能夠主動(dòng)提出問(wèn)題、獨(dú)立思考并基于實(shí)證證據(jù)進(jìn)行決策和解決問(wèn)題,旨在提高學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和獨(dú)立思考能力,以滿(mǎn)足康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)學(xué)生在實(shí)踐教學(xué)中的需求。通過(guò)實(shí)踐教學(xué)的應(yīng)用,我們發(fā)現(xiàn),相較于傳統(tǒng)教學(xué)組,EPC教學(xué)組學(xué)生的理論考試成績(jī)和實(shí)踐成績(jī)均具有顯著優(yōu)勢(shì)(見(jiàn)表1),表明EPC教學(xué)模式教學(xué)效果較優(yōu)。同時(shí),通過(guò)在提高學(xué)生的理論知識(shí)水平和實(shí)踐能力方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。更為重要的是,對(duì)學(xué)生的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示(見(jiàn)表2),該模式顯著提高了學(xué)生的理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力、文獻(xiàn)檢索能力、解決臨床問(wèn)題的能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力,培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和臨床思維能力,為康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)的學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)提供了一種新的模式參考。

3.1 EPC教學(xué)模式可顯著提高學(xué)生理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力

EPC教學(xué)模式利用大量的典型案例學(xué)習(xí)及病人教學(xué)查房,通過(guò)多種教學(xué)手段和方法,對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)和實(shí)踐能力進(jìn)行全面培養(yǎng),鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)過(guò)程,并將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)際問(wèn)題的解決中,從而深化對(duì)知識(shí)的理解和記憶。同時(shí),教師在EPC教學(xué)模式中扮演了重要的角色,他們通過(guò)對(duì)案例匯報(bào)的全方位點(diǎn)評(píng)和知識(shí)總結(jié),幫助學(xué)生加深對(duì)理論知識(shí)的內(nèi)化和吸收,進(jìn)一步提高他們的學(xué)習(xí)成效。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,EPC教學(xué)模式在提高學(xué)生理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的能力以及實(shí)踐操作能力方面的得分均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)。總體來(lái)講,EPC教學(xué)模式綜合運(yùn)用了PBL教學(xué)方法、案例式立體教學(xué)和實(shí)踐操作,使學(xué)生更好地理解和應(yīng)用所學(xué)知識(shí),在解決臨床問(wèn)題時(shí)能夠提供更準(zhǔn)確和有效的康復(fù)方案,更好地提升學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。

同時(shí),EPC教學(xué)模式通過(guò)角色扮演案例匯報(bào)等形式,注重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)操技能和綜合能力。學(xué)生在模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人和治療師等角色扮演中,能夠進(jìn)行實(shí)際操作,并展示綜合能力。這種綜合性的實(shí)踐訓(xùn)練有助于學(xué)生熟練掌握康復(fù)技術(shù)和技能,能顯著提升他們的實(shí)踐操作能力,促使他們?cè)谖磥?lái)真實(shí)的臨床環(huán)境中能夠更好地應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)和需求。

3.2 EPC教學(xué)模式培養(yǎng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和解決臨床問(wèn)題的綜合能力

表2問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示,EPC教學(xué)模式在學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和解決臨床問(wèn)題的綜合能力方面得分優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的主要原因?yàn)?EPC教學(xué)模式為學(xué)生提供了一個(gè)更加有趣和參與度高的學(xué)習(xí)環(huán)境,有助于建立神經(jīng)反饋通路,促使學(xué)生在解決實(shí)際問(wèn)題時(shí)產(chǎn)生積極的心理反饋。這種積極的反饋刺激了大腦神經(jīng)元的活躍度,可進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解[8]。通過(guò)將理論知識(shí)與實(shí)際問(wèn)題相結(jié)合,學(xué)生能夠更加直觀地體驗(yàn)到知識(shí)的應(yīng)用和效果,從而增強(qiáng)他們對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的興趣和動(dòng)力。

其次,EPC教學(xué)模式注重角色扮演案例匯報(bào),強(qiáng)調(diào)學(xué)生實(shí)際操作能力的培養(yǎng)。EPC教學(xué)模式通過(guò)使用多媒體、模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人和治療師等角色扮演,將典型案例以立體化的形式呈現(xiàn)給學(xué)生,可培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力和實(shí)操技能。學(xué)生通過(guò)與典型案例的學(xué)習(xí)和角色扮演病人的教學(xué)查房,能夠找出關(guān)鍵臨床問(wèn)題,對(duì)不同疾病和功能障礙的表現(xiàn)進(jìn)行分析,思考最佳康復(fù)方案。總體來(lái)講,這種教學(xué)模式結(jié)合了PBL、CTTM和EBM的要素,使學(xué)生能夠在解決實(shí)際問(wèn)題的過(guò)程中運(yùn)用理論知識(shí)和循證證據(jù),從而提高了他們解決臨床問(wèn)題的綜合能力。

3.3 EPC教學(xué)模式提升了學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、臨床思維和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力

如表2所示,EPC教學(xué)模式在學(xué)生文獻(xiàn)檢索能力、培養(yǎng)臨床思維能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面的得分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)。問(wèn)卷調(diào)查的結(jié)果,相較于傳統(tǒng)模式,EPC教學(xué)模式具有明顯的優(yōu)勢(shì)。首先,EPC教學(xué)模式結(jié)合了循證醫(yī)學(xué),嵌入了文獻(xiàn)檢索,可提高學(xué)生查閱文獻(xiàn)、閱讀文獻(xiàn)的能力,使學(xué)生能及時(shí)獲取最前沿知識(shí),拓寬臨床康復(fù)思路[9];其次,EPC教學(xué)模式下,通過(guò)與典型案例的學(xué)習(xí)和患者教學(xué)查房,學(xué)生能夠積極主動(dòng)找出關(guān)鍵臨床問(wèn)題,并通過(guò)獨(dú)立查閱相關(guān)文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)的方法,深入分析不同疾病和功能障礙的表現(xiàn),這種自主學(xué)習(xí)的過(guò)程培養(yǎng)了學(xué)生獨(dú)立思考和問(wèn)題解決的能力,使他們具備更好的臨床思維和分析能力[10]。相較于傳統(tǒng)的跟隨學(xué)習(xí)模式,EPC教學(xué)模式鼓勵(lì)學(xué)生轉(zhuǎn)變思維方式,從單一的、模仿式思維向獨(dú)立、發(fā)散的臨床式思維轉(zhuǎn)變[11];再次,EPC教學(xué)模式涉及角色扮演案例匯報(bào),整個(gè)環(huán)節(jié)均需小組人員不同角色的分工合作,可增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)和集體榮譽(yù)感,顯著提升學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[12-13]。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展和康復(fù)治療專(zhuān)業(yè)學(xué)生培養(yǎng)需求的不斷增加,創(chuàng)新的教學(xué)模式成為推動(dòng)臨床康復(fù)教育發(fā)展的重要方向。EPC教學(xué)模式融合了結(jié)合EBM、PBL、CTTM等教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn),較傳統(tǒng)教學(xué)模式提高了學(xué)生的理論和實(shí)踐成績(jī)的同時(shí),在提高理論知識(shí)水平、實(shí)踐能力、學(xué)習(xí)興趣、解決臨床問(wèn)題的綜合能力、文獻(xiàn)檢索能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等方面具有優(yōu)勢(shì),能夠更好地適應(yīng)未來(lái)康復(fù)治療師的職業(yè)需求,為臨床康復(fù)教學(xué)的高質(zhì)量發(fā)展提供模式參考。本研究的不足之處在于樣本量相對(duì)較少,評(píng)價(jià)指標(biāo)主觀性高。在進(jìn)一步的研究中,應(yīng)擴(kuò)大樣本量,重點(diǎn)關(guān)注客觀量化的評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究。